Anda di halaman 1dari 2

PETUNTUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR


NO FORM : No......../Rev...../PE RM/2015

S Profesi : nama profesi yang memberi laporan


Situation Pemberi & ttd laporan : yang memberi laporan
Apa yang terjadi pada saat ini ? Penerima & ttd laporan : yang menerima laporan
Apa problemnya, kapan Nama pasien, JK (lingkari yag sesuai )
terjadinya,dan bagaimana Umur:…….Kamar:………….
parahnya Problem :

B MRS/dirawat dengan :
Background
Informasi yang Riwayat penyakit :
berkaitan/mungkin berkaitan
dgn problemnya (ringkasan dan Informasi Klinis :
pentingnya u/menerangkan
problem yg terjadi Lab/pemeriksaan penunjang lain :
u/menentukan tindakan
selanjutnya) Tanda vital saat ini :
Kesadaran ………TD……./…….mmHG
Nadi…….x/mntResp………/menit Temp ….C SpO2…….%
Terapi saat ini

A Problem ini menurut anda disebabkan :


Assement

R Usulan dan mohon petunjuk :


Recommendation
Apa yg dapat dilakukan Pemeriksaaan/tindakaan lebih lanjut/konsul/pindah rawat
u/mengatasi problem ?
Intruksi/ anjuran dari yang ditulis (writing down):dibaca kembali (readback):diulang kembali (repeat
menerima laporan :** back):dikonfirmasi o/pemberi: order (check back)

Anda mungkin juga menyukai