FORM SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

No. RM : 123

Nama : AA

Tanggal Lahir : 12 FEBRUARI 1990

Tanggal datang : 12 – 01- Asal rujukan : - Alamat : XYZ

2023
Jam Datang : 09.15
PEMERIKSAAN
⎕ Tampak mengantuk /
KESADARAN ⎕ Sadar penuh ⎕ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak ⎕ Tidak bernapas

RESIKO JATUH ⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang ⎕ Resiko Tinggi

⎕ Nyeri dada kiri tembus

NYERI DADA ⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang)
punggung

SKALA NYERI

Lokasi : DADA KIRI

⎕ 0-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6 - 10

BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN ⎕ Sesuai Antrian ⎕ Poliklinik disegerakan ⎕ IGD

Tempat. ......../......................./2023...

Dokumen disusun oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun.
 Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)

Dokumen disusun oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun.