CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

KSM BEDAH RSUD S.K. LERIK

Kota Kupang - Provinsi Nusa Tenggara Timur
DX: Hernia Inguinalis Lateral Satu Sisi (K 40.9) Tanpa Penyulit
Tahun 2017

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam M

…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm ………………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : K 40.9 Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
……………. ………………. ………………. ……... hari …….. ………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama Hernia Inguinalis …………… ……………
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi …………… …………… …………… ……………
Assesmen Klinis:
1. Pemeriksaan Dokter Bedah □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
2. Konsultasi :
Dokter Anastesi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
………………… □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Tindakan : Ligasi Tinggi
Obat-obatan :
Tindakan : IVFD : utk pembiusan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Cairan infus …………………………. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Analgesik: Parasetamol Infus □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Nutrisi
Diet Oral □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Mobilisasi : □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………………… ………………..
Hasil (Outcome) :
 Komplikasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pendidikan/Rencana Pemulangan :
1. Pengisian Discharge Planning □ (+) □ (-)
2. Penjelasan Penyakit □ (+) □ (-)
3. Informasi Administrasi Pasien □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Varians: ………………. …………… ……………
………………. …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
……………………  Utama ……………………… K 35.9  Ligasi Tinggi Hernia
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  …………………………………..
…………………… ……………………… ………..  …………………………………..
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  …………………………………..
Verifikasi:  …………………………………..
…………………… ……………………… ………..
 CASEMIX

Timur
Tanpa Penyulit

Nomor Rekam Medis:

…………………………….
na rawat : 3 hari
Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
…………. ……….

……………

…………..

…………..
…………..
…………..

…………..
…………..
…………..

…………..
………………..

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 – CM
17.21
………………..
………………..
………………..
………………..