Sop Asesmen Pasien Rawat Inap

PEMERINTAH KOTA KUPANG Nomor SOP RSUD SKL.
445/SOP-AP/001/2018
RSUD S.K. LERIK
JLN TIMOR RAYA N0 134 Tanggal 15 Januari 2018
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Tanggal 15 Januari 2018
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN INFORMASI RAWAT INAP
Disahkan Oleh DIREKTUR RSUD S.K.LERIK
dr. MARSIANA Y. HALEK

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1996 1. S2
tentang pembentukan Kota Madya Daerah 2. S1
Tingkat II Kupang. 3. DIV
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 4. DIII
tentang Perlindungan Konsumen. 5. Telah mengikuti diklat adm
3. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 6. Diklat rekam medik
tentang Kesehatan 7. Kompetensi komputer
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/III/2008
tentang Rekam Medik
Indonesia Nomor 34 tahun 2017tentang
Akreditasi Rumah sakit
KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
1. SOP Informasi Rekam Medik  Format Rekam Medik Rawat Inap
2. SOP Informasi Rawat Jalan (FRM.RI.03)
3. SOP Informasi Farmasi  Komputer/Laptop
4. SOP Informasi laboratorium  Printer
5. SOP Informasi Radiologi  Sambungan internet
6. SOP Informasi Gizi  Telpon/Aipon
 HP
PERINGATAN PENCATATAN & PENDATAAN
1. Petugas loket, perawat, bidan dan  Dilakukan oleh :Dokter, Perawat,

dokter wajib memberikan informasi Bidan,Analis, Radiografis, Diitisen, petugas
kepada pasien/keluarga dan admin.
memberikan kesempatan
pasien/keluarga untuk bertanya jika
ada hal yang tidak/kurang jelas.
2. Koordinator atau ketua Tim wajib
melakukan evaluasi prosen pemberian
informasi kepada pasien.
MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”1

PENGERTIAN Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh
petugas kesehatan (dokter dan perawat dan petugas kesehatan lain
terkait) kepada pasien dan keluarganya yang dapat mncerminkan
profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan
peran dan fungsi tenaga kesehatan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah;
agar Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada
pasien,meminimalkan complain, sebagai alat komunikasi efektif,
sebagai bukti pemberian pelayanan kesehatan yang komprehensif serta
sebagai aspek legal.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD S.K.Lerik nomor RSUD.SKL.445/52/I/2018
tentang Kebijakan Asesmen pasien di RSUD S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR A. Ruang Admisi

1. Ucapakan selamat pagi, selamat siang, selamat malam.
2. Mintalah lembar keterangan pasien masuk rawat inap
3. Mintalah Identitas pasien ( KTP,Kartu berobat )
4. Berikan informasi tentang :
a. Fasilitas pelayanan rumah sakit
b. Dokter yang merawat
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Peraturan dan tata tertib ruang perawatan
e. Bila pasien umum , perkiraan biaya ruang perawatan dll.
f. General concent kepada pasien atau pihak keluarga agar dapat
memahami tentang persetujuan untuk keperawatan.
g. Penitipan barang-barang milik pasien.
h. Persetujuan pelepasan informasi.
i. Pelayanan rohani & info biaya. pasien/keluarga pasien .
5. Gunakan liflet yang berlaku dirumah sakit dan berkas
6. rekam medis dalam pemberian informasi kepada pasien
dankeluarganya.
7. Tanyakan kepada pasien atau keluarga pasien”apakah sudah
mengerti dan apa ada yang perlu ditanyakan lagi”
8. Bila Pasien atau keluarga pasien mengerti, mintalah tanda tangan
diberkas rekam medis dan tanda tangan memberi informasi.
B. Ruang Perawatan
1. Pasien diberi informasi tentang hasil pengkajian dokter dan
keperawatan

PROSEDUR 2. Pasien diberi informasi tentang rencana pengobatan dan tindakan
yang diperlukan dan resiko pengobatan atau tindakan
3. Pasien diberi penjelasan tentang pengobatan dan edukasi di
rumah
4. Seluruh informasi yang diterima pasien dicatat dan
didokumentasikan di berkas RM
DIAGRAM ALIR Adak /Tidak Ada
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Admission

PEMERINTAH KOTA KUPANG Nomor SOP RSUD SKL.445/SOP-AP/001/2018
RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ISI MINIMAL ASESMEN RAWAT INAP

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang pembentukan Kota Madya 2. S1
Daerah Tingkat II Kupang. 3. DIV
3. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 6. Diklat rekam medic
tentang Rekam Medik
Indonesia Nomor 34 tahun 2017 tentang
1. SOP Informasi Rekam Medik  Format Rekam Medik Rawat Inap
2. SOP Informasi Rawat Jalan (FRM.RI.03)
3. SOP Informasi Farmasi  Komputer/Laptop
4. SOP Informasi laboratorium  Printer
5. SOP Informasi Radiologi  Sambungan internet
6. SOP Informasi Gizi  Telpon/Aipon
 HP
1. Petugas loket, perawat, bidan dan dokter  Dilakukan oleh : Dokter, Perawat, Bidan,
Analis, Radiografis, Diitisen, petugas
wajib melengkapi isi dari format rekam
admin.Laporan harian
medis rawat jalan secara lengkap baik  laporan bulanan
pada asesmen awal medis maupun  Laporan Triwulan
 Laporan Semester
asesmen awal keperawatan  Laporan Tahunan
2. Koordinator rawat jalan dan ketua Tim
setiap polik wajib melakukan evaluasi
kelengkapan pengisian format rekam
medis rawat jalan setiap hari.
3. Koordinator asesmen pasien Rawat Jalan
wajib melaporkan hasil evaluasi

pelaksanaan asesmen pasien rawat jalan
secara berkala ke direktur RSUD
SK.Lerik. melalui bidang perawatan dan
tembusan ke tata usaha, bidang catatan
medik dan rujukan serta bidang
pelayanan.
PENGERTIAN Isi minimal asesmen pasien rawat inap adalah data-data yang wajib dan
harus diperoleh dari hasil pengkajian yang dilakukan terhadap pasien
rawat inap.
agar adanya informasi minimal yang dapat dijadikan dasar untuk
mendiagnosa dan memberikan pengobatan serta merencanakan
pelayanan selanjutnya
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD S.K.Lerik Nomor :
RSUD.SKL.445/52/I/2018 tentang Kebijakan Asesmen pasien di RSUD
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Pastikan identitas pasien diperoleh secara lengkap dan benar.

2. Cantumkan tanggal dan waktu pada setiap pelayanan yang
dilakukan kepada pasien.
3. Lakukan anamnesa yang mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi.
4. Lakukan pemeriksaan fisik.
5. Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan kebutuhan.
6. Lakukan penilaian skala nyeri dan manajemennya.
7. Lakukan penilaian resiko jatuh dan manajemennya.
8. Tegakkan diagnosa kerja dan differensial diagnosa
9. Rencanakan penatalaksanaan selanjutnya dan rencana pulang.
10. Berikan pengobatan dan/atau tindakan sesuai dengan diagnosa.
11. Lakukan dan catat hasil observasi dan pengobatan secara
terintegrasi.
12. Berikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarganya
mengenai kondisi penyakit pasien dan perkembangannya setiap hari
13. Minta persetujuan tindakan medis bila diperlukan.
14. Bubuhkan nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan setiap memberikan pelayanan kesehatan.
15. Buat dan berikan ringkasan pulang.
16. Lengkapi dengan odontogram klinik untuk pasien kasus kesehatan
gigi.

DIAGRAM ALIR Tidak Ada
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Rekam Medis
3. Keperawatan
4. Dokter
5. Administrasi Rawat Inap
6. Laboratorium
7. Radiologi
8. Rehabilitasi Medis.

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang pembentukan Kota Madya Daerah 2. S1
Tingkat II Kupang. 3. DIV
3. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 6. Diklat rekam medic
tentang Rekam Medik
1. SOP Loket  FRM.RI.05
2. SOP Rekam Medik  FRM.RI.08

1. Petugas loket, perawat, bidan dan dokter  Laporan harian
wajib melengkapi isi dari format rekam medis  laporan bulanan
 Laporan Triwulan
rawat jalan secara lengkap baik pada  Laporan Semester
asesmen awal medis maupun asesmen awal  Laporan Tahunan
keperawatan
2. Koordinator rawat jalan dan ketua Tim setiap
polik wajib melakukan evaluasi kelengkapan
pengisian format rekam medis rawat jalan
setiap hari.
wajib melaporkan hasil evaluasi pelaksanaan
asesmen pasien rawat jalan secara berkala ke
direktur RSUD SK.Lerik. melalui bidang
perawatan dan tembusan ke tata usaha,
bidang catatan medik dan rujukan serta
bidang pelayanan.

PENGERTIAN Asesmen awal medis rawat inap adalah proses pengidentifikasian
kebutuhan dan jenis pelayanan pasien di rawat inap
1. Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama
dan riwayat perjalanan penyakit sekarang.
2. Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat jalan / IGD
3. Untuk menentukan diagnosis awal pasien
4. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien
sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai
5. Untuk menentukan rencana penatalaksanaan lanjutan
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter jaga
IGD bila pasien masuk rumah sakit melalui IGD, dan oleh dokter
rawat jalan bila pasien berasal dari rawat jalan.
2. Untuk mendapatkan informasi, dokter jaga atau dokter rawatjalan
melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya.
3. Anamnesis meliputi : identitas pasien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga.
4. Selanjutnya dokter mengumpulkan informasi dengan melaksanakan
pemeriksaan umum, psikologis, dan pemeriksaan penunjang.
5. Dokter menetapkan diagnosis kerja dan diagnosis banding, rencana
penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan), diselesaikan (lengkap)
dalam waktu maksimal 6 jam.
6. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada
observasi klinis, konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan,
didokumentasikan pada rekam medis form asesmen medis awal
rawat inap ( RM.RI.05 ), dan dicantumkan tanggal dan waktu
pemeriksaan serta ditandatangani/paraf oleh dokter pemeriksa
dengan menggunakan ball point tinta hitam
7. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang
mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
8. Asesmen awal medis yang sudah dilakukan di rawat jalan atau
instalasi gawat darurat, maka saat pasien tiba di ruang rawat inap
harus dibaca ulang oleh DPJP dan membubuhkan tanda tangan dan
nama terang dokter yang merawat pada bagian akhir form sebelah
kanan
9. Kerangka waktu untuk melaksanakan asesmen awal rawat inap medis
harus diselesaikan dalam waktu 1 x 24 jam dokter sesuai dengan
kompetensinya.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat jalan.
2. Instalasi rawat inap.
3. IGD.
4. ICU.

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASEMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT
INAP

BIDANG PERAWATAN Pembina Tk.I
UNIT RAWAT JALAN NIP 19770712200112 2 003

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1996 1. Memahami Tupoksi kerja
tentang pembentukan Kota Madya Daerah 2. Memahami etika Profesi
Tingkat II Kupang. 3. Memiliki Kualifikasi pendidikan
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 keperawatan, kebidanan,
tentang Perlindungan Konsumen.
3. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik
wajib melengkapi isi dari format rekam  laporan bulanan
medis rawat jalan secara lengkap baik pada  Laporan Semester
asesmen awal medis maupun asesmen awal  Laporan Tahunan
keperawatan
kelengkapan pengisian format rekam medis
rawat jalan setiap hari.
wajib melaporkan hasil evaluasi pelaksanaan
asesmen pasien rawat jalan secara berkala ke
direktur RSUD SK.Lerik. melalui bidang
perawatan dan tembusan ke tata usaha,
bidang catatan medik dan rujukan serta
bidang pelayanan.

PENGERTIAN Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang
pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien di rawat inap
yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat
sesuai kondisi pasien.
Dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada pasien di rawat inap
agar didapatkan data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan
sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.

2. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara
lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan staf
klinis dibagian rawat jalan dan dokter UGD yang dilakukan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
3. Perawat mendatangi pasien diruang perawatannya, pasiendapat
didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak
mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam
keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah.
4. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi dengan
benar.
5. Perawat melaksanakan asesmen yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikologis
6. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan
waktu pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .
7. Perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, status psikologis ,status
gizi, nyeri, status fungsional dan risiko jatuh.
8. Perawat memberikan tindakan sesuai instruksi dokter dan harus
menjelaskan indikasi dilakukannya tindakan serta kemungkinan
timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus, NGT,
penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).
9. Semua hasil asesmen dicatat dalam rekam medis form
kajiankeperawatan dan tanda tangan perawat yang melakukan
asesmentermasuk apabila ada observasi klinis dan hasil pengobatan
dengan menggunakan pulpen tinta biru.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat inap
2. ICU

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN AWAL MEDIS IGD

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang pembentukan Kota Madya 2. Memahami etika Profesi
Daerah Tingkat II Kupang. 3. Memiliki Kualifikasi pendidikan
tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik

medis rawat jalan secara lengkap baik  Laporan Semester
pada asesmen awal medis maupun  Laporan Tahunan
asesmen awal keperawatan

pelayanan.

PENGERTIAN Asesmen awal medis gawat darurat adalah pengidentifikasian
kebutuhan dan jenis pelayanan pasien gawat darurat.
1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu dating berobat ke
IGD rumah sakit.
2. Untuk mendapatkan informasi yang tergantung kebutuhan pasien
dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
3. Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan informasi
yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
4. Menetapkan diagnosis awal.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Lakukan pelayanan pasien sesuai waktu kedatangan dan diurutkan

sesuai dengan kondisi kegawatdaruratan pasien dengan
menggunakan metode TAG LABEL
2. Pasien datang diterima di ruang triage IGD.
3. Diruang Triage dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat
dancepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh
DokterJaga / Perawat.
4. Bila jumlah pasien / korban > 20 maka triage dilakukan di
dihalamanbelakang IGD (parker ambulance).
5. Pasien dibedakan menurut kegawatannya dengan kode :
a. Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera
mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila
ditolong segera.
b. Tunda-Delayed (kuning). Pasien memerlukan tindakan definitif
tetapi tidak ada ancaman jiwa segera.
c. Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat
berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan.
d. Expectant (hitam).Pasien mengalami cedera mematikan danakan
meninggal meski mendapat pertolongan.
6. Pasien / korban mendapat prioritas pelayanan dengan urutan warna
:Merah, Kuning, Hijau, Hitam.
7. Pasien kategori triage Merah dapat langsung diberikan pengobatan
diruang tindakan IGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis
lebihlanjut pasien dapat dipindahkan ke Kamar Operasi atau dirujuk
ke Rumah Sakit lain.
8. Pasien kategori triage Kuning yang memerlukan tindakan medis
lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi danmenunggu
giliran setelah pasien kategori triage Merah selesai ditangani.
9. Pasien kategori triage Hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan,
ataubila memungkinkan dapat dipulangkan.
10. Pasien kategori triage Hitam jika sudah dinyatakan meninggal
makadipindahkan ke Kamar Jenazah.
11.Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal medis IGD 30
menit. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun
konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu
2 jam, sedangkan bila diperlukan observasi , asesmen medis
dilaksanakan dan diselesaikan (lengkap) dalam waktu maksimal 6
jam.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. ICU

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
PASIEN IGD
BIDANG PERAWATAN dr. MARSIANA Y. HALEK

Pembina Tk.I
UNIT RAWAT JALAN
NIP 19770712200112 2 003

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik


pelayanan.

PENGERTIAN Asesmen awal keperawatan IGD adalah pengidentifikasian kebutuhan
dan jenis pelayanan pasien IGD
1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu dating berobat ke IGD
rumah sakit
2. Untuk mendapatkan informasi yang tergantung kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang harus diberikan
3. Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan informasi yang
harus dikumpulkan dan didokumentasikan
4. Menetapkan diagnosis awal keperawatan
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Lakukan pelayanan pasien IGD sesuai waktu kedatangan

dan diurutkan sesuai dengan kondisi kegawatdaruratan pasien dengan
menggunakan metode TAG LABEL
2. Perawat IGD melaksanakan asesmen awal keperawatan meliputi :
identitas pasien, anamnesis, survey primer , status nyeri, resiko jatuh,
status fungsional, survey sekunder,riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik, tanggal dan waktu pemeriksaan.
3. Perawat memberikan tindakan sesuai instruksi dokter dan harus
menjelaskan indikasi dilakukannya tindakan serta kemungkinan
timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus, NGT,
penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).
4. Semua hasil asesmen, observasi klinis, hasil pengobatan / tindakan
dan instruksi dokter (konsultasi dokter spesialis) dicatat dalam rekam
medis form IGD ( RM.IGD.02) dan dibubuhi nama serta tanda
tangan perawat yang melakukan asesmen dengan menggunakan ball
point tinta biru.
5. Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal keperawatan IGD
dalam waktu 30 menit. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang
ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam
waktu 2 jam, sedangkan bila diperlukan observasi, asesmen
keperawatan dilaksanakan dan diselesaikan (lengkap) dalam waktu
maksimal 6 jam.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP KERANGKA WAKTU ASESMEN
AWAL

Pembina Tk.I
UNIT RAWAT JALAN
NIP 19770712200112 2 003

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik


pelayanan.

PENGERTIAN Kerangaka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan asesmen awal
di rawat jalan dan rawat Inap yang dilakukan oleh dokter atau perawat
dan bidan.
3. Melakuakan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat
Jalan dan rawat inap
4. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Asesmen medis dan keperawatan awal dilakukan dalam waktu 24

jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
2. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat
inap atau rawat jalan di rumah sakit, tidak berlangsung lebih dari 30
hari.
3. Bila asesmen medis saat penerimaan sebagai pasien rawat Inap awal
sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat keshatan dan pemeriksaan
fisik tersebu harus diperbaharui dan dicatat dalm lembar pengkajian
awal baru
4. Pada asesmen medis awal saat penerimaan pasien rawat jalan sudah
lebih dari 30 hari, maka dokter harus mereviuw pengkajian awal
terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal yang
lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut
keluhan dan pemeriksaan fisik dan dibuat dalam lembar terintegrasi
5. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, asesmen medis
awal kurang dari 30 hari, maka perubahan sgnifikan, maka
perubahan harus dicatat dalam rekam medis
6. Asesmen Medis dan keperawatan awal di dokumentasikan dalam
rekam medis dalam waktu 24 jam pertama untuk rawat inap dan 2
jam untuk rawat jalan.

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP KERANGKA WAKTU ASESMEN
ULANG

Pembina Tk.I
UNIT RAWAT JALAN
NIP 19770712200112 2 003

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik


pelayanan.

PENGERTIAN Kerangka waktu yang benar untuk melakukan pengkajian ulang secara
periodik berdasarkan kondisi pasien dan pengobatan yang diperoleh
pasien.
Menentukan waktu pengkajian ulang terhadap pasien sehingga dapat
mengevaluasi respon pengobatan yang diberikan, merencanakan
pengobatan selanjutnya dan untuk menentukan waktu pemulangan
pasien.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR A. Rawat Inap

1. Dokter melakukan asesmen pasien ulang setiap hari, pada waktu
visite termasuk akhir minggu, (pasien non akut) dan sewaktu-
waktu bila terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis
saat pasien akan menjelang ajal (pasien akut).
2. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh perawat dan diulang
kembali setiap shift pergantian jaga perawat (pasien non akut) dan
sewaktu-waktu bila terjadi perubahan kondisi pasien, maupun
kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal (pasien akut).
B. Rawat Jalan
1. Dokter melakukan asesmen ulang setiap bulan pada pasien
dengan penyakit kronis.
2. Untuk pasien pulang perawatan asesmen ulang dilakukan 3 s/d 7
hari setelah keluar dari rumah sakit.
3. Perawat melalukan asesmen ulang setiap pasien control ke
poliklinik .

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP PEMBUATAN FORMULA WHO F75
DAN F100

Pembina Tk.I
UNIT RAWAT JALAN
NIP 19770712200112 2 003

3. Undang- Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Kesehatan
Indonesia Nomor
269/MENKES/III/2008 tentang Rekam
Medik
2. SOP Rekam Medik


pelayanan.
PENGERTIAN Pembuatan formula WHO (F75 dan F100) adalah cara membuat
Formula makanan Cair yang terbuat dari susu, gula, minyak dan mineral
mix, yang diberikan untuk kasus gizi buruk.
TUJUAN Sebagai acuan untuk membuat formula WHO (F75 dan F100).
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Alat
a. Timbangan Elektrik
b. Sendok
c. Piring
d. Klip Plastik
2. Bahan
a. Susu
b. Gula Pasir
c. Mineral Mix
d. Minyak Sayur
e. Air
Langkah-langkah :
1. Petugas menyiapkan bahan untuk membuat formula WHO (F75 dan
F100) seperti gula, minyak, mineral mix dan susu.
2. Petugas mencampurkan gula dan minyak, kemudian aduk bahan
sampai rata dengan menggunakan mixer.
3. Petugas menambahkan larutan mineral mix.
4. Petugas menambahkan susu, kemudian aduk sampai tercampur
homogen.
5. Kemudian Susa dimasukkan kedalam plastik klip lalu ditimbang
dengan timbangan elektrik dan disesuaikan dengan kebutuhan anak.
6. Selanjutnya diserahkan kepada petugas diruangan untukselanjutnya
diberikan kepada anak sesuai dengan jadwal yang sudah dibuat.
UNIT TERKAIT 1. Unit Gizi
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN GIZI ANAK USIA ≤ 5
TAHUN

Pembina Tk.I
UNIT RAWAT JALAN
NIP 19770712200112 2 003

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Asesmen Gizi Pasien Anak adalah mengumpulkan dan mengkajian data
terkait gizi anak pada anak usia ≤ 5 tahun sehingga dapat
mengidentifikasi masalah gizi secara tepat dan benar.
TUJUAN Supaya dietisien dapat membuat perencanaan intervensi yang sesuai
dengan kebutuhan anak usia≤5 tahun
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Menggunakan grafik WHO 2005 dengan menggunakan indeks

:BB/U,TB/U,BB/U dan LILA/U.
2. Kriteria penilaian indeks berdasarkan Kemenkes 2010.
INDEKS BB/U TB/U BB/TB LILA/U

>3 SD Obesitas Sangat Sangat Obesitas
Tinggi Gemuk
2SD-3SD Gizi lebih Tinggi Gemuk Gizi Lebih
-2SD-(2SD) Gizi baik Normal Normal Gizi baik
-3SD-(-2SD) Gizi Pendek Kurus Gizi
Kurang Kurang
<-3SD Gizi Buruk Sangat Sangat Gizi Buruk
pendek kurus
UNIT TERKAIT 1. Unit rawat inap
2. Unit Rawat jalan

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN GIZI AWAL PADA PASIEN
DEWASA BERISIKO MALNUTRISI


tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Asesmen gizi adalah kegiatan mengumpulkan dan mengkaji data
terkait gizi yang relevan untuk mengidentikasi masalah gizi pada
pasien dan penyebabnya.
Data yang dikumpulkan meliputi :
 Data antropometri untuk menentukan status gizi: BB, TB, bila
pasien tidak dapat ditimbang diukur LiLAdan Tinggi
Lutut.Kemudian penentuan status gizi berdasarkan IMT atau
LILA;
 Data riwayat gizi : pola makan, asupan zat gizi sehari, kecukupan
gizi dibanding kebutuhan;
 Data laboratorium yang terkait gizi : albumin, Hb, gula darah,
ureum, kreatinin, dll;
 Data klinis / fsik yang berhubungan dengan defisiensi gizi :
kondisikulit, mata, rambut, kehilangan masa otot, kehilangan
lemak, dll;
 Riwayat personal: diagnosis medis, tingkat sosial-
ekonomi,aktivitas fIsik, kebiasaan minum obat/ jamu, suplemen
gizi, dll.
TUJUAN Mengetahui masalah gizi pasien dan penyebabnya, berdasarkan hal
tersebut selanjutnya Dietisien / Ahli Gizi membuat perencanaan
intervensi / pemberian suplemen makanan yang sesuai dengan
kebutuhan gizi pasien dan preskripsi Dokter.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Dietisien/ Ahli Gizi mendapat informasi mengenai adanya pasien

baru dengan risiko malnutrisi;
2. Dietisien/ Ahli Gizi mengunjungi semua pasien baru
danmelakukan anamnesa terkait gizi pada pasien berisiko
malnutrisi,data yang dikumpulkan meliputi : antropometri,
biokimia, klinis,riwayat gizi, serta riwayat personal dan mengkaji
data-data tersebut untuk menentukan diagnosa gizi/ masalah gizi.
3. Selanjutnya Dietisien/ Ahli Gizi membuat rencana intervensi
gizi/pemberian suplemen makanan sesuai dengan kondisi pasien
dan preskripsi diet Dokter.
4. Hasil asesmen gizi ditulis dalam form PemantauanAsuhan
Gizidengan format ADIME;
5. Berdasarkan hasil berat ringannya risiko
malnutrisipasien,Dietisien / Ahli Gizi akan melakukan asesmen
ulang untukmengevaluasi efektifitas intervensi gizi.
6. Asesmen ulang dilakukan pada :
-Pasien dengan risiko malnutrisi berat : asesmen gizi lanjutan
dilakukan setiap hari;
-Pasien dengan risiko malnutrisi sedang : asesmen gizi
lanjutandilakukan setiap 3 hari, apabila asupan
cukup, asesmen dilakukan selang 7 hari;

PROSEDUR -Pasien dengan risiko malnutrisi ringan : asesmen gizi lanjutan
dilakukan setiap 7 hari.
UNIT TERKAIT Unit Gizi

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN GIZI PASIEN ANAK > 5
TAHUN

Pembina Tk.I
UNIT RAWAT JALAN
NIP 19770712200112 2 003

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Asesmen Gizi Pasien Anak >5Tahunadalah pengkajian status gizi
sehingga dapat ditentukan status gizi anak >5tahun secara tepat.
TUJUAN Untuk mengetahui status gizi anak usia > 5 tahun.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Status gizi anak > 5 tahun dengan menggunakan dengan grafik IMT.
2.Interpretasi:
*JikaberadadiantaragarisStandarDeviasi (SD) 1 dengan
-2 makaanaktersebutberstatusgizi Normal.
*Jikaberadadiantaragaris SD -2 dengan SD -3,
AnaktersebutberstatusKurus.
*Jika di bawahgaris SD -3 berarti status SangatKurus.
*Jikaberadadiantaragaris SD 1 dengan 2
BerartianaktersebutberstatusGemuk;
*Jika di atas 2 berarti status Obesitas.
Denganmetodetersebutmakakitadapatmengetahui status anak-anakkita,
jikaterdapatmasalahpadaanakkitamakakitadapatsegeramencarisolusiatas
masalahtersebut.
3.Untuk menentukan BBI adalah dengan menentukan
Persentil 50 pada BB menurut TB saat ini.

PROSEDUR 4.Status Gizi dengan grafik CDC ditentukan dengan rumus:
Status Gizi=(BBA/BBI X 100 %)
BBA = Berat Badan Aktual
BBI = Berat Badan ideal
5.Kriteria Penilaian
Kriteria Nilai
Obesitas >120 %
Overweigt 110-120 %
Gizi Baik 90-110 %
Gizi Kurang 70-90 %
Gizi Buruk <70 %
UNIT TERKAIT 1. Unit rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN
INDEKS MASA TUBUH ( IMT)


2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 keperawatan, kebidanan
tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Indeks Masa Tubuh (IMT) adalahindeksuntukmenentukan status gizi.
Indekstersebutdiperolehdenganmembandingkanberatbadan (BB) dalam
kilogram terhadaptinggibadan (TB) dalam meter kuadrat.
Jikatidakadakalkulator, dapatmenggunakanTabel IMT yang tersedia.
TUJUAN Penentuan status gizi dewasa yang bisa diukur BB dan TB umur ≥18 tahun.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR I.Pasien di timbang Berat Badan dan diukur Tinggi badan.

A.Cara menimbangberatbadan:
1. Tanggalkan alas kaki
2. Janganmenggunakanpakaian yang tebalatau
berlebihansehinggaakanmempengaruhiberatbadan.
3. Timbanglahberatbadandenganmelihat angka yang
terdapatpadatimbangan.
4. Penimbang di depantimbangandanusahakanlurus
dengantimbangan.
5. Baca jarumtimbang catatangka padatimbangan
B.AlatUkur Tinggi Badan

Alatukurtinggi yang digunakandenganketelitian 0,1
cm, Usahakan yang elastis (Contoh: microtoise)
Cara Mengukur Tinggi Badan:
1. Pilihlahlantai yang rata, pilihdinding yang rata dan
tegakluruspadalantai.
2. Letakkanmicrotoisedenganbagian yang akan
menempelpadakepalarapat di lantai.
3. Tarik pita keatas di dindingsampaijendelabaca
menunjukkanangkanol;
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap
2. Unit rawat Jalan

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN
LINGKAR LENGAN ATAS (LILA)


tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Merupakan pengukuran status gizi yang digunakan apabila pasien tidak dapat
ditimbang.
LILA Merupakangambarantentangkeadaanjaringanototdanlapisan lemak
bawahkulit. Pengukuran LILA
dilakukanpadapertengahanantarapangkallenganatasdanujungsikudalamukuran
cm (centi meter).
TUJUAN Untuk menentukan status gizi apabila tidak dapat ditimbang.

S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR Langkah-langkahpengukuran LILA secaraurutyaitu :

1.Tetapkanposisi bahu (acromion) dansiku (olecranon)
2.Letakkan pita pengukurantara bahu dansiku
3.Tetukantitiktengahlengan
4.Lingkarkan pita LILA tepatpadatitiktengahlengan
5.Pita janganterlaluketat, jangan pula terlalulonggar
6.Pembacaanskalaygterterapada pita dalam cm (centimeter)
Gambar di atas adalahcaramenentukantitiktengahuntuk

mengukur LILA (perhatikantanganharusditekuk 90 derajat)

PROSEDUR HasilpengukuranLILA
Kemudiandiubahdalambentukpersentase
Denganstandar:
 Laki-laki : 29,3 cm,Perempuan :28,5
7. Interpretasi status giziberdasarkan %LILA:

Obesitas: >120% Normal : 90-110%
Overweight : 110-120% Underweigt :< 90%
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN NYERI

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri
terhadap semua pasien yang datang ke IGD, IRJ maupun IRNA
Mengetahui tingkat nyeri yang dialami pasien yang dirawat di Rumah
Sakit.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale :

a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat
b. menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
c. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara
0 – 10: Bapak/Ibu/Sdr/i…..mohon sampaikan pada skalaberapa
nyeri yang bapak/ibu/sdr/I rasakan? ( sambil menyebutkan skala
nyeri berikut ini )
1) 0 = tidak nyeri
2) 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas
sehari-hari)
3) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari)
4) 7 – 10= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari
2. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensita nyerinya
dengan angka,gunakan asesmen Wong BakerFACES Pain Scale
(gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis).
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada Pasien :
Bapak/ibu/saudara/i……..apakah yang memperberat/memperingan
rasa nyeri yang Bapak/ibu/sdr/i rasakan?
4. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a. Lokasi nyeri : dimana nyeri yang Bapak/ibu/sdr/I
rasakan?
b. Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran :
Bagimana rasa nyerinya? Diiris? Ditusuk? Ditekan?
Apakah nyeri tersebut dijalarkan?
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu :
Kapan nyeri itu timbul?berapa lama setiap kali nyeri itu
timbul?
Apakah ada hal – hal yang memicu nyeri?
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya:
Apakah yang Bapak/ibu/sdr/I lakukanuntuk mengurangi nyeri
sebelumnya? Seberapa besarhal itu menolong Bapak/ibu/sdr/i?
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari:
apakah nyeri yang Bapak/ibu/sdr/I rasakan mengganggu
kegiatan sehari – hari ?

PROSEDUR f. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien :
apakah ada obat yang diminum untuk mengurangi nyeri
sebelumnya?
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalamkondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam
setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang
sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung),
lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian
nitrat atau obat-obat intravena.
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30
menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri.
7. Tuliskan hasil asesmen nyeri pada status pasien
3. Unit Gawat Darurat

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP MANAJEMEN NYERI

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman baik ringan maupun berat,yang
hanya dapat dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh
orang lain,mencakup pola pikir, aktifitas seseorang secara langsung dan
perubahan hidup seseorang. Nyeri merupakan tanda dan gejala penting
yang dapat menunjukan sebabterjadinya gangguan fisiologikal.
1. Menurunkan nyeri otot
2. Menolong individu untuk melupakan nyeri
3. Meningkatkan periode istirahat dan tidur
4. Meningkatan keefektifan terapi nyeri lain
5. Menurunkan perasan tak berdaya dan depresi yang timbul
akibat nyeri.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR A. TINDAKAN NON FARMAKOLOGIS

Intervensi –intervensi prilaku kognitif
1. Mengukur skala nyeri
a. 0 = tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari)
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari)
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari
2. Tekni relaksasi berikut
a. Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam
paru.
b. Secara perlahan –lahan ,keluarkan udara dan rasakan
tubuh menjadi kendor dan rasakan betapa nyaman hal
tersebut.
c. Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa
waktu
d. Klien pengambil nafas dalam kembali dan keluarkan
secara perlahan-lahan,pada saat ini biarkan telapak
kaki relaks.Perawat minta kepada klien untuk
mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan
dan hangat.
e. Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada
lengan,perut,punggung dan kelompok otot-otot lain.
f. Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernapas
secara perlahan.Bila nyeri menjadi hebat dapat bernafas
secara dangkal dan cepat.
3. Teknik distraksi,antara lain
a. Nafas lambat ,berirama
b. Massage and Slow,Rhytmic Breathing
c. Rhytmic Singing and Tapping
d. Active Listening
e. Guide Imagery
PROSEDUR Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang
tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien
mengalami kegelisahan,tindakan harus dihentikan. Tindakan ini
dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang gelisah.
4. Stimulasi fisik
a. Stimulasi kulit
1) Kompres hangat
2) Kompres dingin
Yang digunakan adalah kantong berisi es batu(coldpock),
bias juga berupa bentuk yang dicelupkan ke dalam air
dingin.
b. Massase
c. Akupuntur
d. Flasebo
B.TINDAKAN FARMAKOLOGIS
1. Analgesik Narkotik
Opiat merupakan obat yang paling umum digunakan untuk
mengatasi nyeri pada klien,untuk nyeri sedang hingga nyeri
yang sangat berat.
2. Analgesik Lokal
Analgesik bekerja dengan memblokade konduksi saraf saat
diberikan langsung ke serabut saraf.
3. Analgesik yang dikontrol klien
Sistem analgesik yang dikontrol klien sendiri terdiri dari
Infus yang diisi narkotik, menurut resep,dipasang dengan
pengatur pada lubang injeksi intravena

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN NYERI PADA PASIEN
DEWASA

BIDANG PERAWATAN
Pembina Tk.I

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri
terhadap semua pasien yang datang ke IGD, IRJ maupun IRNA.
Mengetahui tingkat nyeri yang dialami pasien yang dirawat di
Rumah Sakit.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR PersiapanAlat :
Lembar pengkajian nyeri (Wong Bakers face scale atau numeric
scale).
Penata laksanaan:
1. Identifikasi pasien (sesuai SPO)
2. Jelaskan pada keluarga prosedur tindakan yang akan dilakukan
3. Tanyakan pada pasien atau keluarga apakah ada keluhan nyeri,lokasi
nyeri,kualitas dan pola penjalaran riwayat nyeri sebelumnya ,onset –
durasi-dan factor pemicu,
4. Isilah formulir lembar pengkajian nyeri sebagai berikut:
a. catat ekspresi wajah pasien :apakah ekspresi wajah pasien
datar,meringis ataukah cemberut.
b. Catat posisi kaki pasien apakah normal posisi,tidak nyaman
,gelisah ataukah menendang.
c. Catat aktifitas pasien apakah pasien berbaring tenang,menggeser
maju mundur,tegang,ataukah melengkung,kakud. Catat apakah
pasien tenang, mengerang,menangis terus,ataukah berteriak.
e. Lakukan scoring berdasarkan catatan yang telah dibuat.
f. Dokumentasikan hasil penilaian pada lembar pengkajian nyeri.
g. lakukan penatalaksanaan nyeri berdasarkan score .
Catatan:
1. lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pasien’
2. Lakukan asesmen nyeri 1 jam setelah penata laksanaan nyeri
3. Lakukan asesmen nyeri sebelum transfer pasien dan saat akan
pulang
4. Lakukan asesmen nyeri pada pasien nyeri kardiak setiap 5 menit
setiap pemberian nitrat.
5. Lakukan asesmen nyeri tiap 30 menit pada pasien nyeri akut atau
kronik setelah penatalaksanaan nyeri

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN NYERI PADA PASIEN ANAK

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke IGD, IRJ maupun IRNA.
Sakit.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR Persiapan alat :

Lembar pengkajian nyeri (FLACCS-Face Activity Cry Consolability
Scale)
Penatalaksanaan:
2. Jelaskan pada pasien prosedur tindakan yang akan dilakukan
3. Tanyakan pada pasien atau keluarga apakah ada keluhannyeri,lokasi
nyeri,kualitas dan pola penjalaran riwayat nyerisebelumnya ,onset –
durasi-dan factor pemicu,
b. Catat posisi kaki pasien apakah normal posisi,tidak
nyaman,gelisah ataukah menendang.
c. catat aktifitas pasien apakah pasien berbaring tenang,menggeser
maju mundur,tegang,ataukah melengkung,kaku.
d. lakukan scoring berdasarkan catatan yang telah dibuat.
e. dokumentasikan hasil penilaian pada lembar pengkajian nyeri.
f. lakukan penatalaksanaan nyeri berdasarkan score .
Catatan:
1. lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pasien’
2. Lakukan asesmen nyeri 1 jam setelah penatalaksanaan
nyeriLakukan asesmen nyeri sebelum transfer pasien dan
saatakan pulang
3. Lakukan asesmen nyeri pada pasien nyeri kardiak setiap 5menit
4. Lakukan asesmen nyeri tiap 30 menit pada pasien nyeri akutatau
kronik setelah penatalaksanaan nyeri.

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN NYERI PADA PASIEN BAYI

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

Mengetahui tingkat nyeri yang dialami pasien yang dirawat diRumah
Sakit.
S.K.Lerik
REFERENSI

Lembar pengkajian nyeri (NIPPS-Neonatal Infant Pain Scale)
Penata laksanaan:
2. Jelaskan pada pasien atau keluarga prosedur tindakan yang akan
dilakukan
3. Tanyakan pada pasien atau keluarga apakah ada keluhan
nyeri,lokasi nyeri,kualitas dan pola penjalaran riwayat nyeri
sebelumnya ,onset –durasi-dan factor pemicu,
santai atau meringis
b. catat apakah pasien tenang,merengek ataukah menangis kuat.
c. catat pola nafas pasien apakah pasien santai ataukah ada
perubahan pola nafas.
d. catat kondisi lengan pasien apakah santai atau fleksi/ektensi.
e. Catat kondisi kaki pasien apakah santai atau fleksi/ektensi.
f. Catat keadaan umum pasien apakah pasien tertidur ataukah
rewel
g. lakukan scoring sesuai catatan yang telah dibuat.
h. Dokumentasikan hasil scoring pada lembar pengkajian nyeri.
Catatan:
1. lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kalimelakukan
pemeriksaan fisik pasien’
2. Lakukan asesmen nyeri 1 jam setelah penata laksanaan nyeri
3 Lakukan asesmen nyeri sebelum transfer pasien dan saat
akan pulang
4. Lakukan asesmen nyeri pada pasien nyeri kardiak setiap 5
menit setiap pemberian nitrat.
5. Lakukan asesmen nyeri tiap 30 menit pada pasien nyeri akut
atau kronik setelah penatalaksanaan nyeri.

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN NYERI PADA PASIEN TIDAK
SADAR


tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

Sakit.
S.K.Lerik
REFERENSI

Lembar pengkajian nyeri (FLACCS-Face Activity Cry
Consolability Scale)
Penata laksanaan:
2. Jelaskan pada keluarga prosedur tindakan yang akandilakukan
3. Tanyakan pada pasien atau keluarga apakah ada keluhan
nyeri,lokasi nyeri,kualitas dan pola penjalaran riwayat nyeri
sebelumnya ,onset –durasi-dan factor pemicu,
b. Catat posisi kaki pasien apakah normal posisi,tidaknyaman
,gelisah ataukah menendang.
c. Catat aktifitas pasien apakah pasien berbaringtenang,menggeser
maju mundur,tegang,ataukahmelengkung,kaku.
d. Catat apakah pasien tenang, mengerang,menangisterus,ataukah
berteriak.
e. lakukan scoring berdasarkan catatan yang telah dibuat.
f. dokumentasikan hasil penilaian pada lembar pengkajian nyeri.
g. lakukan penatalaksanaan nyeri berdasarkan score .
Catatan:
1. lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pasien’
2. Lakukan asesmen nyeri 1 jam setelah penata laksanaan
nyeri
3. Lakukan asesmen nyeri sebelum transfer pasien dan saat
akan pulang
4. Lakukan asesmen nyeri pada pasien nyeri kardiak setiap 5 menit
5. Lakukan asesmen nyeri tiap 30 menit pada pasien nyeriakut atau
kronik setelah penatalaksanaan nyeri

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP PENATALAKSANAAN NYERI

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Suatu pedoman dalam penanganan masalah nyeri pada penderita
rawat inap maupun pasca bedah.
1. Meningkatkan kualitas hidup penderita
2. Memfasilitasi pemulihan segera dan kembalinya kondisi
pasien seperti sedia kala
3. Mengurangi morbiditas
4. Mempercepat proses pasien keluar rumah sakit
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Lakukan pengkajian dan evaluasi nyeri

a. Nyeri Ringan (1-3)
Perawat melakukan edukasi dan tindakan-tindakan non
farmakologisyang dapat mengurangi rasa nyeri, seperti :
- Menenangkan pikiran ( menghilangkan kecemasan )
- Mengatur pola napas
- Merubah/ menanyakan posisi sampai nyeri berkurang
dan sebagainya. Juga diberikan analgetik non-opioid bila
diperlukan, TANPA memberikan adjuvan.
- Apabila dengan tindakan edukasi , nyeri tidak teratasi
maka perawat melaporkan dan merekomendasikan ke
DPJP/dokter jaga
b. Nyeri Sedang (4 - 6)
- Perawat melaporkan dan merekomendasikan kepada
DPJP/ dokter jaga.
c. DPJP/ dokter jaga akan memberikan instruksi pemberian
obat
d. Nyeri Berat (7 - 10)
- Perawat melaporkan dan merekomendasikan kepada
Tim Nyeri Rumkital Dr. ………………
(TLP…………………….)
- Perawat juga menghubungi DPJP sebagai laporan
2. Beritahu pasien maupun keluarga tentang advis dokter dan
dilaksanakan apabila disetujui.
3. Lakukan evaluasi nyeri sesuai dengan kebijakan rumah sakit
yaitu 1 jam untuk obat oral 15 menit untuk obat injeksi dan
selanjutnya bila nyeri berkurang atau hilang setiap 3 jam atau
sesuai kondisi pasien.
4. Lapor bila intervensi tidak berhasil, bila rasa nyeri belum
berkurang :
a. nyeri ringan dilaporkan kepada DPJP/dr jaga setelah 3
jam
b. nyeri sedang dilaporkan kepada DPJP/dr jaga setelah 15
menit sampai dengan 1 jam
c. nyeri berat dilaporkan kepada Tim nyeri setelah 15 menit
5. Observasi efek samping obat dan segera lapor dokter bila hal
Itu terjadi

PROSEDUR 6. Dokumentasikan semuanya dalam catatan keperawatan /
progress note dan formulir evaluasi nyeri
7. Lakukan pengukuran tanda vital setiap kali melakukan
evaluasi nyeri
8. Pada saat menerima instruksi dokter untuk pemberian obat
anti nyeri, harus diingat bahwa pemberian anti nyeri pada
pasien kritis dapat memperburuk kondisi, seperti :
- Gangguan lambung dan saluran cerna (gastritis dan
Duo denitis)
- Gangguan fungsi hati dan ginjal
UNIT TERKAIT 1. DPJP/ dr jaga
2. Tim nyeri
3. Perawat
4. Bidan

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI
KHUSUS

BIDANG PERAWATAN
Pembina Tk.I

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik


pelayanan.

PENGERTIAN Adalah kelompok yang mendapatkan asesmen khusus d masing masing
bagian/unit
Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus
serta dapat mengidentifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Setiap pasien anak anak usia 1 bulan smpai dengan 19 tahun yang
memerlukan kebutuhan khusus pada rawat jalan dilakukan asesmen
awal oleh dokter spesialis jiwa dan dokter umum
2. Pasien lanjut usia > 60 tahunyang lemah yang memerlukan perhatian
khusus baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen dilakukan
menggunakan asesmen pasien dewasa dengan memperhatikan
kebutuhan pasien
3. Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan perhatian khusus,
asesmen dilakun oleh unit terkait/multidisiplin
4. Pasen pasien yang mengalami kesakitan dengan nyeri berat skala >6
dilakukan asesmen oleh dokter anestesi baik di rawat jalan maupun
di rawat inap.
5. Pasieng dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa yang
memerlukan perhatian khusus asesmen dilakukan oleh dokter
spesialis psikiater dan perawat dengan kompetensi jiwa
6. Pasien yang terlantar ataau disakiti (KDRT.Child Abuse) yang
memerlukan perhatian khusus asesmen dilakukan oleh tim psikiatri
7. Pasien dengan ketergantungan obat yang memerlukan perhatian
khusus asesmen dilakukan oleh tim psikiatri.
8. Pasien dengan penyakit infeksi menular yang memerlukan perhatian
khusus asesmen dilakukan oleh unit terkait
9. Pasien dengan kemoterapi atau radiasi yang memerlukan perhatian
khusus asesmen dilakukan oleh unit terkait
10. Pasien yang imunnya rendah dan memerlukan perhatian khusus
asesmen dilakukan oleh unit terkait.
11. Asesmen awal yang didapatkan menghasilkan diagnosis awal.
UNIT TERKAIT 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. IGD

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN PASIEN TERMINAL

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik


pelayanan.

PENGERTIAN Suatu keadaan sakit dimana menurut akal sehat tidak ada harapan lagi
bagi pasien untuk sembuh keadaan tersbut bisa disebabkan oleh suatu
penyakit atau kecelakaan
Untuk membantu paien menjalani sisa hidupnya dalam keadaan
seoptimal mungkin.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Lakukan asesmen gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas
2. Identifikasi factor factor yang meringankan yang meringankan dan
memperburuk gejala fisik
3. Buat manajemen gejala saat ini dan respon pasien
4. Lakukan pegarahan spiritual bagi pasien dan keluarga dan
keterlibatan rohaniawan sebagaimana mestinya.
5. Perhatikan kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan
keluarganya sepeti keputusasaan, perasaan menderita, perasaan
bersalah, atau kebutuhan untuk dimaafkan.
6. Berikan perhatian kepada status psikososial pasien dan keluarga,
kecukupan lingkungan rumah, jika perawatan disediakan disana,
mekanisme mengatasi masalah dan reaksi pasien bersama keluarga
terhadap penyakit
7. Berikan kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi
pasien, keluargan dan pemberi layanan lainnya
8. Mendampingi keluarga dan meminta tanda tangan
persetujuan/penolakan apabila diperlukan setelah menerima
penjelasan dari dokter.
UNIT TERKAIT 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. IGD

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN TAMBAHAN

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
 FRM.RI.05


pelayanan.

PENGERTIAN Asesmen tambahan selain asesmen awal perawatan yang dilakukan pada
pasien pediatric, maternal, paliatif dan pasien dengan gangguan jiwa.
Untuk mengetahui kebutuhan khusus dari setiap populasi pasien
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Lakukan identifikasi sesuai prosedur

2. Lakukan asesmen awal sesuai SPO
3. Tentukan apakah pasien memerlukan tambahan asesmen;
a. Asesmen tambahan pediatric dilakukan pada anak usia 0-12 tahun
b. Asesmen paliatif dilakuan pada pasien yang mendapatkan
pengobatan paliatif dengan diagnose terminal
c. Asesmen ntambahan jiwa dilakukan pada pasien gangguan jiwa.
d. Asesmen tambahan maternal dilakukan pada pasien dengan kasus
kebidanan dan sakit kandungan
4. Pasien masuk dengan kriteria diatas maka dilakukan asesmen
tambahan
5. Kaji dan kumpulkan data sesuai format yang tersedia
6. Isi format dengan lengkap dan jelas
7. Pengisian asesmen tambahan wajib dilakukan dalam waktu 1x 24
jam sejak pasien masuk rumah sakit
UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap
2. Rekam Medik

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP PENGIDENTIFIKASIAN PASIEN
DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS

BIDANG PERAWATAN
Pembina Tk.I

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik


pelayanan.

PENGERTIAN Suatu proses identifikasi terhadap hambatan hambatan yang mungkin
dimiliki pasien seperti hambatan dalam factor bahasa, fisik, budaya
/kepercayaan
Indentifikasi pasien dengan kebutuhan khusus
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Petugas loket pendaftaran mengenali hambatan yang dimiliki pasien;

a. Hambatan bahasa (tidak bisa berbahasa Indonesia)
b. Hambatan KLhusus ( dilihat dari cara berjalan memakai
tongkat atau alat bantu yang lain, dituntun, bisu, tuli, buta)
c. Hambatan kebudayaan ( Anak, lansia, dan orang tua)
d. Hambatan agam dan kepercayaan
2. Petugas loket pendaftaran segera menghubungi bagian
humas ketika pasien dating dengan kendala bahasa.
Hambatan bahasa juga ditangani dengan menggunakan kartu
gambar atau penerjemah
3. Petugas Loket pendaftaran segera menghubungi security , ketika
pasien datang dengan kendala fisik tidak bisa jalan /lumpuh dan buta.
4. Petugas loket pendaftaran pasien segera menghubungi kerohanian,
ketika pasien datang dengan kendala kepercayaan.
Petugas loket pendaftaran pasien menghubungi supervise jaga,
apabila pelayanan kepada pasien dengan kebutuhan khusus
terhambat atau tidak lancer, jika kejadian diatas diluar jam kerja atau
hari libur.
UNIT TERKAIT Bagian umum, security, bagian kerohanian, rawat inap dan rawat jalan,
IGD

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP DISCHARGE PLANNING
(PERENCANAAN PEMULANGAN)


tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik  FRM.RI.08.Hal.4
 FRM.RI.17

pelayanan.

PENGERTIAN Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan komponen system
perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara
berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan
membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik,
pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau.
Rencana pulang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara
periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan,
Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis
atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang
boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya
kontak yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang
optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin perawatan yang
berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Siapkan form rencana pemulangan (discharge planing) , lengkapi

dan digabungkan dengan form pengkajian awal
2. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia
3. Tulis diagnose medis pasien dan ruangan dimana pasien pertama
kali dirawat inap
4. Buat tanggal dan jam MRS pasien di rumah sakit serta alasan MRS
5. Tulis jam dan tanggal initial assesment perencanaan pemulangan
pasien dilakukan
6. Tulis tanggal estimasi pemulangan pasien
7. Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama dr DPJP yang
merawat pasien
8. Centang pada kolom yang tersedia sesuai daftar pertanyaan yang
ada bila ya, jelaskan secara detail
9. Apabila ada perubahan tulis perubahan yang harus dipersiapkan
pada saat pemulangan pasien pada kolom yang tersedia dan
dilengkapi paraf dan nama terang perawat
3. Rekam Medis
4. Komite Medik
5. Komite Keperawatan

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP PROSES ANALISIS DATA DAN
INFORMASI ASESMEN PASIEN
TERINTEGRASI
BIDANG PERAWATAN
UNIT RAWAT JALAN
Pembina Tk.I
NIP 19770712200112 2 003

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
 FRM.RI.09

pelayanan.

PENGERTIAN Suatu proses analisis data terhadap pelayanan pasien dan
mengintegrasikan asesmen pasien
1. Menganalis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan
informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi
pasien
2. Menetapkan urutannkepentingan informasi dan membuat
keputusan pelayanan
3. Melakukan proses integrase yang akan menfasilitasi koordinasi
pemberian pelayanan.
4. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Data dan informasi asesmen paien dianalisis dan di integrasikan

2. Staf Medis dan tenaga profesi lain yang ikut bertanggung jawab atas
pelayanan pasien diikut sertakan dalam proses analisis.
3. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asemen
4. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagniis yang telah ditetapkan apabila diperlukan
5. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan
dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi
2. Rawat jalan
3. IGD.

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT
INAP

BIDANG PERAWATAN
Pembina Tk.I

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
 FRM.RI.08

pelayanan.

PENGERTIAN Asesmen ulang adalah proses asesmen pasien yang diulang pada interval
waktu tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan pasien untuk
mengetahui respon pengobatan, perawatan lanjutan
atau pemulangan
1. Mendapatkan data yang akurat dan tepat tentang perkembangan
pasien
2. Mengidentifikasi efektifitas pelayanan, tindakan, pengobatan
termasuk merubah jenis dan dosis obat bila diperlukan.
3. Mengevaluasi diagnosis
4. Perencanaan konsultasi spesialistik atau pemeriksaan lebih lanjut bila
diperlukan
5. Rencana pemulangan pasien
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Dokter mengasesmen ulang untuk menilai respon terhadap

pengobatan, tindakan dan perencanaan pengobatan lanjutan /
pemulangan dari rumah sakit
2. Asesmen ulang meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikologis,
pemeriksaan penunjang, konsultasi spesialistik, evaluasi respon
pengobatan dan diagnosis awal, menetapkan rencana
penatalaksanaan terhadap pasien, dan menjelaskan tentang indikasi
dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan
maupun tindakan.
3. DPJP adalah dokter yang bertanggungjawab untuk melakukan
asesmen ulang, bila berhalangan bias mendelegasikan sesama DPJP
sejenis, bila DPJP sejenis juga berhalangan bisa mendegelasikan
kepada dokter penanggung jawab ruangan pada jam kerja, dan
dokter jaga UGD bila diluar jam kerja.
4. Dalam hal melakukan asesmen ulang, dokter penanggung ruangan /
dokter jaga IGD harus melaporkan secara lengkap hasil asesmen
kepada DPJP untuk diberikan penatalaksanaan selanjutnya oleh
DPJP
5. Dokter DPJP melakukan asesmen ulang pada setiap hari /visite
(pasien non akut), dan sewaktu-waktu bila terjadi perubahan
kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang
ajal (pasien akut).
6. Apabila dari hasil asesmen ulang menunjukan perlunya alih
perawatan maka DPJP beralih kepada dokter yang menerima alih
rawat pasien.
7. Semua hasil asesmen ulang dicatat dan didokumentasikan dalam
rekam medis form catatan perkembangan pasien terintegrasi (
RM.RI.09 ) sesuai dengan pola SOAP disertai tanggal, waktu
pemeriksaan, nama dan tanda tangan dokter pemeriksa (DPJP)
dengan menggunakan ball point tinta hitam

PROSEDUR 8. Urutan penulisan di CPPT adalah DPJP terlebih dulu selanjutnya
oleh profesi lain,( perawat/bidan, apoteker, ahli gizi, fisioterapi)
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat jalan

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN ULANG KEPERAWATAN
RAWAT INAP

BIDANG PERAWATAN
Pembina Tk.I

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
 FRM.RI.04

pelayanan.

PENGERTIAN adalah proses identifikasi terhadap kondisi pasien untuk menentukan
kebutuhan dan jenis pelayanan pasien dirawat inap
1. Mengevaluasi hasil asesmen awal keperawatan dirawat jalan /UGD
2. Mengumpulkan kembali informasi tentang pasien yangmendukung
kearah penegakan diagnosis keperawatan
3. Menentukan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan terhadap
pasien
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Perawat melakukan anamnesis ulang terhadap pasien

mengenai hal – hal yang belum lengkap pada asesmen awal
2. Perawat melakukan pemeriksaan terhadap pasien mencakup:
tekanan darah, nadi, suhu, respirasi, observasi khusus lainnya
seperti respon pengobatan, reaksi alergi, observasi cairan, nutrisi
kondisi psikologis pasien dan kondisi lainnya yang berhubungan
dengan penyakit pasien
3. Melaksanakan tindakan sesuai dengan instruksi dokter
berdasarkan pendelegasian dan mandate.
4. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh perawat setelah DPJP
visite dan diulang sewaktu-waktu bila terjadi perubahan kondisi
pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal.
5. Secara periodik perawat mencatat tanda – tanda vital
sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien dengan pola SOAP
termasuk apabila ada instruksi dokter dan bilamana terjadi
perubahan yang signifikan pada pasien
6. Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan
indikasi dilakukannya tindakan dan kemungkinan timbulnya efek
samping, (misalnya, pemasangan infus, NGT,
penyuntikan,pemberian obat dan tindakan lainnya).
7. Asesmen ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan dalam
rekam medis pasien form catatan perkembangan pasien
terintegrasi ( RM.RI.09 ) , setelah DPJP melakukan asesmen
ulang dengan menggunakan pulpen tinta biru .
2. ICU
3. Rekam medis

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN ULANG DAN INTERNAL

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik


pelayanan.

PENGERTIAN Suatu proses asesmen yang diulang pada interval tertentu berdasarkan
kondisi dan pengobatan untuk mengetahui respon pengobatan,
perawatan lanjutan dan pemulangan.
Untuk mengetahui respon pengobatan, perawatan lanjutan dan
pemulangan
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon pasien

terhadap pengobatan
2. Pasien dilakukan asesmen ulan perencanaan, pengobatan lanjut
pulang dari rumah
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai kondisi pasie
dan rencana kebutuhan individu
4. DPJP (dokter penanggung jawab pasien) melakukan asesmen ulang
setiap hari termasuk hari minggu selama fase akut perawatan dan
peengobatan dengan menggunakan pola SOAP
5. Asesmen ulang untuk pasien non akut, dapat dilaukaan sekurang
kurangnya 2 hari ataau sesuai kebijakan
6. Rumah sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk
melaksanakan ulang pasien.
7. Profesi yang mempunyai ijin sesuai dengan peraturan dan undang –
undang atau memiliki sertifikat yang dapat melakukan asesmen
8. Asesmen ulan dilakukan pada pemeriksaan laboratorium seperti
pemeriksaan KGD, AGDA,Albumin, dan elektrolit
9. Asesmen keperawatan oleh tenaga perawat ssesuai kualifikasinya
10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen ulang dan
tanggung jawab dibuaat secara tertulis
11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis
12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab dan professional dalam bekerja sama.
2. Rawat jalan
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan.

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP PEMBERITAHUAN HASIL ASESMEN

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
 FRM.RI.19

pelayanan.

PENGERTIAN Dokter, perawat dan staf klinis memberitahukan hasil asesmen kepada
pasien yang dirawat.
Memberitahu kondisi pasien setelah dilakukan asesmen
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Beritahukan hasil asesmen kepada setiap pasien oleh dokter, perawat,
atau staf klinis lainnya setelah dilakukan asesmen. Hal yang perlu
diberitahukan adalah :
a. Asesmen
b. Rencana terapi
c. Komplikasi penyakit
d. Alternatif pengobatan dan pelayanan
2. Tanyakan kepada pasien bila sudah mengerti tentang penjelasan yang
telah diberikan.
4. Unit Instalasi Rehabilitasi Medis.

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN
DAN RENCANA PENGOBATAN

BIDANG PERAWATAN
Pembina Tk.I

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
 FRM.RJ.04

pelayanan.

PENGERTIAN Suatu tata cara pemberian informasi pelayanan kepada pasien dan
keluarga mengenai asuhan pelayanan, rencana pengobatan dan tindakan
yang akan dilakukan
1. Dapat meningkatkan kualitas pelayanan
2. Pasien dan keluarga dapat memahami dan mengerti informasi
pelayanan yang diberikan oleh staf rumah sakit
3. Pasien dan keluarga mengerti penyakit yang diderita dan dapat
membuat keputusan tanpa rasa takut dan terpaksa
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Berikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondisi pasien
dengan bahsa yang mudah dimengerti pasien
2. Infirmasi yang diberikan meliputi
a. Diagnosis
b. Tata cara tindakan medis (termasuk rencana pengobatan)
 Tujuan tindakan medis
 Alternatif tindakan
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis penyakit terhadap tindakan yang dilakukan
3. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal hal yang
belum jelas ( lakukan crosscek)
4. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dalam memberikaan
informasi kepada pasien dilakukan secara lisan kemudian
didokumentasikan secara tertulis pada formulir pemberian informasi
didalam rekam medis pasien yang sudah disediakan
5. Pastikan bahwa informasi yang diberikan telah dipahami oleh pasien
maupun keluarga pasien
6. Setelah memahaami informasi pasien atau keluarganya dimintai
tanda tangan bahwa telah menerima informasi dari DPJP.
4. Unit Instalasi Rehabilitasi Medis.

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

Pembina Tk.I
BIDANG PERAWATAN
NIP 19770712200112 2 003
UNIT RAWAT JALAN

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Rujukan internal adalah permintaan konsultasi, rawat bersama atau alih
rawat di lingkungan intern rumah sakit.
Untuk memberikan pelayanan yang komprehensif pada pasien.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. DPJP akan melakukan rujukan apabila diperlukan, dengantujuan

konsultasi
2. DPJP akan melakukan rujukan untuk alih rawat apabila
dibutuhkan
3. DPJP melakukan rujukan untuk rawat bersama apabila
dibutuhkan
4. Pasien yang memerlukan pemeriksaan yang tidak ada/tidakdapat
dilakukan di rumah sakit atau atas permintaan keluarga maka
5. DPJP akan membuatkan surat konsultasinya/surat rujukannya
6. Proses rujukan/konsultasi internal dan eksternal dimulai
7. sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
8. DPJP membuat rujukan internal dan eksternal pada
lembarankonsultasi dan diisi tanggal, jam konsultasi dan tanda
tangan DPJP
9. Semua dokumen rujukan baik internal maupun eksternal
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
4. Rekam Medis

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP VISITE DOKTER PENANGGUNG
JAWAB PELAYANAN (DPJP)

BIDANG PERAWATAN
Pembina Tk.I

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
2. SOP Rekam Medik

pelayanan.

PENGERTIAN Visite DPJP adalah kunjungan ke pasien tiap hari atau dalamkeadaan
tertentu sesuai dengan keadaan pasien
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) melakukan visite terhadap
pasien yang dirawatnya setiap hari dan bertanggung jawab penuh selama
penderita dalam perawatan
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR 1. Waktu Visite:

a. Senin s/d Jumat: jam 07.00-10.00 WIB atau disesuaikan
dengan keadaan pasien
b. Sabtu/Minggu dan hari libur: jam 08.00-11.00 WIB atau
disesuaikan dengan keadaan pasien
c. Jam-jam tertentu sesuai dengan keadaan pasien
2. Dokter melakukan kunjungan kepada pasien (visite) setiap hari atau
lebih sesuai dengan waktu atau jadwal yang ditentukanatau jam-jam
tertentu.
3. Dokter ditemani perawat ruangan
4. Dokter memeriksa keadaan pasien dan mencatat keluhan serta
mencatat obat yang diberikan pada lembaran Rekam Medispasien
5. Instruksi tindakan medis dan penggantian / penyetopan obat ditulis
secara jelas pada lembaran Rekam Medis Pasien
6. Untuk pasien yang stabil dan DPJP berhalangan visite, makaDPJP
wajib mengisi Format Pendelegasian Visite pada DokterPenanggung
Jawab Ruangan atau Dokter Jaga IGD dengan sangsi berupa
pemotongan insentif visite DPJP sebesar 50%
7. DPJP wajib visite pasien yang belum stabil, kritis, memburuk, high
risk dan high cost
8. Bila DPJP keluar kota wajib memberitahukan kepada Wakarumkit
Tingkat III Brawijaya dan menunjuk penggantinyadengan dokter dari
disiplin ilmu yang sama atau kelompok stafmedis yang sama serta
memberitahukan kepada pasien bahwaada dokter penggantinya
9. Rencana pemulangan pasien diinformasikan sehari sebelumnya
UNIT TERKAIT 1. Komite Medik
2. Uryanmed
4. Kamar Operasi

RSUD S.K. LERIK
Pembuatan
Tanggal Revisi 00
Pengesahan
Judul SOP ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI
PASIEN & KELUARGA

BIDANG PERAWATAN
Pembina Tk.I

tentang Kesehatan
tentang Rekam Medik
 FRM.RI.15

pelayanan.

PENGERTIAN Melakukan penilaian terhadap kebutuhan edukasi pasien &keluarga
berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien.
1. Menilai kebutuhan edukasi pasien & keluarga dengantepat.
2. Memberikan edukasi dengan tepat sesuai hasil penilaian yang
dilakukan.
S.K.Lerik
REFERENSI
PROSEDUR A. Persiapan
1. Penampilan petugas :
a) Periksa kerapihan pakaian seragam
b) Periksa kelengkapan atribut
2. Alat-alat :
a) Alat tulis
b) Status pasien
B. Pelaksanaan
1. Bawa alat-alat yang telah disiapkan ke dekat pasien.
2. Ucapkan salam ( selamat pagi / siang / sore / malam bapak,
ibu….. )
3. Pastikan identitas pasien ( minta pasien / keluarga
menyebutkan namanya )
4. Ciptakan suasana yang nyaman
5. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda ( saya….,
perawat/ bidan di…... Saya akanmemberikan beberapa
pertanyaan mengenai kebutuhanedukasi bapak/ibu……....)
6. Lakukan penilaian ( form edukasi ):
a. Bahasa yang digunakan
b. Pekerjaan
c. Pendidikan
d. Kemampuan baca
e. Emosional
f. Fisik & kognitif
g. Kesediaan menerima informasi
7. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap
hasil penilaian yang telah dilakukan.
8. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-
waktu diperlukan atau bisa datang langsung ke kantor.
9. Ucapkan terima kasih dan lekas sembuh
C. Hal yang harus diperhatikan
1. Asesmen dilakukan pada semua pasien yang masuk ke
rumah sakit.
2. Asesmen poin a-c dilakukan oleh bagian pendaftaran, poin d-g
dilakukan oleh perawat di IRJ/IGD.
UNIT TERKAIT 1. Bagian Rekam Medis

Sop Asesmen Pasien Rawat Inap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Asesmen Pasien Rawat Inap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA KUPANG Nomor SOP RSUD SKL.

dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Petugas loket, perawat, bidan dan  Dilakukan oleh :Dokter, Perawat,

kepada pasien/keluarga dan admin.

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”1

PROSEDUR A. Ruang Admisi

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”2

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”3

dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”4

PROSEDUR 1. Pastikan identitas pasien diperoleh secara lengkap dan benar.

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”5

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”6

dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

PERINGATAN PENCATATAN & PENDATAAN

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”7

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”8

dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”9

PROSEDUR 1. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”10

dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

PERINGATAN PENCATATAN & PENDATAAN

asesmen awal keperawatan

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”11

PROSEDUR 1. Lakukan pelayanan pasien sesuai waktu kedatangan dan diurutkan

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”12

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”13

BIDANG PERAWATAN dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

PERINGATAN PENCATATAN & PENDATAAN

asesmen awal keperawatan

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”14

PROSEDUR 1. Lakukan pelayanan pasien IGD sesuai waktu kedatangan

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”15

BIDANG PERAWATAN dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

PERINGATAN PENCATATAN & PENDATAAN

asesmen awal keperawatan

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”16

PROSEDUR 1. Asesmen medis dan keperawatan awal dilakukan dalam waktu 24

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”17

BIDANG PERAWATAN dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

PERINGATAN PENCATATAN & PENDATAAN

asesmen awal keperawatan

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”18

PROSEDUR A. Rawat Inap

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”19

BIDANG PERAWATAN dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

asesmen awal keperawatan

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”20

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”21

BIDANG PERAWATAN dr. MARSIANA Y. HALEK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

asesmen awal keperawatan

MOTTO: “MELAYANI DENGAN KASIH”22