RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
PEMERINTAH
KABUPATEN
KAUR

TTD
UPT PUSKESMAS ANSHARI
PERAWATAN MUARA NIP. 19681030 198903 1 002
NASAL

Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

PENGERTIAN melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu/ lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal
dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu,
atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya

TUJUAN Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas

kesehatan yang dituju

KEBIJAKAN Peraturan Kepala Puskesmas Perawatan Muara Nasal No

Tentang Kebijakan Pelayanan Puskesmas Muara Nasal
Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009
REFERENSI Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan
Rujukan, 2014

Alat :
PROSEDUR 1. Rekam medis
2. Surat rujukan
1. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai
standar profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis

2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding

serta penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis

3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria

pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk

4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien mengenai alasan pasien dirujuk.

5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib

mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan medis
yang berisi alasan penolakan untuk dirujuk. Petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko
alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan yang
diambil pasien, sesuai dengan SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
 6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan
surat rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan

7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan

yang meliputi :

- Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes

tersebut
- Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor
kartu jaminan
- Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis banding,
tindakan dan terapi yang telah diberikan

- Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas

8. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di
buku register rujukan. Untuk pasien JKBM dan BPJS, petugas
memasukkan data rujukan secara online sesuai dengan identitas
pasien, terapi yang telah diberikan, diagnosa, petugas yang
menangani serta poliklinik dan rumah sakit yang dituju.
9. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien.
10. Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus
didampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan
ambulan. Sesuai dengan SOP Rujukan Pasien Emergensi

1. Poliklinik Umum
UNIT TERKAIT 2. Poliklinik Gigi
3. KIA/KB
4. UGD
5. VK
6. Rawat Inap
7. Puskesmas Pembantu

Rekaman Historis Perubahan

No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal mulai di berlakukan