CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

KSM BEDAH RSUD S.K. LERIK

Kota Kupang - Provinsi Nusa Tenggara Timur
DX: Appendisitis (Tanpa Komplikasi) ICD-10 (K.35)
Tahun 2017

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor

…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm ……………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …….hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
……………. ………………. ………………. ……... hari …….. ………….
Pre OPERASI Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemeriksaan Klinis:
1. Pemeriksaan Kondisi Umum dan
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Ginekologi
2. Tanda Vital □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Konsultasi
1. Dokter Bedah Umum (DPJP) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
2. Dokter Anestesi (Prx Pre Operatif) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
3. Dokter Internis (Atas Indikasi) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
4. Dokter Lainnya □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
1. Darah Lengkap □ (+) □ (-)
2. Urine Lengkap □ (+) □ (-)
3. Masa Perdarahan □ (+) □ (-)
4. Masa Pembekuan □ (+) □ (-)
Radiologi
1. Thorak Foto (Atas Indikasi/>40 th) □ (+) □ (-)
2. USG (Atas Indikasi/>40 th) □ (+) □ (-)
3. EKG (Atas Indikasi/>40 th) □ (+) □ (-)
Edukasi
1. Penjelasan Diagnosis & Rencana
Perawatan □ (+) □ (-)
2. Pengisian Rencana Terapi &
□ (+) □ (-)
Informed Consent
Tindakan Medis & Jadwal:
Appendictomy
1. Surat Pengantar Tindakan
(Jadwal, golongan,jenis & biaya
operasi)
2. Prosedur Administrasi keuangan
3. Transfusi Darah
Persiapan Operasi (Standing Order
untuk Perawat)
1. Persiapan Puasa
2. Mencukur rambut disekitar daerah
operasi.
3. Pemasangan IV line
4. Pemberian cairan (jenis) &
Jumlah tetesan RL/6 jam/kolf
5. Pemasangan Dower Cateter
6. Pemberian Obat Antibiotik pre
Operasi (Ceftriaxone 1 gr/cefotaxime
1 gr)
7. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
8. Memakaikan baju Operasi
9. Memeriksa Kelengkapan Surat
(edukasi, informed consent, hasil
Therapi
pemeriksaan dan Keuangan)
 1. Antibiotik Ceftriaxone 1
gr/Cefotaxime 1 gr 2x1 gr IV
2. Analgesik Novalgin 1 ampul I.V
3. Anti Mual/Muntah
Ranitidine 2x1
Odansentron 4 mg/amp
Monitoring (2x1)
Monitoring - PERAWAT
1. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
2. Produksi Urin
3. Memantau penutup luka operasi
3. Memantau/ menilai bila ada
keluhan.
Monitoring - DOKTER JAGA/UMUM
1. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
2. Memeriksa & menilai bising usus
3.Memeriksa & menilai penutup/luka
operasi
4. Menilai produk urine
5. Memantau/ menilai bila ada
keluhan.
6. Monitoring Komplikasi Operasi
Monitoring - DPJP
1. Edukasi Post Operasi
2. Memeriksa & memonitoring
semua kondisi & keluhan
3.Monitoring Komplikasi
4. Perawatan Luka Operasi
5. Kondisi lainnya
Obat-obatan :
Antibiotik
1. Ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr

Pemberi Nutrisi (Diet Makan Lunak)

Hasil (Outcome) :
 Tidak terjadi pemanjangan hari ………………. …………… …………… …………… ……………
perawatan
 Pasien pulih post operasi tanpa ………………. …………… …………… …………… ……………
komplikasi
Pendidikan/Rencana Pemulangan :
1. Pengisian Discharge Planning □ (+) □ (-)
2. Perawatan Luka di rumah
3. Pemberian dan cara minum obat
4. Hari Kontrol
5. Informasi Administrasi Pasien □ (+) □ (-)
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jum
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
……………………  Utama ……………………… ………..  …………………………………..
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  …………………………………..
…………………… ……………………… ………..  …………………………………..
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  …………………………………..
Verifikasi: ……………………… ………..  …………………………………..
……………………
 DRGs CASEMIX
LERIK
nggara Timur
) ICD-10 (K.35)

Nomor Rekam Medis:

…………………………….
na rawat : …….hari
Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
………….
Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: …

…………… ……………
…………… ……………
…………… ……………

…………..
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

…………..
…………..
…………..
…………..

…………..
…………..
…………..

…………..

…………..

…………..
…………..

…………..
…………..
…………..

…………..
…………..
…………..
…………..

…………..
…………..

…………..
…………..
…………..
…………..
 …………..

…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..

…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..

…………..
…………..
…………..
…………..

…………..
…………..
…………..

…………..
…………..
…………..
…………..

…………… ……………

…………… ……………

…………..
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
…………… ……………
…………… ……………

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 – CM
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..