CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

KSM OBSGIN RSUD S.K. LERIK

Kota Kupang - Provinsi Nusa Tenggara Timur
DX: Abnormal Uterine Bleeding
Tahun 2017

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rek

…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm ………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …….hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
……………. ………………. ………………. ……... hari …….. ………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemeriksaan Klinis:
1. Pemeriksaan Kondisi Umum
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
dan Ginekologi
2. Tanda Vital □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Konsultasi
1. Spesialis Kandungan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
2. Interna (Penyakit Dalam) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pemeriksaan Penunjang :
1. Darah Rutin □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
2. CT BT □ (+) □ (-)
3. USG □ (+) □ (-)
Tindakan :
1. Pasang dan Lepas Infus □ (+) □ (-)
2. Pasang dan Lepas Kateter □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
3. Transfusi Darah □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Obat-obatan :
1. Antibiotik □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
2. Obat menghentikan darah □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
3. Roboransia □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Nutrisi: Pemberian Makan & Minum □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Aktifitas/Mobilisasi :
1. Bed Rest □ (+) □ (-)
2. Ambulasi Duduk/Jalan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Hasil (Outcome):
 …………………………. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………… ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………… ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Pemulangan :
1. Pengisian Discharge Planning □ (+) □ (-)
2. Konseling □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
3. Informasi Administrasi Pasien □ (+) □ (-)
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
……………………  Utama ……………………… ………..  …………………………………..
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  …………………………………..
…………………… ……………………… ………..  …………………………………..
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  …………………………………..
Verifikasi: ……………………… ………..  …………………………………..
……………………
 DRGs CASEMIX
LERIK
nggara Timur
ding

Nomor Rekam Medis:

…………………………….
na rawat : …….hari
Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
………….
Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: …

…………… ……………
…………… ……………
…………… ……………

…………..
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) …………..

…………..
…………..

□ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

…………..
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) …………..

…………… ……………
…………… ……………
…………… ……………

…………..
□ (+) □ (-)
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
…………… ……………
…………… ……………

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 – CM
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..