Nama :............................................

FORMULIR PENANDAAN No RM :............................................

LOKASI OPERASI Tanggal Lahir/Umur:............................................
Jenis Kelamin :L/P
Dokter Operator : ........................................... Tanggal Operasi :............................................
Nama Operasi :............................................

Beri tanda ( ) pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker.

GIGI

MULUT VERTEBRA

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Bandung Barat ,…………………………

(………………………………..…..) (…………………………………………)
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator