Isi Spo

-1-
ASESMEN INFORMASI RAWAT JALAN

RSUD. S. K. LERIK DI RSUD S. K. LERIK KUPANG
KOTA KUPANG
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jln. Timor raya No.134
Pasir Panjang RSUD.SKL.445/SPO- 001 1/2
AP/001/I/2019
Ditetapkan,
Direktur RSUD S. K. Lerik
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 11 Januari 2019
dr.Marsiana Y. Halek
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh
petugas kesehatan (dokter dan perawat dan petugas
kesehatan lain terkait) kepada pasien dan
keluarganya yang dapat mncerminkan profesionalisme
dalam pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan
peran dan fungsi tenaga kesehatan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
Agar Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi
kepada pasien dan keluarga dengan tujuan
memberikan kenyamanan kepada
pasien,meminimalkan complain, sebagai alat
komunikasi efektif, sebagai bukti pemberian
pelayanan kesehatan yang komprehensif serta sebagai
aspek legal.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD S.K.Lerik nomor:
RSUD.SKL.445/52/I/2019 tentang Pemberlakuan
Kebijakan Asesmen pasien di RSUD S.K.Lerik
PROSEDUR A. Bagian admisi
1. Pasien diberi penjelasan tentang proses
administrasi rawat jalan, informasi hak dan
kewajiban
2. Pasien menerima nomer antrian pemeriksaan dan
tempat loket pendaftaran.
3. Pasien diberi informasi tentang poliklinik atau
ruang pemeriksaan dan dokter yang akan
memeriksa.
-2-
ASESMEN INFORMASI RAWAT JALAN

KOTA KUPANG
AP/001/I/2019
PROSEDUR 4. Bubuhkan check list bila hal tersebut sudah
dilakukan.
B. Dibagian poliklinik
1. Pasien diberi informasi tentang hasil pengkajian
dokter dan keperawatan
2. Pasien diberi informasi tentang rencana
pengobatan dan tindakan yang diperlukan dan
resiko pengobatan atau tindakan
3. Pasien diberi penjelasan tentang pengobatan dan
edukasi di rumah
4. Seluruh kegiatan dicatat dan didokumentasikan
diberkas RM
UNIT TERKAIT 1. Loket
2. Rekam Medik
-3-
ISI MINIMAL ASESMEN RAWAT JALAN

KOTA KUPANG
AP/002/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Isi minimal asesmen pasien rawat inap adalah data-
data yang wajib dan harus diperoleh dari hasil
pengkajian yang dilakukan terhadap pasien rawat
inap.
agar adanya informasi minimal yang dapat dijadikan
dasar untuk mendiagnosa dan memberikan
pengobatan serta merencanakan pelayanan
selanjutnya.
PROSEDUR 1. Pastikan identitas pasien diperoleh secara lengkap
dan benar.
2. Cantumkan tanggal dan waktu pada setiap
pelayanan yang dilakukan kepada pasien.
3. Lakukan anamnesa yang mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi.
4. Lakukan pemeriksaan fisik.
5. Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan
kebutuhan.
6. Lakukan penilaian skala nyeri dan
manajemennya.
7. Lakukan penilaian resiko jatuh dan
manajemennya.
-4-
ISI MINIMAL ASESMEN RAWAT JALAN

KOTA KUPANG
AP/002/I/2019
PROSEDUR 8. Tegakkan diagnosa kerja dan differensial diagnosa
9. Rencanakan penatalaksanaan selanjutnya dan
rencana pulang.
10. Berikan pengobatan dan/atau tindakan sesuai
dengan diagnosa.
11. Lakukan dan catat hasil observasi dan
pengobatan secara terintegrasi.
12. Berikan informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi penyakit pasien
dan perkembangannya setiap hari
13. Minta persetujuan tindakan medis bila
diperlukan.
14. Bubuhkan nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan setiap memberikan
pelayanan kesehatan.
15. Buat dan berikan ringkasan pulang.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Rekam Medis
3. Keperawatan
4. Dokter
5. Administrasi Rawat Inap
6. Laboratorium
7. Radiologi,Rehabilitasi Medis
-5-
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

KOTA KUPANG
AP/003/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen awal medis rawat jalan adalah proses
pengidentifikasian kebutuhan dan jenis pelayanan
pasien rawat jalan.
1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu
datang
2. berobat kerumah sakit.
3. Untuk mendapatkan informasi yang tergantung
kebutuhan
4. pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
5. Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan
dan informasi yang harus di kumpulkan dan di
dokumentasikan.
6. Untuk menentukan diagnosa awal.
7. Untuk menentukan rencana penatalaksanaan.
PROSEDUR Untuk mendapatkan informasi dokter melakukan
anamnesis (identitas pasien, keluhan utama, riwayat
penyakit ) terhadap pasien Selanjutnya dokter
mengumpulkan informasi dengan melaksanakan
pemeriksaan fisik, status gizi, pemeriksaan penunjang
1. Dokter menetapkan diagnosis, rencana
penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan),
meminta persetujuan tindakan bila diperlukan
-6-
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

RSUD. S. K. LERIK
DI RSUD S. K. LERIK KUPANG
KOTA KUPANG
Jln. Timor raya No. No. Dokumen No. Revisi Halaman
134
RSUD.SKL.445/SPO- 001 2/2
Pasir Panjang
AP/003/I/2019
PROSEDUR (informed concent).
2. Setelah dokter menetapkan rencana
penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus
menjelaskan tentang indikasi dan efek samping
yang mungkin timbul dari hasil
pengobatan maupun tindakan.
3. Dokter menetapkan apakah pasien membutuhkan
konsultasi spesialistik, perawatan (rawat inap),
perawatan ICU, dirujuk atau dapat dipulangkan.
4. Dokter memberikan penjelasan / edukasi kepada
pasien untuk kontrol berikutnya ataupun bila ada
rencana perawatan.
5. Semua hasil asesmen meliputi pemeriksaan
fisik,pemeriksaan penunjang / tambahan,
konsultasi spesialistik, penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan) di dokumentasikan
dalam rekam medis ( RM.RJ.03) disertai waktu,
tanggal pemerikasaan, nama dan tanda tangan /
paraf dokter pemeriksa dengan menggunakan ball
point tinta hitam.
6. Pelayanan pasien rawat jalan sesuai waktu
kedatangan dan diurutkan sesuai dengan kondisi
kegawat daruratan pasien.
7. Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal
medis rawat jalan maksimal 2 jam.
2. Instalasi Rawat Jalan
-7-
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

RSUD. S. K. LERIK DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/004/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen awal keperawatan rawat jalan adalah proses
pasien rawat jalan.
dating berobat kerumah sakit
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan
dan informasi yang harus dikumpulkan dan di
dokumentasikan.
PROSEDUR 1. Perawat melaksanakan asesmen yang meliputi
anamnesis ( identitas pasien, sosial ekonomi
tanggal dan waktu pemeriksaan,keluhan utama,
riwayat penyakit), pemeriksaan fisik, pemeriksaan
psikologis dan edukasi.
2. Anamnesis keluhan utama dan riwayat perjalanan
penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan
Keluarganya
3. Perawat melaksanakan pemeriksaan fisik meliputi :
tinggi badan, berat badan, nadi, suhu, respirasi
dan psikologis, skrining status gizi, nyeri, risiko
jatuh dan pemeriksaan lainnya sesuai dengan form
-8-
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

KOTA KUPANG
AP/004/I/2019
PROSEDUR pengkajian awal rawat jalan.
4. Perawat melakukan tindakan sesuai instruksi
dokter
keperawatan rawat jalan maksimal 30 menit,.
Apabila pada saat bersamaan banyak pasien yang
datang ke rawat jalan, maka asesmen awal
menyesuaikan waktu
kedatangan dan kondisi kegawat daruratan pasien
6. Semua hasil asesmen, dan tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis (form
pengkajian awal rawat jalan), dibubuhi nama serta
tanda tangan/paraf perawat yang melakukan
asesmen dengan menggunakan pulpen tinta biru.
7. Apabila pasien direncanakan untuk perawatan
rawat inap harus didokumentasikan serah terima
pasien dari perawat rawat jalan ke perawat rawat
inap berikut kondisi pasien saat diserah terimakan.
2. ICU
-9-
ASESMEN AWAL MEDIS IGD DI RSUD S. K. LERIK

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/005/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen awal medis gawat darurat adalah
pasien gawat darurat.
dating berobat ke IGD rumah sakit.
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan.
dan informasi yang harus dikumpulkan dan di
dokumentasikan.
4. Menetapkan diagnosis awal.
PROSEDUR 1. Lakukan pelayanan pasien sesuai waktu
kedatangan dan diurutkan sesuai dengan kondisi
kegawatdaruratan pasien dengan menggunakan
metode TAG LABEL
2. Pasien datang diterima di ruang triage IGD.
Diruang Triage dilakukan anamnesa dan
pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh Dokter
Jaga / Perawat.
3. Bila jumlah pasien / korban > 20 maka triage
-10-

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/005/I/2019
PROSEDUR dilakukan di dihalamanbelakang IGD (parker
ambulance).
4. Pasien dibedakan menurut kegawatannya dengan
kode :
a. Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami
cedera mengancam jiwa yang kemungkinan
besar dapat hidup bila ditolong segera.
b. Tunda-Delayed (kuning). Pasien memerlukan
tindakan definitif tetapi tidak ada ancaman
jiwa segera.
c. Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera
minimal, dapat berjalan dan menolong diri
sendiri atau mencari pertolongan.
d. Expectant (hitam).Pasien mengalami cedera
mematikan danakan meninggal meski
mendapat pertolongan.
5. Pasien / korban mendapat prioritas pelayanan
dengan urutan warna :Merah, Kuning, Hijau,
Hitam.
6. Pasien kategori triage Merah dapat langsung
diberikan pengobatan diruang tindakan IGD.
Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih
lanjut pasien dapat dipindahkan ke Kamar
Operasi atau dirujuk ke Rumah Sakit lain.
7. Pasien kategori triage Kuning yang memerlukan
tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke
ruang observasi danmenunggu giliran setelah
pasien kategori triage Merah selesai ditangani.
8. Pasien kategori triage Hijau dapat dipindahkan ke
rawat jalan, ataubila memungkinkan dapat
dipulangkan.
9. Pasien kategori triage Hitam jika sudah
-11-

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/005/I/2019
PROSEDUR dinyatakan meninggal maka dipindahkan ke
Kamar Jenazah.
medis IGD 30 menit. Apabila diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi
spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam
waktu 2 jam, sedangkan bila diperlukan observasi
, asesmen medis dilaksanakan dan diselesaikan
(lengkap) dalam waktu maksimal 6 jam.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. ICU
-12-
KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG

KOTA KUPANG
AP/008/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Kerangka waktu yang benar untuk melakukan
pengkajian ulang secara periodik berdasarkan kondisi
pasien dan pengobatan yang diperoleh pasien.
Menentukan waktu pengkajian ulang terhadap pasien
sehingga dapat mengevaluasi respon pengobatan yang
diberikan, merencanakan pengobatan selanjutnya dan
untuk menentukan waktu pemulangan pasien.
PROSEDUR A. Rawat Inap
1. Dokter melakukan asesmen pasien ulang setiap
hari, pada waktu visite termasuk akhir minggu,
(pasien non akut) dan sewaktu-waktu bila terjadi
perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis
saat pasien akan menjelang ajal (pasien akut).
2. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh
perawat dan diulang kembali setiap shift
pergantian jaga perawat (pasien non akut) dan
sewaktu-waktu bila terjadi perubahan kondisi
pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan
menjelang ajal (pasien akut).
B. Rawat Jalan
1. Dokter melakukan asesmen ulang setiap bulan
pada pasien dengan penyakit kronis.
-13-
KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG

KOTA KUPANG
AP/008/I/2019
PROSEDUR 2. Untuk pasien pulang perawatan asesmen ulang
dilakukan 3 s/d 7 hari setelah keluar dari
rumah sakit.
3. Perawat melalukan asesmen ulang setiap pasien
control ke poliklinik .
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
-14-
PEMBUATAN FORMULA WHO F75 DAN F100

KOTA KUPANG
AP/009/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Pembuatan formula WHO (F75 dan F100) adalah cara
membuat Formula makanan Cair yang terbuat dari
susu, gula, minyak dan mineral mix, yang diberikan
untuk kasus gizi buruk.
untuk membuat formula WHO (F75 dan F100).
PROSEDUR 1. Alat
a. Timbangan Elektrik
b. Sendok
c. Piring
d. Klip Plastik
2. Bahan
a. Susu
b. Gula Pasir
c. Mineral Mix
d. Minyak Sayur
e. Air
Langkah-langkah :
1. Petugas menyiapkan bahan untuk membuat
formula WHO (F75 dan F100) seperti gula,
minyak, mineral mix dan susu.
2. Petugas mencampurkan gula dan minyak,
kemudian aduk bahan sampai rata dengan
-15-
PEMBUATAN FORMULA WHO F75 DAN F100

KOTA KUPANG
AP/009/I/2019
PROSEDUR menggunakan mixer.
3. Petugas menambahkan larutan mineral mix.
4. Petugas menambahkan susu, kemudian aduk
sampai tercampur homogen.
5. Kemudian Susa dimasukkan kedalam plastik klip
lalu ditimbang dengan timbangan elektrik dan
disesuaikan dengan kebutuhan anak.
6. Selanjutnya diserahkan kepada petugas diruangan
untukselanjutnya diberikan kepada anak sesuai
dengan jadwal yang sudah dibuat.
UNIT TERKAIT 1. Unit Gizi
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
-16-
ASESMEN GIZI ANAK USIA ≤ 5 TAHUN

KOTA KUPANG
AP/010/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen Gizi Pasien Anak adalah mengumpulkan dan
mengkajian data terkait gizi anak pada anak usia ≤ 5
tahun sehingga dapat mengidentifikasi masalah gizi
secara tepat dan benar.
Supaya dietisien dapat membuat perencanaan
intervensi yang sesuai dengan kebutuhan anak usia ≤
5 tahun.
PROSEDUR 1. Menggunakan grafik WHO 2005 dengan
menggunakan indeks :BB/U,TB/U,BB/U dan
LILA/U.
2. Kriteria penilaian indeks berdasarkan Kemenkes
2010.
INDEKS BB/U TB/U BB/TB LILA/U
>3 SD Obesitas Sangat Sangat Obesitas
Tinggi Gemuk
2SD-3SD Gizi lebih Tinggi Gemuk Gizi Lebih
-2SD-(2SD) Gizi baik Normal Normal Gizi baik

-3SD-(-2SD) Gizi Pendek Kurus Gizi
Kurang Kurang
<-3SD Gizi Sangat Sangat Gizi Buruk
Buruk pendek kurus
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
-17-
ASESMEN GIZI AWAL PADA PASIEN DEWASA

RSUD. S. K. LERIK BERISIKO MALNUTRISI DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/011/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen gizi adalah kegiatan mengumpulkan dan
mengkaji data terkait gizi yang relevan untuk
mengidentikasi masalah gizi pada pasien dan
penyebabnya.
Data yang dikumpulkan meliputi :
 Data antropometri untuk menentukan status
gizi: BB, TB, bila pasien tidak dapat ditimbang
diukur LiLAdan Tinggi Lutut.Kemudian
penentuan status gizi berdasarkan IMT atau
LILA;
 Data riwayat gizi : pola makan, asupan zat gizi
sehari, kecukupan gizi dibanding kebutuhan;
 Data laboratorium yang terkait gizi : albumin,
Hb, gula darah, ureum, kreatinin, dll;
 Data klinis / fsik yang berhubungan dengan
defisiensi gizi : kondisikulit, mata, rambut,
kehilangan masa otot, kehilangan lemak, dll;
 Riwayat personal: diagnosis medis, tingkat sosial-
ekonomi,aktivitas fIsik, kebiasaan minum obat/
jamu, suplemen gizi, dll.
Mengetahui masalah gizi pasien dan penyebabnya,
berdasarkan hal tersebut selanjutnya Dietisien / Ahli
Gizi membuat perencanaan intervensi / pemberian
suplemen makanan yang sesuai dengan kebutuhan
gizi pasien dan preskripsi Dokter.
-18-

KOTA KUPANG
AP/011/I/2019
RSUD.SKL. 445/52/I/2019 tentang Pemberlakuan
PROSEDUR 1. Dietisien/ Ahli Gizi mendapat informasi
mengenai adanya pasien baru dengan risiko
malnutrisi;
2. Dietisien/ Ahli Gizi mengunjungi semua pasien
baru dan melakukan anamnesa terkait gizi pada
pasien berisiko malnutrisi,data yang
dikumpulkan meliputi : antropometri, biokimia,
klinis,riwayat gizi, serta riwayat personal dan
mengkaji data-data tersebut untuk
menentukan diagnosa gizi/ masalah gizi.
3. Selanjutnya Dietisien/ Ahli Gizi membuat
rencana intervensi gizi/pemberian suplemen
makanan sesuai dengan kondisi pasien dan
preskripsi diet Dokter.
4. Hasil asesmen gizi ditulis dalam form
Pemantauan Asuhan Gizi dengan format
ADIME;
5. Berdasarkan hasil berat ringannya risiko
malnutrisi pasien,Dietisien / Ahli Gizi akan
melakukan asesmen ulang untuk mengevaluasi
efektifitas intervensi gizi.
6. Asesmen ulang dilakukan pada :
 Pasien dengan risiko malnutrisi berat :
asesmen gizi lanjutan dilakukan setiap hari;
Pasien dengan risiko malnutrisi sedang :
asesmen gizi Lanjutan dilakukan setiap 3
hari, apabila asupan cukup, asesmen
dilakukan selang 7 hari;
-19-

KOTA KUPANG
AP/011/I/2019
PROSEDUR  Pasien dengan risiko malnutrisi ringan :
asesmen gizi lanjutan dilakukan setiap 7 hari.
UNIT TERKAIT Unit Gizi
-20-
ASESMEN GIZI PASIEN ANAK > 5 TAHUN

KOTA KUPANG
AP/012/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen Gizi Pasien Anak > 5 Tahun adalah
pengkajian status gizi sehingga dapat ditentukan
status gizi anak > 5 tahun secara tepat.
Untuk mengetahui status gizi anak usia > 5 tahun
PROSEDUR 1. Status gizi anak > 5 tahun dengan menggunakan
dengan grafik IMT
2. Interprestasi :
 Jika berada diantara garis Standar Deviasi (SD)
1 dengan -2 maka anak tersebut berstatus gizi
normal.
-21-
ASESMEN GIZI PASIEN ANAK > 5 TAHUN

KOTA KUPANG
AP/012/I/2019
PROSEDUR  Jika berada diantara garis SD -2 dengan SD -3,
anak tersebut berstatus kurus
 Jika dibawah garis SD -3 berarti status sangat
kurus
 Jika berada diantara garis SD 1 dengan 2
berarti anak tersebut berstatus gemuk;
 Jika berada diatas 2 berarti status Obesitas.
Dengan metode tersebut maka kita dapat
mengetahui status anak-anak kita,jika terdapat
masalah pada anak kita maka kita dapat segera
mencari solusi atas masalah tersebut.
3. Untuk menentukan BBI adalah dengan
menemukan persentil 50 pada BB menurun TB
saat ini.
4. Status Gizi dengan grafik CDC ditentukan dengan
rumus: Status Gizi=(BBA/BBI X 100 %)
BBA = Berat Badan Aktual
BBI = Berat Badan ideal
5. Kriteria penilaian
Kriteria Nilai
Obesitas >120 %
Overweigt 110-120 %
Gizi Baik 90-110 %
Gizi Kurang 70-90 %
Gizi Buruk <70 %
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
-22-
PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN INDEKS

RSUD. S. K. LERIK MASA TUBUH ( IMT) DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/013/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Indeks Masa Tubuh (IMT) adalah indeks untuk
menentukan status gizi. Indeks tersebut diperoleh
dengan membandingkan berat badan (BB) dalam
kilogram terhadap tinggi badan (TB) dalam meter
kuadrat. Jika tidak ada kalkulator, dapat
menggunakan Tabel IMT yang tersedia.
Penentuan status gizi dewasa yang bisa diukur BB
dan TB umur ≥18 tahun.
PROSEDUR I. Pasien di timbang Berat Badan dan diukur Tinggi
badan.
A.Cara menimbang berat badan:
1. Tanggalkan alas kaki
2. Jangan menggunakan pakaian yang tebal atau
berlebihan sehingga akan mempengaruhi berat
badan.
3. Timbanglah berat badan dengan melihat angka
yang Terdapat pada timbangan.
4. Penimbang di depan timbangan dan usaha
akan lurus Dengan timbangan.
5. Baca jarum timbang catatan angka pada
timbangan
-23-
PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN INDEKS

RSUD. S. K. LERIK MASA TUBUH ( IMT) DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/013/I/2019
PROSEDUR B.Alat Ukur Tinggi Badan
Alat ukur tinggi yang digunakan dengan ketelitian
0,1 cm, Usaha akan yang elastis (Contoh:
microtoise) Cara Mengukur Tinggi Badan:
1. Pilihlah lantai yang rata, pilih dinding yang rata
dan
2. Tegak lurus pada lantai.
3. Letakkan microtoise dengan bagian yang akan
Menempel pada kepala rapat di lantai.
4. Tarik pita keatas di dinding sampai jendela baca
Menunjukkan angka nol;
2. Unit Rawat Jalan
-24-
PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN

LINGKAR LENGAN ATAS (LILA)
RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG DI RSUD S. K. LERIK
Jln. Timor raya No.134 No. Dokumen No. Revisi Halaman
AP/014/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Merupakan pengukuran status gizi yang digunakan
apabila pasien tidak dapat ditimbang. LILA
Merupakan gambaran tentang keadaan jaringan otot
dan lapisan lemak bawah kulit. Pengukuran LILA
dilakukan pada pertengahan antara pangkal lengan
atas dan ujung siku dalam ukuran cm (centi meter).

Untuk menentukan status gizi apabila tidak dapat
ditimbang.
PROSEDUR Langkah-langkah pengukuran LILA secara urut yaitu :
1. Tetapkan posisi bahu (acromion) dan siku
(olecranon)
2. Letakkan pita pengukur antara bahu dan siku
3. Tentukan titik tengah lengan
4. Lingkar kan pita LILA tepat pada titik tengah
lengan
5. Pita jangan terlalu ketat, jangan pula terlalu
longgar
6. Pembacaan skala yg tertera pada pita dalam cm
-25-
PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN

LINGKAR LENGAN ATAS (LILA)
RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG DI RSUD S. K. LERIK
Jln. Timor raya No.134 No. Dokumen No. Revisi Halaman
AP/014/I/2019
PROSEDUR (centimeter)
Gambar di atas adalah cara menentukan titik tengah

untuk mengukur LILA (perhatikan tangan harus
ditekuk 90°)
Hasil pengukuran LILA
Kemudian diubah dalam bentuk persentase
Dengan standar:
 Laki-laki : 29,3 cm,Perempuan :28,5
7. Interpretasi status gizi berdasarkan %LILA:

Obesitas: >120% Normal : 90-110%
Over weight : 110-120% Under weigt :< 90%
2. Unit Rawat Jalan
-26-
ASESMEN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/015/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Perawat atau dokter melakukan asesmen awal
mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang
ke IGD, IRJ maupun IRNA.
Mengetahui tingkat nyeri yang dialami pasien yang
dirawat di Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric
Rating Scale
a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan
anak berusia > 9 tahun yang dapat
b. menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.
c. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai
intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara
0 – 10: Bapak/Ibu/Sdr/i…..mohon sampaikan
pada skala berapa nyeri yang
bapak/ibu/sdr/I rasakan? ( sambil
menyebutkan skala nyeri berikut ini )
1. 0=tidak nyeri
1–3=nyeri ringan (sedikit mengganggu
aktivitas sehari-hari)
2. 4–6=nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
-27-

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/015/I/2019
PROSEDUR aktivitas sehari-hari)
3. 7-10 = nyeri berat ( yidak dapat melakukan
aktifitas Sehari – hari)
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan
intensita nyerinya dengan angka,gunakan
asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar
wajah tersenyum – cemberut – menangis).
4. Perawat menanyakan mengenai faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri kepada
Pasien :
Bapak /ibu/saudara/i……..apakah yang
memperberat /memperingan rasa nyeri yang
Bapak /ibu /sdr /i rasakan?
4. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a. Lokasi nyeri : dimana nyeri yang
Bapak/ibu/sdr/I
rasakan?
a. Kualitas dan atau pola penjalaran /
penyebaran :
Bagimana rasa nyerinya? Diiris? Ditusuk?
Ditekan?
Apakah nyeri tersebut dijalarkan?
b. Onset, durasi, dan faktor pemicu :
Kapan nyeri itu timbul?berapa lama setiap kali
nyeri itu timbul?
Apakah ada hal – hal yang memicu nyeri?
c. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya:
Apakah yang Bapak/ibu/sdr/I lakukanuntuk
mengurangi nyeri sebelumnya? Seberapa
besarhal itu menolong Bapak/ibu/sdr/i?
-28-

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/015/I/2019
d. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari:
apakah nyeri yang Bapak/ibu/sdr/I rasakan
mengganggu kegiatan sehari – hari ?
e. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien :
apakah ada obat yang diminum untuk
mengurangi nyeri sebelumnya?
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau
dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau
verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang
dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif
setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada
pasien
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri,
1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat
jam (pada pasien yang sadar/ bangun),
pasien yang menjalani prosedur menyakitkan,
sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak
(jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen
ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian
obat nyeri.
7. Tuliskan hasil asesmen nyeri pada status pasien.
-29-

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/015/I/2019
2. Unit Rawat Jalan
-30-
MANAJEMEN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/016/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman baik
ringan maupun berat,yang hanya dapat dirasakan
oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh
orang lain,mencakup pola pikir, aktifitas seseorang
secara langsung dan perubahan hidup seseorang.
Nyeri merupakan tanda dan gejala penting yang
dapat menunjukan sebabterjadinya gangguan
fisiologikal.
1. Menurunkan nyeri otot
2. Menolong individu untuk melupakan nyeri
3. Meningkatkan periode istirahat dan tidur
4. Meningkatan keefektifan terapi nyeri lain
5. Menurunkan perasan tak berdaya dan depresi yang
timbul akibat nyeri.
PROSEDUR A. TINDAKAN NON FARMAKOLOGIS
Intervensi –intervensi prilaku kognitif
1. Mengukur skala nyeri
a. 0 = tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu
aktivitas sehari- hari)
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari)
-31-

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/016/I/2019
PROSEDUR d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari
2. Tekni relaksasi berikut
a. Klien menarik nafas dalam dan menahannya
di dalam paru.
b. Secara perlahan –lahan ,keluarkan udara dan
rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan
betapa nyaman hal tersebut.
c. Klien bernafas dengan irama normal dalam
beberapa Waktu
d. Klien pengambil nafas dalam kembali dan
keluarkan secara perlahan-lahan,pada saat ini
biarkan telapak kaki relaks.Perawat minta
kepada klien untuk mengkonsentrasikan
fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan
hangat.
e. Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran
pada lengan,perut,punggung dan kelompok
otot-otot lain.
f. Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan
bernapas secara perlahan.Bila nyeri menjadi
hebat dapat bernafas secara dangkal dan
cepat.
3. Teknik distraksi,antara lain
a. Nafas lambat ,berirama
b. Massage and Slow,Rhytmic Breathing
c. Rhytmic Singing and Tapping
d. Active Listening
e. Guide Imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan
hal-hal yang menyenangkan tindakan ini
memerlukan suasana dan ruangan yang
-32-

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/016/I/2019
PROSEDUR tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien
mengalami kegelisahan,tindakan harus
dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat
klien merasa nyaman dan tidak sedang gelisah.
4. Stimulasi fisik
a. Stimulasi kulit
1) Kompres hangat
2) Kompres dingin
Yang digunakan adalah kantong berisi es
batu (coldpock), bias juga berupa bentuk
yang dicelupkan ke dalam air dingin.
b. Massase
c. Akupuntur
d. Flasebo
B.TINDAKAN FARMAKOLOGIS
1. Analgesik Narkotik
Opiat merupakan obat yang paling umum
digunakan untuk mengatasi nyeri pada
klien,untuk nyeri sedang hingga nyeri yang
sangat berat.
2. Analgesik Lokal
Analgesik bekerja dengan memblokade konduksi
saraf saat diberikan langsung ke serabut saraf.
Analgesik yang dikontrol klien Sistem analgesik
yang dikontrol klien sendiri terdiri dari Infus
yang diisi narkotik, menurut resep,dipasang
dengan pengatur pada lubang injeksi intravena
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Gawat Darurat
-33-
ASESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA

KOTA KUPANG
AP/017/I/2019
Ditetapkan,
Pembina Tingkat I
NIP. 197707122001122003
PROSEDUR Persiapan Alat :
Lembar pengkajian nyeri (Wong Bakers face scale atau
numeric scale).
Penata laksanaan:
1. Identifikasi pasien (sesuai SPO)
2. Jelaskan pada keluarga prosedur tindakan yang
akan dilakukan
3. Tanyakan pada pasien atau keluarga apakah ada
keluhan nyeri,lokasi nyeri,kualitas dan pola
penjalaran riwayat nyeri sebelumnya ,onset –
durasi-dan factor pemicu,
4. Isilah formulir lembar pengkajian nyeri sebagai
berikut :
a. catat ekspresi wajah pasien :apakah ekspresi
wajah pasien datar,meringis atau kah
cemberut.
b. Catat posisi kaki pasien apakah normal
-34-
ASESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA

KOTA KUPANG
AP/017/I/2019
PROSEDUR posisi,tidak nyaman ,gelisah ataukah
menendang.
c. Catat aktifitas pasien apakah pasien berbaring
tenang,menggeser maju
mundur,tegang,ataukah melengkung,kakud.
Catat apakah pasien tenang,
mengerang,menangis terus,ataukah berteriak.
d. Lakukan scoring berdasarkan catatan yang
telah dibuat.
e. Dokumentasikan hasil penilaian pada lembar
pengkajian nyeri.
f. lakukan penatalaksanaan nyeri berdasarkan
score
Catatan:
1. lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap
kali melakukan pemeriksaan fisik pasien’
2. Lakukan asesmen nyeri 1 jam setelah penata
laksanaan nyeri
3. Lakukan asesmen nyeri sebelum transfer pasien
dan saat akan pulang
4. Lakukan asesmen nyeri pada pasien nyeri kardiak
setiap 5 menit setiap pemberian nitrat.
5. Lakukan asesmen nyeri tiap 30 menit pada pasien
nyeri akut atau kronik setelah penatalaksanaan
nyeri
2. Unit Rawat Jalan
-35-
ASESMEN NYERI PADA PASIEN ANAK

KOTA KUPANG
AP/018/I/2019
Ditetapkan,
Pembina Tingkat I
NIP. 197707122001122003
PROSEDUR Persiapan alat :
Lembar pengkajian nyeri (FLACCS-Face Activity Cry
Consolability Scale)
Penatalaksanaan:
2. Jelaskan pada pasien prosedur tindakan yang akan
dilakukan
keluhannyeri,lokasi nyeri,kualitas dan pola
penjalaran riwayat nyerisebelumnya ,onset –durasi-
dan factor pemicu,
berikut:
wajah pasien datar,meringis ataukah
cemberut.
-36-
ASESMEN NYERI PADA PASIEN ANAK

KOTA KUPANG
AP/018/I/2019
PROSEDUR posisi, tidak nyaman, gelisah atau kah
menendang.
c. catat aktifitas pasien apakah pasien berbaring
tenang, menggeser maju mundur, tegang,atau
kah melengkung,kaku.
d. lakukan scoring berdasarkan catatan yang telah
dibuat.
e. dokumentasikan hasil penilaian pada lembar
pengkajian nyeri.
f. lakukan penatalaksanaan nyeri berdasarkan
score .
Catatan:
1. lakukan asesmen nyeri yang komprehensif
setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pasien’
2. Lakukan asesmen nyeri 1 jam setelah
penatalaksanaan nyeriLakukan asesmen nyeri
sebelum transfer pasien dan saatakan pulang
3. Lakukan asesmen nyeri pada pasien nyeri
kardiak setiap 5menit setiap pemberian nitrat.
4. Lakukan asesmen nyeri tiap 30 menit pada
pasien nyeri akutatau kronik setelah
penatalaksanaan nyeri.
2. Unit Rawat Jalan
-37-
ASESMEN NYERI PADA PASIEN BAYI

KOTA KUPANG
AP/019/I/2019
Ditetapkan,
Pembina Tingkat I
NIP. 197707122001122003
Lembar pengkajian nyeri (NIPPS-Neonatal Infant Pain
Scale)
Penata laksanaan:
2. Jelaskan pada pasien atau keluarga prosedur
tindakan yang akan dilakukan
berikut:
wajah pasien santai atau meringis
b. catat apakah pasien tenang,merengek ataukah
menangis kuat.
-38-
ASESMEN NYERI PADA PASIEN BAYI

KOTA KUPANG
AP/019/I/2019
PROSEDUR c. catat pola nafas pasien apakah pasien santai
atau kah ada perubahan pola nafas.
d. catat kondisi lengan pasien apakah santai
atau fleksi/ektensi.
e. Catat kondisi kaki pasien apakah santai atau
fleksi/ektensi.
f. Catat keadaan umum pasien apakah pasien
tertidur ataukah rewel
g. lakukan scoring sesuai catatan yang telah
dibuat.
h. Dokumentasikan hasil scoring pada lembar
pengkajian nyeri.
Catatan:
kalimelakukan pemeriksaan fisik pasien’
laksanaan nyeri
4. Lakukan asesmen nyeri pada pasien nyeri kardiak
setiap 5 menit setiap pemberian nitrat.
5. Lakukan asesmen nyeri tiap 30 menit pada pasien
nyeri akut atau kronik setelah penatalaksanaan
nyeri
2. Unit Rawat Jalan
-39-
ASESMEN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR

KOTA KUPANG
AP/020/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
Lembar pengkajian nyeri (FLACCS-Face Activity Cry
Consolability Scale)
Penata laksanaan:
2. Jelaskan pada keluarga prosedur tindakan yang
akan dilakukan
berikut:
wajah pasien datar,meringis atau kah
cemberut.
-40-
ASESMEN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR

KOTA KUPANG
AP/020/I/2019
PROSEDUR posisi,tidak nyaman ,gelisah ataukah
menendang.
c. Catat aktifitas pasien apakah pasien berbaring
tenang,menggeser maju mundur,tegang,atau
kah melengkung,kaku.
d. Catat apakah pasien tenang,
mengerang,menangis terus,ataukah berteriak.
e. lakukan scoring berdasarkan catatan yang
telah dibuat.
f. dokumentasikan hasil penilaian pada lembar
pengkajian nyeri.
g. lakukan piñata laksanaan nyeri berdasarkan
score .
h. Dokumentasikan hasil scoring pada lembar
pengkajian nyeri.
Catatan:
kali melakukan pemeriksaan fisik pasien’
laksanaan nyeri
4. catat ekspresi wajah pasien :apakah ekspresi
wajah pasien datar,meringis atau kah cemberut.
5. Catat posisi kaki pasien apakah normal
posisi,tidak nyaman ,gelisah atau kah
menendang.
2. Unit Rawat Jalan
-41-
PENATALAKSANAAN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/021/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Suatu pedoman dalam penanganan masalah nyeri
pada penderita rawat inap maupun pasca bedah.
1. Meningkatkan kualitas hidup penderita
2. Memfasilitasi pemulihan segera dan kembalinya
kondisi pasien seperti sedia kala
3. Mengurangi morbiditas
4. Mempercepat proses pasien keluar rumah sakit.
PROSEDUR 1. Lakukan pengkajian dan evaluasi nyeri
a. Nyeri Ringan (1-3)
Perawat melakukan edukasi dan tindakan-
tindakan non Farmakologis yang dapat
mengurangi rasa nyeri, seperti :
- Menenangkan pikiran ( menghilangkan
kecemasan )
- Mengatur pola napas
- Merubah/ menanyakan posisi sampai nyeri
berkurang dan sebagainya. Juga diberikan
analgetik non-opioid bila diperlukan, TANPA
memberikan adjuvan.
- Apabila dengan tindakan edukasi , nyeri tidak
teratasi maka perawat melaporkan dan
merekomendasikan ke DPJP/dokter jaga
-42-

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/021/I/2019
PROSEDUR b. Nyeri Sedang (4 - 6)
- Perawat melaporkan dan merekomendasikan
kepada
c. DPJP/ dokter jaga.
DPJP/ dokter jaga akan memberikan instruksi
pemberian obat
d. Nyeri Berat (7 - 10)
- Perawat melaporkan dan merekomendasikan
kepada
Tim Nyeri Rumkital Dr. ………………
(TLP…………………….)
- Perawat juga menghubungi DPJP sebagai
laporan
2. Beritahu pasien maupun keluarga tentang advis
dokter dan dilaksanakan apabila disetujui.
3. Lakukan evaluasi nyeri sesuai dengan kebijakan
rumah sakit yaitu 1 jam untuk obat oral 15 menit
untuk obat injeksi dan selanjutnya bila nyeri
berkurang atau hilang setiap 3 jam atau sesuai
kondisi pasien.
4. Lapor bila intervensi tidak berhasil, bila rasa nyeri
belum berkurang :
a. nyeri ringan dilaporkan kepada DPJP/dr jaga
setelah 3 jam
b. nyeri sedang dilaporkan kepada DPJP/dr jaga
setelah 15 menit sampai dengan 1 jam
c. nyeri berat dilaporkan kepada Tim nyeri
setelah 15 menit
5. Observasi efek samping obat dan segera lapor
dokter bila hal Itu terjadi
-43-

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/021/I/2019
6. Dokumentasikan semuanya dalam catatan
keperawatan / progress note dan formulir evaluasi
nyeri
7. Lakukan pengukuran tanda vital setiap kali
melakukan evaluasi nyeri
8. Pada saat menerima instruksi dokter untuk
pemberian obat anti nyeri, harus diingat bahwa
pemberian anti nyeri pada pasien kritis dapat
memperburuk kondisi, seperti :
- Gangguan lambung dan saluran cerna (gastritis
dan Duo denitis)
- Gangguan fungsi hati dan ginjal
UNIT TERKAIT 1. DPJP/ dr jaga
2. Tim nyeri
3. Perawat
4. Bidan
-44-
ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS

KOTA KUPANG
AP/022/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Adalah kelompok yang mendapatkan asesmen
khusus d masing masing bagian/unit.
Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan
populasi pasien khusus serta dapat mengidentifikasi
proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan..
PROSEDUR 1. Setiap pasien anak anak usia 1 bulan smpai
dengan 19 tahun yang memerlukan kebutuhan
khusus pada rawat jalan dilakukan asesmen awal
oleh dokter spesialis jiwa dan dokter umum
2. Pasien lanjut usia > 60 tahunyang lemah yang
memerlukan perhatian khusus baik rawat jalan
maupun rawat inap asesmen dilakukan
menggunakan asesmen pasien dewasa dengan
memperhatikan kebutuhan pasien
3. Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakun oleh unit
terkait/multi disiplin
4. Pasen pasien yang mengalami kesakitan dengan
nyeri berat skala >6 dilakukan asesmen oleh dokter
anestesi baik di rawat jalan maupun di rawat inap
5. Pasieng dengan kelainan emosional dan gangguan
jiwa yang memerlukan perhatian khusus asesmen
-45-
ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS

KOTA KUPANG
AP/022/I/2019
PROSEDUR dilakukan oleh dokter spesialis psikiater dan
perawat dengan kompetensi jiwa
6. Pasien yang terlantar ataau disakiti (KDRT.Child
Abuse) yang memerlukan perhatian khusus
asesmen dilakukan oleh tim psikiatri
7. Pasien dengan ketergantungan obat yang
memerlukan perhatian khusus asesmen dilakukan
oleh tim psikiatri.
8. Pasien dengan penyakit infeksi menular yang
oleh unit terkait
9. Pasien dengan kemoterapi atau radiasi yang
oleh unit terkait
10. Pasien yang imunnya rendah dan memerlukan
perhatian khusus asesmen dilakukan oleh unit
terkait.
11. Asesmen awal yang didapatkan menghasilkan
diagnosis awal.
2. Unit Rawat Inap
-46-
ASESMEN PASIEN TERMINAL DI RSUD S. K. LERIK

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/023/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Suatu keadaan sakit dimana menurut akal sehat
tidak ada harapan lagi bagi pasien untuk sembuh
keadaan tersbut bisa disebabkan oleh suatu
penyakit atau kecelakaan.
Untuk membantu paien menjalani sisa hidupnya
dalam keadaan seoptimal mungkin.
PROSEDUR 1. Lakukan asesmen gejala seperti mau muntah dan
kesulitan bernapas
2. Identifikasi factor factor yang meringankan yang
meringankan dan memperburuk gejala fisik
3. Buat manajemen gejala saat ini dan respon pasien
4. Lakukan pegarahan spiritual bagi pasien dan
keluarga dan keterlibatan rohaniawan
sebagaimana mestinya.
5. Perhatikan kepentingan atau kebutuhan spiritual
pasien dan keluarganya sepeti keputusasaan,
perasaan menderita, perasaan bersalah, atau
kebutuhan untuk dimaafkan.
6. Berikan perhatian kepada status psikososial
pasien dan keluarga, kecukupan lingkungan
rumah, jika perawatan disediakan disana,
mekanisme mengatasi masalah dan reaksi pasien
-47-
ASESMEN PASIEN TERMINAL DI RSUD S. K. LERIK

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/023/I/2019
PROSEDUR bersama keluarga terhadap penyakit
7. Berikan kebutuhan untuk layanan dukungan
atau peristirahatan bagi pasien, keluargan dan
pemberi layanan lainnya
8. Mendampingi keluarga dan meminta tanda tangan
persetujuan/penolakan apabila diperlukan setelah
menerima penjelasan dari dokter.
2. Unit Rawat Inap
-48-
ASESMEN TAMBAHAN DI RSUD S. K. LERIK

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/024/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen tambahan selain asesmen awal perawatan
yang dilakukan pada pasien pediatric, maternal,
paliatif dan pasien dengan gangguan jiwa.
Untuk mengetahui kebutuhan khusus dari setiap
populasi pasien.
PROSEDUR 1. Lakukan identifikasi sesuai prosedur
2. Lakukan asesmen awal sesuai SPO
3. Tentukan apakah pasien memerlukan tambahan
asesmen;
a. Asesmen tambahan pediatric dilakukan pada
anak usia 0-12 tahun
b. Asesmen paliatif dilakuan pada pasien yang
mendapatkan pengobatan paliatif dengan
diagnose terminal
c. Asesmen ntambahan jiwa dilakukan pada pasien
gangguan jiwa.
d. Asesmen tambahan maternal dilakukan pada
pasien dengan kasus kebidanan dan sakit
kandungan.
4. Pasien masuk dengan kriteria diatas maka
dilakukan asesmen tambahan
5. Kaji dan kumpulkan data sesuai format yang
-49-
ASESMEN TAMBAHAN DI RSUD S. K. LERIK

RSUD. S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/024/I/2019
PROSEDUR tersedia
6. Isi format dengan lengkap dan jelas
7. Pengisian asesmen tambahan wajib dilakukan
dalam waktu 1x 24 jam sejak pasien masuk
rumah sakit
2. Rekam Medik
-50-
PENGIDENTIFIKASIAN PASIEN DENGAN

RSUD. S. K. LERIK KEBUTUHAN KHUSUS DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/025/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Suatu proses identifikasi terhadap hambatan
hambatan yang mungkin dimiliki pasien seperti
hambatan dalam factor bahasa, fisik, budaya
/kepercayaan.
Indentifikasi pasien dengan kebutuhan khusus.
PROSEDUR 1. Petugas loket pendaftaran mengenali hambatan
yang dimiliki pasien;
a. Hambatan bahasa (tidak bisa berbahasa
Indonesia)
b. Hambatan KLhusus ( dilihat dari cara berjalan
memakai tongkat atau alat bantu yang lain,
dituntun, bisu, tuli, buta)
c. Hambatan kebudayaan ( Anak, lansia, dan
orang tua)
d. Hambatan agam dan kepercayaan
2. Petugas loket pendaftaran segera menghubungi
bagian humas ketika pasien dating dengan kendala
bahasa juga ditangani dengan menggunakan kartu
gambar atau penerjemah
3. Petugas Loket pendaftaran segera menghubungi
security , ketika pasien datang dengan kendala fisik
tidak bisa jalan /lumpuh dan buta.
-51-
PENGIDENTIFIKASIAN PASIEN DENGAN

RSUD. S. K. LERIK KEBUTUHAN KHUSUS DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/025/I/2019
PROSEDUR 4. Petugas loket pendaftaran pasien segera
menghubungi kerohanian, ketika pasien datang
dengan kendala kepercayaan.
5. Petugas loket pendaftaran pasien menghubungi
supervise jaga, apabila pelayanan kepada pasien
dengan kebutuhan khusus terhambat atau tidak
lancer, jika kejadian diatas diluar jam kerja atau
hari libur.
UNIT TERKAIT 1. Bagian umum
2. Security
3. bagian kerohanian
4. rawat inap dan rawat jalan
5. IGD
-52-
DISCHARGE PLANNING (PERENCANAAN

RSUD. S. K. LERIK PEMULANGAN) DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/026/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Discharge Planning (perencanaan pulang)
merupakan komponen system perawatan
berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien
secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan
berlanjut pada pasien dan membantu keluarga
menemukan jalan pemecahan masalah dengan
baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat
dengan harga yang terjangkau. Rencana pulang
dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan
secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir
dan segera dilaksanakan, Periksa apakah
pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi
tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan,
obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di
rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan
perlunya kontak yang terus-menerus dengan
pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai
tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning
yang efektif juga menjamin perawatan yang
berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan
stress.
-53-
DISCHARGE PLANNING (PERENCANAAN

RSUD. S. K. LERIK PEMULANGAN) DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/026/I/2019
PROSEDUR 1. Siapkan form rencana pemulangan (discharge
planing) , lengkapi dan digabungkan dengan form
pengkajian awal
2. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia
3. Tulis diagnose medis pasien dan ruangan dimana
pasien pertama kali dirawat inap
4. Buat tanggal dan jam MRS pasien di rumah sakit
serta alasan MRS
5. Tulis jam dan tanggal initial assesment
perencanaan pemulangan pasien dilakukan
6. Tulis tanggal estimasi pemulangan pasien
7. Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama dr
DPJP yang merawat pasien
8. Centang pada kolom yang tersedia sesuai daftar
pertanyaan yang ada bila ya, jelaskan secara detail
9. Apabila ada perubahan tulis perubahan yang harus
dipersiapkan pada saat pemulangan pasien pada
kolom yang tersedia dan dilengkapi paraf dan nama
terang perawat.
UNIT TERKAIT 1. instalasi rawat inap
2. instalasi rawat jalan
3. rekam medis
4. komite medik,dan komite keperawatan
-54-
PROSES ANALISIS DATA DAN INFORMASI

ASESMEN PASIEN TERINTEGRASI
RSUD. S. K. LERIK
DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/027/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Suatu proses analisis data terhadap pelayanan
pasien dan mengintegrasikan asesmen pasien.
1. Menganalis temuan pada asesmen dan
mengkombinasikan informasi dalam suatu
gambaran komprehensif dari kondisi pasien
2. Menetapkan urutannkepentingan informasi dan
membuat keputusan pelayanan
3. Melakukan proses integrase yang akan
menfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.
4. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan
keperawatan.
PROSEDUR 1. Data dan informasi asesmen paien dianalisis dan di
integrasikan
2. Staf Medis dan tenaga profesi lain yang ikut
bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikut
sertakan dalam proses analisis.
3. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asemen
4. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
dari proses asesmen dan setiap diagniis yang telah
ditetapkan apabila diperlukan
-55-
PROSES ANALISIS DATA DAN INFORMASI

ASESMEN PASIEN TERINTEGRASI
KOTA KUPANG
AP/027/I/2019
PROSEDUR 5. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi.
3. Instalasi Gawad Darurat
-56-
ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT JALAN

KOTA KUPANG
AP/028/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen ulang adalah proses asesmen pasien yang
diulang pada interval waktu tertentu untuk
mengevaluasi kondisi pasien dan respon
pengobatan.
1. Mendapatkan data yang akurat dan tepat tentang
perkembangan pasien
2. Mengidentifikasi efektifitas pelayanan, tindakan,
pengobatan termasuk merubah jenis dan dosis
obat bila diperlukan.
3. Mengevaluasi diagnosis
4. Perencanaan konsultasi spesialistik atau
pemeriksaan lebih lanjut bila diperlukan
5. Penghentian terapi apabila telah tercapai remisi.
PROSEDUR 1. Dokter mengasesmen ulang untuk menetapkan
respon terhadap pengobatan, tindakan dan
perencanaan pengobatan lanjutan atau
penghentian terapi.
2. Asesmen ulang meliputi pemeriksaan
fisik,pemeriksaan psikologis, pemeriksaan
penunjang, konsultasi spesialistik, respon
pengobatan dan mengevaluasi diagnose awal
-57-
ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT JALAN

KOTA KUPANG
AP/028/I/2019
PROSEDUR 3. Dokter yang berkompetensi melakukan asesmen
ulang medis adalah dokter spesialis sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
4. Dokter spesialis melakukan asesmen ulang dalam
interval waktu sesuai kondisi dan kebutuhan
pasien.Untuk penyakit kronis (hipertensi, jantung,
diabetes mellitus, epilepsi, demensia,
schizophrenia, PPOK, SLE, asma, sirosis hepatitis
dan stroke) asesmen ulang dilakukan setiap bulan
sekali. Untuk pasien pulang perawatan, asesmen
ulang dilakukan 3 s/d 7 hari setelah pulang dari
rumah sakit.
5. Untuk penyakit diluar penyakit kronis asesmen
ulang dilakukan dalam interval waktu sesuai
dengan standar pelayanan masing – masing profesi.
6. Semua hasil asesmen ulang meliputi pemeriksaan
fisik, pemeriksaan psikologis, diagnosis, respon
pengobatan, perubahan dosis obat, pemeriksaan
tambahan, konsultasi spesialistik, rencana
tindakan dicatat dalam rekam medis disertai
tanggal, waktu pemeriksaan, nama dan tanda
tangan dokter pemeriksa menggunakan ballpoint
hitam.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
-58-
ASESMEN ULANG KEPERAWATAN RAWAT JALAN

KOTA KUPANG
AP/029/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen ulang keperawatan rawat jalan adalah
proses identifikasi terhadap kondisi pasien dan
respon terhadap pengobatan.
1. Mengevaluasi perbaikan dari hasil asesmen awal
2. Menentukan kebutuhan pelayanan dan
keperawatan terhadap pasien
3. Mengumpulkan informasi yang menjadi kendala
terhadap perbaikan kondisi pasien..
PROSEDUR 1. Perawat melakukan anamnesis ulang terhadap
pasien mengenai keluhan utama dan kondisinya
saat ini.
2. Perawat mengumpulkan informasi yang menjadi
kendala terhadap perbaikan kondisi pasien.
3. Melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
mencakup tekanan darah, nadi, suhu, respirasi,
berat badan, tinggi badan, pemeriksaan psikologis
dan pemeriksaan lainnya sesuai dengan bidang
masing – masing.
4. Asesmen ulang dilakukan setiap pasien kontrol ke
poliklinik rawat jalan untuk mengevaluasi
perubahan kondisi pasien.
-59-
ASESMEN ULANG KEPERAWATAN RAWAT JALAN

KOTA KUPANG
AP/029/I/2019
PROSEDUR a. Untuk pasien baru : dilakukan asesmen
kembali saat pasien kontrol pertama kali.
Untuk kontrol berikutnya asesmen keperawatan
menilai keluhan pasien. tanda – tanda vital,
tinggi badan dan berat badan. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar terintegrasi rawat
jalan ( RM.RJ.01)
b. Untuk pasien lama / kronis : asesmen
dilakukan setiap 30 hari saat pasien kontrol
berikutnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari
satu poliklinik, maka tiap – tiap perawat
poliklinik melakukan asesmen dibagiannya
masing – masing.
5. Apabila ada tindakan yang akan dilaksanakan
sesuai instruksi dokter, maka perawat harus
memberikan penjelasantentang indikasi dan efek
samping yang mungkin timbul karenatindakan
tersebut.
6. Semua hasil asesmen didokumentasikan dalam
rekammedis pasien (status rawat jalan) dibubuhi
nama dan tanda tangan / paraf perawat yang
memeriksa dengan menggunakan ball point tinta
biru.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Rekam medis
-60-
ASESMEN ULANG DAN INTERNAL

KOTA KUPANG
AP/030/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Suatu proses asesmen yang diulang pada interval
tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan
untuk mengetahui respon pengobatan, perawatan
lanjutan dan pemulangan.
Untuk mengetahui respon pengobatan, perawatan
lanjutan dan pemulangan.
PROSEDUR 1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan
respon pasien terhadap pengobatan
2. Pasien dilakukan asesmen ulan perencanaan,
pengobatan lanjut pulang dari rumah
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval
sesuai kondisi pasie dan rencana kebutuhan
individu
4. DPJP (dokter penanggung jawab pasien)
melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk
hari minggu selama fase akut perawatan dan
peengobatan dengan menggunakan pola SOAP
Asesmen ulang untuk pasien non akut, dapat
Dilakukan sekurang kurangnya 2 hari ataau
sesuai kebijakan
5. Rumah sakit menetapkan staf yang berkualifikasi
memadai untuk melaksanakan ulang pasien.
-61-
ASESMEN ULANG DAN INTERNAL

KOTA KUPANG
AP/030/I/2019
PROSEDUR 7. Profesi yang mempunyai ijin sesuai dengan
peraturan dan undang – undang atau memiliki
sertifikat yang dapat melakukan asesmen
8. Asesmen ulan dilakukan pada pemeriksaan
laboratorium seperti pemeriksaan KGD,
AGDA,Albumin, dan elektrolit
9. Asesmen keperawatan oleh tenaga perawat
ssesuai kualifikasinya
10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan
asesmen
ulang dan tanggung jawab dibuaat secara tertulis
11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis
12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut
dengan penuh rasa tanggung jawab dan
professional dalam bekerja sama.
UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap
2. Rawat jalan
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan.
-62-
PEMBERITAHUAN HASIL ASESMEN

KOTA KUPANG
AP/031/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Dokter, perawat dan staf klinis memberitahukan
hasil asesmen kepada pasien yang dirawat.
Memberitahu kondisi pasien setelah dilakukan
asesmen.
PROSEDUR 1. Beritahukan hasil asesmen kepada setiap pasien
oleh dokter, perawat, atau staf klinis lainnya
setelah dilakukan asesmen. Hal yang perlu
diberitahukan adalah :
a. Asesmen
b. Rencana terapi
c. Komplikasi penyakit
d. Alternatif pengobatan dan pelayanan
2. Tanyakan kepada pasien bila sudah mengerti
tentang penjelasan yang telah diberikan.
4. Unit Instalasi Rehabilitasi Medis.
-63-
PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN DAN

RSUD. S. K. LERIK RENCANA PENGOBATAN DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/032/I/2019
Ditetapkan,
Pembina Tingkat I
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Suatu tata cara pemberian informasi pelayanan
kepada pasien dan keluarga mengenai asuhan
pelayanan, rencana pengobatan dan tindakan yang
akan dilakukan.
1. Dapat meningkatkan kualitas pelayanan
2. Pasien dan keluarga dapat memahami dan
mengerti informasi pelayanan yang diberikan oleh
staf rumah sakit
3. Pasien dan keluarga mengerti penyakit yang
diderita dan dapat membuat keputusan tanpa rasa
takut dan terpaksa.
PROSEDUR 1. Berikan informasi secara jelas dan benar mengenai
kondisi pasien dengan bahsa yang mudah
dimengerti pasien
2. Infirmasi yang diberikan meliputi
a. Diagnosis
b. Tata cara tindakan medis (termasuk rencana
pengobatan)
 Tujuan tindakan medis
 Alternatif tindakan
 Resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi
-64-
PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN DAN

RSUD. S. K. LERIK RENCANA PENGOBATAN DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/032/I/2019
PROSEDUR  Prognosis penyakit terhadap tindakan
yang dilakukan
3. Berikan kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan hal hal yang belum jelas ( lakukan
crosscek)
4. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dalam memberikaan informasi kepada pasien
dilakukan secara lisan kemudian
didokumentasikan secara tertulis pada formulir
pemberian informasi didalam rekam medis pasien
yang sudah disediakan
5. Pastikan bahwa informasi yang diberikan telah
dipahami oleh pasien maupun keluarga pasien
6. Setelah memahaami informasi pasien atau
keluarganya dimintai tanda tangan bahwa telah
menerima informasi dari DPJP.
4. Unit Instalasi Rehabilitasi Medis.
-65-
RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

KOTA KUPANG
AP/033/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Rujukan internal adalah permintaan konsultasi,
rawat bersama atau alih rawat di lingkungan intern
rumah sakit.
Untuk memberikan pelayanan yang komprehensif
pada pasien.
PROSEDUR 1. DPJP akan melakukan rujukan apabila
diperlukan, dengantujuan konsultasi
2. DPJP akan melakukan rujukan untuk alih rawat
apabila dibutuhkan
3. DPJP melakukan rujukan untuk rawat bersama
apabila dibutuhkan
4. Pasien yang memerlukan pemeriksaan yang tidak
ada/tidakdapat dilakukan di rumah sakit atau
atas permintaan keluarga maka
5. DPJP akan membuatkan surat
konsultasinya/surat rujukannya
6. Proses rujukan/konsultasi internal dan eksternal
dimulai
7. sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai
pasien rawat inap
8. DPJP membuat rujukan internal dan eksternal
pada lembarankonsultasi dan diisi tanggal,
-66-
RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

KOTA KUPANG
AP/033/I/2019
PROSEDUR jam konsultasi dan tanda tangan DPJP
9. Semua dokumen rujukan baik internal maupun
eksternal didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
4. Rekam Medis
-67-
VISITE DOKTER PENANGGUNG JAWAB

RSUD. S. K. LERIK PELAYANAN (DPJP) DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/034/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Visite DPJP adalah kunjungan ke pasien tiap hari
atau dalam keadaan tertentu sesuai dengan
keadaan pasien.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
melakukan visite terhadap pasien yang dirawatnya
setiap hari dan bertanggung jawab penuh selama
penderita dalam perawatan.
PROSEDUR 1. Waktu Visite:
a. Senin s/d Jumat: jam 07.00-10.00 WIB atau
disesuaikan dengan keadaan pasien
b. Sabtu/Minggu dan hari libur: jam 08.00-11.00
WIB atau disesuaikan dengan keadaan pasien
c. Jam-jam tertentu sesuai dengan keadaan
pasien
2. Dokter melakukan kunjungan kepada pasien
(visite) setiap hari atau lebih sesuai dengan waktu
atau jadwal yang ditentukanatau jam-jam
tertentu.
3. Dokter ditemani perawat ruangan
4. Dokter memeriksa keadaan pasien dan mencatat
keluhan serta mencatat obat yang diberikan pada
lembaran Rekam Medis pasien
-68-
VISITE DOKTER PENANGGUNG JAWAB

RSUD. S. K. LERIK PELAYANAN (DPJP) DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/034/I/2019
PROSEDUR 5. Instruksi tindakan medis dan penggantian /
penyetopan obat ditulis secara jelas pada lembaran
Rekam Medis Pasien
6. Untuk pasien yang stabil dan DPJP berhalangan
visite, makaDPJP wajib mengisi Format
Pendelegasian Visite pada Dokter Penanggung
Jawab Ruangan atau Dokter Jaga IGD dengan
sangsi berupa pemotongan insentif visite DPJP
sebesar 50%
7. DPJP wajib visite pasien yang belum stabil, kritis,
memburuk, high risk dan high cost
8. Bila DPJP keluar kota wajib memberitahukan
kepada Wakarumkit Tingkat III Brawijaya dan
menunjuk penggantinyadengan dokter dari disiplin
ilmu yang sama atau kelompok stafmedis yang
sama serta memberitahukan kepada pasien
bahwaada dokter penggantinya
9. Rencana pemulangan pasien diinformasikan sehari
sebelumnya.
UNIT TERKAIT 1. Komite Medik
2. Uryanmed
4. Kamar Operasi
-69-
ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN &

RSUD. S. K. LERIK KELUARGA DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/035/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Melakukan penilaian terhadap kebutuhan edukasi
pasien & keluarga berkaitan dengan kondisi
kesehatan pasien.
1. Menilai kebutuhan edukasi pasien & keluarga
dengan tepat.
2. Memberikan edukasi dengan tepat sesuai hasil
penilaian yang dilakukan.
PROSEDUR A. Persiapan
1. Penampilan petugas :
a) Periksa kerapihan pakaian seragam
b) Periksa kelengkapan atribut
2. Alat-alat :
a) Alat tulis
b) Status pasien
B. Pelaksanaan
1. Bawa alat-alat yang telah disiapkan ke dekat
pasien.
2. Ucapkan salam ( selamat pagi / siang / sore /
malam bapak, ibu….. )
3. Pastikan identitas pasien ( minta pasien /
keluarga menyebutkan namanya )
-70-
ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN &

RSUD. S. K. LERIK KELUARGA DI RSUD S. K. LERIK
KOTA KUPANG
AP/035/I/2019
PROSEDUR 4. Ciptakan suasana yang nyaman
Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran
anda ( saya…., perawat/ bidan di…... Saya
akanmemberikan beberapa pertanyaan
mengenai kebutuhanedukasi bapak/ibu……....)
5. Lakukan penilaian ( form edukasi ):
a. Bahasa yang digunakan
b. Pekerjaan
c. Pendidikan
d. Kemampuan baca
e. Emosional
f. Fisik & kognitif
g. Kesediaan menerima informasi
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau
keluarga terhadap hasil penilaian yang telah
dilakukan.
7. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika
sewaktu-waktu diperlukan atau bisa datang
langsung ke kantor.
8. Ucapkan terima kasih dan lekas sembuh
C. Hal yang harus diperhatikan
1. Asesmen dilakukan pada semua pasien yang
masuk ke rumah sakit.
2. Asesmen poin a-c dilakukan oleh bagian
pendaftaran, poin d-g dilakukan oleh perawat di
IRJ/IGD.
UNIT TERKAIT 1. Bagian Rekam Medis
-71-
ASESMEN INFORMASI RAWAT INAP

KOTA KUPANG
AP/036/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Informasi pasien adalah keterangan yang perlu
disampaikan oleh petugas kesehatan (dokter dan
perawat dan petugas kesehatan lain terkait) kepada
pasien dan keluarganya yang dapat mncerminkan
profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan
mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga
kesehatan.
agar Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi
kepada pasien dan keluarga dengan tujuan
memberikan kenyamanan kepada
pasien,meminimalkan complain, sebagai alat
komunikasi efektif, sebagai bukti pemberian
pelayanan kesehatan yang komprehensif serta sebagai
aspek legal.
PROSEDUR A A. Ruang Admisi
1. Ucapakan selamat pagi, selamat siang, selamat
malam.
2. Mintalah lembar keterangan pasien masuk
Rawat inap
3. Mintalah Identitas pasien ( KTP,Kartu berobat )
4. Berikan informasi tentang :
a. Fasilitas pelayanan rumah sakit
-72-

KOTA KUPANG
AP/036/I/2019
PROSEDUR b. Dokter yang merawat
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Peraturan dan tata tertib ruang perawatan
e. Bila pasien umum , perkiraan biaya ruang
perawatan dll.General concent kepada
pasien atau pihak keluarga agar dapat
memahami tentang persetujuan untuk
keperawatan.
f. Penitipan barang-barang milik pasien.
g. Persetujuan pelepasan informasi.
h. Pelayanan rohani & info biaya.
pasien/keluarga pasien.
5. Gunakan liflet yang berlaku dirumah sakit dan
berkas
6. rekam medis dalam pemberian informasi kepada
pasien dankeluarganya.
7. Tanyakan kepada pasien atau keluarga
pasien”apakah sudah mengerti dan apa ada yang
perlu ditanyakan lagi”
8. Bila Pasien atau keluarga pasien mengerti,
mintalah tanda tangan diberkas rekam medis dan
tanda tangan memberi informasi.
B. Ruang Perawatan
1. Pasien diberi informasi tentang hasil pengkajian
dokter dan keperawatan
2. Pasien diberi informasi tentang rencana
pengobatan dan tindakan yang diperlukan dan
resiko pengobatan atau tindakan Pasien diberi
penjelasan tentang pengobatan atau tindakan
3. Pasien diberi penjelasan tentang pengobatan dan
edukasi di rumah
-73-

KOTA KUPANG
AP/036/I/2019
PROSEDUR 4. Seluruh informasi yang diterima pasien dicatat
dan didokumentasikan di berkas RM.
2. Admission
-74-
ISI MINIMAL ASESMEN RAWAT INAP

KOTA KUPANG
AP/037/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Isi minimal asesmen pasien rawat inap adalah data-
data yang wajib dan harus diperoleh dari hasil
pengkajian yang dilakukan terhadap pasien rawat
inap.
agar adanya informasi minimal yang dapat dijadikan dasar
untuk mendiagnosa dan memberikan pengobatan serta
merencanakan pelayanan selanjutnya.
PROSEDUR 1. Pastikan identitas pasien diperoleh secara lengkap
dan benar.
2. Cantumkan tanggal dan waktu pada setiap
pelayanan yang dilakukan kepada pasien.
3. Lakukan anamnesa yang mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi.
4. Lakukan pemeriksaan fisik.
5. Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan
kebutuhan.
6. Lakukan penilaian skala nyeri dan manajemennya
7. Lakukan penilaian resiko jatuh dan
manajemennya.
8. Tegakkan diagnosa kerja dan differensial diagnosa
9. Rencanakan penatalaksanaan selanjutnya dan
rencana pulang.
-75-
ISI MINIMAL ASESMEN RAWAT INAP

KOTA KUPANG
AP/037/I/2019
PROSEDUR 10. Berikan pengobatan dan/atau tindakan sesuai
dengan diagnosa.
11. Lakukan dan catat hasil observasi dan
pengobatan secara terintegrasi.
12. Berikan informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi penyakit pasien
dan perkembangannya setiap hari
13. Minta persetujuan tindakan medis bila diperlukan.
14. Bubuhkan nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan setiap memberikan
pelayanan kesehatan.
15. Buat dan berikan ringkasan pulang.
16. Lengkapi dengan odontogram klinik untuk pasien
kasus kesehatan gigi.
2. Rekam Medis
3. Keperawatan
4. Dokter
5. Administrasi Rawat Inap
6. Laboratorium
7. Radiologi,danRehabilitas Medik.
-76-
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

KOTA KUPANG
AP/038/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen awal medis rawat inap adalah proses
pasien di rawat inap.
1. Mengumpulkan informasi tentang identitas
pasien, keluhan utama dan riwayat perjalanan
penyakit sekarang.
2. Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat
jalan / IGD
3. Untuk menentukan diagnosis awal pasien
4. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis
terhadap pasien sehingga pelayanan dan
pengobatan dapat dimulai
5. Untuk menentukan rencana penatalaksanaan
lanjutan
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD S.K.Lerik nomor;
PROSEDUR 1. Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh
dokter jaga IGD bila pasien masuk rumah sakit
melalui IGD, dan oleh dokter rawat jalan bila
pasien berasal dari rawat jalan.
2. Untuk mendapatkan informasi, dokter jaga atau
dokter rawatjalan melakukan anamnesis terhadap
pasien dan keluarganya.
3. Anamnesis meliputi : identitas pasien, keluhan
-77-

KOTA KUPANG
AP/038/I/2019
PROSEDUR utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga.
4. Selanjutnya dokter mengumpulkan informasi
dengan melaksanakan pemeriksaan umum,
psikologis, dan pemeriksaan penunjang.
5. Dokter menetapkan diagnosis kerja dan diagnosis
banding, rencana penatalaksanaan (pengobatan
dan tindakan), diselesaikan (lengkap) dalam waktu
maksimal 6 jam.
6. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk
apabila ada observasi klinis, konsultasi spesialistik
dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada
rekam medis form asesmen medis awal rawat inap (
RM.RI.05 ),
dan dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan
serta ditanda tangani/paraf oleh dokter pemeriksa
dengan menggunakan ball point tinta hitam
7. Setelah dokter menetapkan rencana
penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus
yang mungkin timbul dari hasil pengobatan
maupun tindakan.
8. Asesmen awal medis yang sudah dilakukan di
rawat jalan atau instalasi gawat darurat, maka saat
pasien tiba di ruang rawat inap harus dibaca ulang
oleh DPJP dan membubuhkan tanda tangan dan
nama terang dokter yang merawat pada bagian
akhir form sebelah kanan
9. Kerangka waktu untuk melaksanakan asesmen
awal rawat inap medis harus diselesaikan dalam
waktu 1 x 24 jam dokter sesuai dengan
kompetensinya.
-78-

KOTA KUPANG
AP/038/I/2019
UNIT TERKAIT 1. Unit rawat jalan.
2. Unit rawat inap.
3. IGD.
4. ICU.
-79-
ASEMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

KOTA KUPANG
AP/039/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Tata cara dalam melakukan asesmen awal
keperawatan dari seorang pasien rawat inap dengan
kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan
pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi
pasien.
Dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada
pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup
untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
PROSEDUR 1. Pasien baru telah diantarkan ke ruang
perawatannya.
2. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru
tersebut secara lengkap terutama tentang asesmen
awal yang telah dilakukan staf klinis dibagian
rawat jalan dan dokter UGD yang dilakukan dalam
24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai
kondisi pasien.
3. Perawat mendatangi pasien diruang perawatannya,
pasiendapat didampingi keluarga jika diperlukan
kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya
-80-
ASEMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

KOTA KUPANG
AP/039/I/2019
PROSEDUR keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan
ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah.
4. Perawat melakukan kontak awal secukupnya
untuk memahami masalah keperawatan pasien dan
melakukan
identifikasi dengan benar.
5. Perawat melaksanakan asesmen yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
psikologis
6. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial
ekonomi tanggal dan waktu pemeriksaan, keluhan
utama, riwayat penyakit .
7. Perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, status
psikologis ,status gizi, nyeri, status fungsional dan
risiko
jatuh.
8. Perawat memberikan tindakan sesuai instruksi
dokter dan harus menjelaskan indikasi
dilakukannya tindakan serta kemungkinan
timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan
infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan
tindakan lainnya).
9. Semua hasil asesmen dicatat dalam rekam medis
form kajiankeperawatan dan tanda tangan perawat
yang melakukan asesmentermasuk apabila ada
observasi klinis dan hasil pengobatan dengan
menggunakan pulpen tinta biru.
2. ICU
-81-
ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT INAP

KOTA KUPANG
AP/040/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN Asesmen ulang adalah proses asesmen pasien yang
diulang pada interval waktu tertentu berdasarkan
kondisi dan pengobatan pasien untuk mengetahui
respon pengobatan, perawatan lanjutan atau
pemulangan.
1. Mendapatkan data yang akurat dan tepat tentang
perkembangan pasien
2. Mengidentifikasi efektifitas pelayanan, tindakan,
pengobatan termasuk merubah jenis dan dosis obat
bila diperlukan.
3. Mengevaluasi diagnosis
4. Perencanaan konsultasi spesialistik atau
pemeriksaan lebih lanjut bila diperlukan
5. Rencana pemulangan pasien
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD S.K.Lerik nomor
RSUD.SKL. 445/52/I/2019 tentang Pemberlakuan:
PROSEDUR 1. Dokter mengasesmen ulang untuk menilai respon
terhadap pengobatan, tindakan dan perencanaan
pengobatan lanjutan / pemulangan dari rumah
sakit
2. Asesmen ulang meliputi pemeriksaan fisik,
pemeriksaan psikologis, pemeriksaan penunjang,
konsultasi spesialistik, evaluasi respon pengobatan
dan diagnosis awal, menetapkan rencana
-82-

KOTA KUPANG
AP/040/I/2019
PROSEDUR penatalaksanaan terhadap pasien, dan
yang mungkin timbul dari hasil pengobatan
maupun tindakan.
3. DPJP adalah dokter yang bertanggungjawab
untuk melakukan asesmen ulang, bila
berhalangan bias mendelegasikan sesama DPJP
sejenis, bila DPJP sejenis juga berhalangan bisa
mendegelasikan kepada dokter penanggung jawab
ruangan pada jam kerja, dan dokter jaga UGD bila
diluar jam kerja.
4. Dalam hal melakukan asesmen ulang, dokter
penanggung ruangan / dokter jaga IGD harus
melaporkan secara lengkap hasil asesmen kepada
DPJP untuk diberikan penatalaksanaan
selanjutnya oleh DPJP
5. Dokter DPJP melakukan asesmen ulang pada
setiap hari /visite (pasien non akut), dan sewaktu-
waktu bila terjadi perubahan kondisi pasien,
maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang
ajal (pasien akut).
6. Apabila dari hasil asesmen ulang menunjukan
perlunya alih perawatan maka DPJP beralih
kepada dokter yang menerima alih rawat pasien.
7. Semua hasil asesmen ulang dicatat dan
didokumentasikan dalam rekam medis form
catatan perkembangan pasien terintegrasi (
RM.RI.09 ) sesuai dengan pola SOAP disertai
tanggal, waktu pemeriksaan, nama dan tanda
tangan dokter pemeriksa (DPJP) dengan
menggunakan ball point tinta hitam
-83-

KOTA KUPANG
AP/040/I/2019
8. Urutan penulisan di CPPT adalah DPJP terlebih
dulu selanjutnya oleh profesi lain,( perawat/bidan,
apoteker, ahli gizi, fisioterapi)
-84-
ASESMEN ULANG KEPERAWATAN RAWAT INAP

KOTA KUPANG
AP/041/I/2019
Ditetapkan,
NIP. 197707122001122003
PENGERTIAN adalah proses identifikasi terhadap kondisi pasien
untuk menentukan kebutuhan dan jenis pelayanan
pasien dirawat inap.
1. Mengevaluasi hasil asesmen awal keperawatan
dirawat jalan /UGD
2. Mengumpulkan kembali informasi tentang pasien
yangmendukung kearah penegakan diagnosis
keperawatan
3. Menentukan kebutuhan pelayanan medis dan
keperawatan terhadap pasien.
PROSEDUR 1. Perawat melakukan anamnesis ulang terhadap
pasien
mengenai hal – hal yang belum lengkap pada
asesmen awal
2. Perawat melakukan pemeriksaan terhadap pasien
mencakup: tekanan darah, nadi, suhu, respirasi,
observasi khusus lainnya seperti respon
pengobatan, reaksi alergi, observasi cairan, nutrisi
kondisi psikologis pasien dan kondisi lainnya yang
berhubungan dengan penyakit pasien
3. Melaksanakan tindakan sesuai dengan instruksi
dokter berdasarkan pendelegasian dan mandate.
-85-
ASESMEN ULANG KEPERAWATAN RAWAT INAP

KOTA KUPANG
AP/041/I/2019
PROSEDUR 4. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh perawat
setelah DPJP visite dan diulang sewaktu-waktu bila
terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi
kritis saat pasien akan menjelang ajal.
5. Secara periodik perawat mencatat tanda – tanda
vital
sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien
dengan pola SOAP termasuk apabila ada instruksi
dokter dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada pasien
6. Dalam melakukan tindakan, perawat harus
menjelaskan
indikasi dilakukannya tindakan dan kemungkinan
timbulnya efek samping, (misalnya, pemasangan
infus, NGT, penyuntikan,pemberian obat dan
tindakan lainnya).
7. Asesmen ulang keperawatan rawat inap
didokumentasikan dalam rekam medis pasien form
catatan perkembangan pasien terintegrasi (
RM.RI.09 ) , setelah DPJP melakukan asesmen
ulang dengan menggunakan pulpen tinta biru .
2. ICU
3. Rekam Medis

Isi Spo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Spo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

ASESMEN INFORMASI RAWAT JALAN

ASESMEN INFORMASI RAWAT JALAN

ISI MINIMAL ASESMEN RAWAT JALAN

ISI MINIMAL ASESMEN RAWAT JALAN

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

ASESMEN AWAL MEDIS IGD DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN AWAL MEDIS IGD DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN AWAL MEDIS IGD DI RSUD S. K. LERIK

KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG

KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG

PEMBUATAN FORMULA WHO F75 DAN F100

PEMBUATAN FORMULA WHO F75 DAN F100

ASESMEN GIZI ANAK USIA ≤ 5 TAHUN

-2SD-(2SD) Gizi baik Normal Normal Gizi baik

ASESMEN GIZI AWAL PADA PASIEN DEWASA

ASESMEN GIZI AWAL PADA PASIEN DEWASA

ASESMEN GIZI AWAL PADA PASIEN DEWASA

ASESMEN GIZI PASIEN ANAK > 5 TAHUN

ASESMEN GIZI PASIEN ANAK > 5 TAHUN

PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN INDEKS

PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN INDEKS

PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :

PENENTUAN STATUS GIZI BERDASARKAN

Gambar di atas adalah cara menentukan titik tengah

7. Interpretasi status gizi berdasarkan %LILA:

ASESMEN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

MANAJEMEN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

MANAJEMEN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

MANAJEMEN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA

ASESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA

ASESMEN NYERI PADA PASIEN ANAK

ASESMEN NYERI PADA PASIEN ANAK

ASESMEN NYERI PADA PASIEN BAYI

ASESMEN NYERI PADA PASIEN BAYI

ASESMEN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR

ASESMEN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR

PENATALAKSANAAN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

PENATALAKSANAAN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

PENATALAKSANAAN NYERI DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS

ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS

ASESMEN PASIEN TERMINAL DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN PASIEN TERMINAL DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN TAMBAHAN DI RSUD S. K. LERIK

ASESMEN TAMBAHAN DI RSUD S. K. LERIK

PENGIDENTIFIKASIAN PASIEN DENGAN

PENGIDENTIFIKASIAN PASIEN DENGAN

DISCHARGE PLANNING (PERENCANAAN

DISCHARGE PLANNING (PERENCANAAN

PROSES ANALISIS DATA DAN INFORMASI

PROSES ANALISIS DATA DAN INFORMASI

ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT JALAN

ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT JALAN

ASESMEN ULANG KEPERAWATAN RAWAT JALAN