FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN

ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal :

Nama Petugas :

Ruangan :

N Jenis Kegiatan Masker Sarung Sepatu Apron Kacamata Tutup Kepala

o. Tangan Pelindung Pelindung

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak