PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/11/09/VII/2019 Kepala Poliklinik Kesehatan

SOP No. Revisi : 0/0 05.09.17 Probolinggo,
Tanggal Terbit : 01 – 07 – 2019
Halaman : 1/2

Poli Klinik Kesehatan

05.09.17 Probolinggo SUWARNO
SERKA NRP. 31940562181273
1. Pasien Rujukan adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan dan
1. Pengertian pengobatan lanjutan yang tidak bisa ditangani di puskesmas.
2. Persiapan pasien rujukan adalah mempersipakan pasien yang akan
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan persiapan pasien rujukan

Surat Keputusan Kepala Polikilinik Kesehatan 05.09.17 Nomor :

3. Kebijakan SK/09/04/VII/2019 tentang Standar Layanan Klinis

4. Referensi Permenkes nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

1. Petugas melakukan stabilisasi pasien gawat darurat / emergensi

5. Prosedur 2. Petugas mengidentifikasi pasien yang akan dirujuk
3. Petugas mengikutsertakan lembar observasi dan blanko rujukan
bersama pengantar / ambulans
4. Petugas menghubungi fasilitas kesehatan yang akan dituju
5. Petugas menstabilkan ABC selama di dalam mobil / ambulans
6. Petugas menyuruh keluarga pasien mengurus administrasi yang
diperlukan

6. Bagan Alir
Petugas melakukan stabilisasi pasien
gawat darurat / emergensi

Petugas mengidentifikasi pasien yang akan dirujuk

Petugas mengikutsertakan lembar observasi dan blanko

rujukan bersama pengantar / ambulans

Petugas menghubungi fasilitas kesehatan yang akan dituju

Petugas menstabilkan ABC selama di dalam mobil /

ambulans

Petugas menyuruh keluarga pasien

mengurus administrasi yang diperlukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen : SOP/11/09/VII/2019 Kepala Poliklinik Kesehatan
SOP No. Revisi : 0/0 05.09.17 Probolinggo,
Tanggal Terbit : 01 – 07 – 2019
Halaman : 2/2

Poli Klinik Kesehatan

05.09.17 Probolinggo SUWARNO
SERKA NRP. 31940562181273
-
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan

8. Unit terkait Semua unit

9. Dokumen -
Terkait

10. Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
perubahan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen : DT/11/09/VII/2019
DAFTAR
No. Revisi : 0/0
TILIK
Tanggal Terbit : 01 – 07 – 2019
Halaman : 1/1

Poliklinik Kesehatan
05.09.17 Probolinggo

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Dilaksanakan
dilaksanakan
1. Petugas melakukan stabilisasi pasien gawat darurat /
emergensi
2. Petugas mengidentifikasi pasien yang akan dirujuk

3. Petugas mengikutsertakan lembar observasi dan blanko

rujukan bersama pengantar / ambulans

4. Petugas menghubungi fasilitas kesehatan yang akan dituju

5. Petugas menstabilkan ABC selama di dalam mobil /
ambulans
6. Petugas menyuruh keluarga pasien mengurus administrasi
yang diperlukan

Compliance rate (CR) : ……………………………..%

…………………………, ………………..
Pelaksana/Auditor

…………….………………………….

NIP: