Nama :

FORMULIR PENGUKURAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN TTL :

No. RM :
Tanggal/Jam :
Jenis Kelamin :
Observer :

No Komponen Momen identifikasi pada pasien

Saat Sebelum Sebelum Sebelum Saat Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum
Pendaftaran pemasangan pemeriksaan melakukan penulisan pemberian pemberian pengambilan pemberian pembayaran
pasien gelang pasien prosedur resep obat cairan sampel darah/ diet/makan administrasi
identitas diagnostik pasien intravena spesimen pasien
pasien dan terapi
1 Siapa yang
melakukan?
2 Apa yang
ditanyakan?
a. Nama
b. Tgl Lahir
c. No. RM
d. Jns Kelamin
3 Bagaimana
menanyakannya?
a. Verbal
b. Visual
4 Dimana dilakukan
identifikasi?
a. R. Pendaftaran
b. R. Periksa /
konsultasi
c. Apotek
d. Laboratorium
e. UGD
f. Rawat Jalan
g. Rawat Inap
h. Loket
Pembayaran