Beri tanda ( 🡕 ) pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker.
GIGI
MULUT VERTEBRA
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Jakarta,………………………………
(………………………………..…..) (…………………………………………)
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator
Rev I/SKP/XI/2019