PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN (IKP) Kepala Poliklinik Kesehatan

No. Dokumen :SOP/03/04/VII/2019 05.09.17 Probolinggo,
SOP No.Revisi :0/0
Tanggal Terbit : 01 – 07 – 2019
Halaman :1/6

Poliklinik Kesehatan Suwarno

05.09.17 Probolinggo Serka/ NRP 31940562181273

Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu cara/langkah- langkah

pelaporan insiden keselamatan pasien.
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Pengertian
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatandiagnosis
2. Treatment : keslahan pada operasi, prosedur/ tes, pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow
up yang tidak sesuai pada suatupengobatan
4. Others : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistemlain

Sebagai pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien di

Poliklinik Kesehatan 05.09.17 agar:
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatanpasien.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akarmasalah.
2. Tujuan 3. Memperoleh data/ angka insiden keselamatnpasien.
4. Terciptanya upaya pencegahan terhadap kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya.
5. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.

Surat Keputusan Kepala Poliklinik Kesehatan 05.09.17 Probolinggo Nomor

: SK/03/04/VII/2019 tentang Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan
3. Kebijakan
Kejadian Potensial Cedera Dan Kejadian Nyaris Cedera

1. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Komite Keselamatan

4. Referensi
Pasien Rumah Sakit Tahun2015
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP) Kepala Poliklinik Kesehatan
No. Dokumen :SOP/03/04/VII/2019 05.09.17 Probolinggo,
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 01 – 07 – 2019
Halaman : 2/6

Poliklinik Kesehatan
05.09.17 Probolinggo

1. Setiap unit kerja di Klinik melaporkan semua kejadian terkait dengan

keselamatan pasien Klinik pada formulir yang sudah disediakan paling
lambat 2x24jam.
2. Siapapun yang mengetahui atau melihat kejadian IKP terutama dapat
melaporkan pada sekertariat Tim KeselamatanPasien.
3. Pelapor segera memberitahu dokter penanggung jawab layanan untuk
pencegahan cedera atau pertolonganpertama.
4. Setiap unit kerja di Klinik mencatat semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien pada formulir yang sudah disediakan
Klinik meliputi:
a. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD)
b. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC)
c. Kejadian potensi Cedera ( KPC)
5. Tim keselamatan pasien juga menjaga kerahasiaan dokumen,dengan:
a. Laporan tidak boleh di foto kopi hanya disimpan
5. Prosedur dikantorsekertariat Tim KeselamatanPasien.
b. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau di
statuspasien
c. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa yang
berakibatburuk bagi pasien, kejadian yang terkait pengobatan
atau prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, pasien
jatuh, kejadian yang berakibat pasien/ pengunjungcedera.
6. Tim Keselamatan Pasien Klinik menganalisis akar penyebabmasalah
semua kejadian yang dilaporkan unitkerja.
7. Berdasarkan hasil analisis akar masalah,maka tim keselamatan pasien
mendokumantasikan solusi pemecahan masalah.

8. Tim Keselamatan Pasien Klinik mengirimkan hasil solusimasalah

kepada kepalaKlinik.
9. Kepala Klinik melaporkan insiden dan hasil solusi masalah kekomite
keselamatan pasien Klinik setiap terjadinya insiden dansetelah
melakukan analisis akar maslah yang bersifat rahasia, maka dilakukan
rencana tindaklanjut.
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP) Kepala Poliklinik Kesehatan
No. Dokumen :SOP/03/04/VII/2019 05.09.17 Probolinggo,
SOP No.Revisi :0/0
Tanggal Terbit : 01 – 07 – 2019
Halaman :3/6

Poliklinik Kesehatan Suwarno

05.09.17 Probolinggo Serka/ NRP 31940562181273

Setiap unit kerja di Klinik melaporkan semua kejadian terkait

dengan keselamatan pasien Klinik pada formulir yang sudah
disediakan palinglambat 2x24jam

Siapapun yang mengetahui atau melihat kejadian IKP

terutama dapat melaporkan pada sekertariat Tim
Keselamatan Pasien

Pelapor segera memberitahu dokter penanggungjawab

6. Bagan Alir layanan untuk pencegahan cedera atau pertolongan pertama

Setiap unit kerja di Klinik mencatat semua kejadian

terkait dengan keselamatan pasien pada formulir yangsudah
disediakan Klinik

Tim keselamatan pasien juga menjaga kerahasiaan

dokumen

Tim Keselamatan Pasien Klinik menganalisis akar penyebab

masalah semua kejadian yang dilaporkan unit kerja

Berdasarkan hasil analisis akar masalah ,aka tim keselamatan

pasien mendokumentasikan solusi pemecahan masalah
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP) Kepala Poliklinik Kesehatan
No. Dokumen : SOP/03/04/VII/2019 05.09.17 Probolinggo,
SOP No.Revisi :0/0
Tanggal Terbit : 01 – 07 – 2019
Halaman :4/6

Poliklinik Kesehatan Suwarno

05.09.17 Probolinggo Serka/ NRP 31940562181273

Tim Keselamatan Pasien Klinik mengirimkan hasil solusi

masalah kepada Klinik

Kepala Klinik melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke

komite keselamatan pasien Klinik setiap terjadinya insiden dan
setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat
rahasia,maka dilakukan rencana tindak lanjut

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

Semua unit kerja Klinik Komite keselamatan pasien Kepala Klinik

8. Unit terkait

9. Dokumen Formulir KTD. KNC, KPC

Terkait

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

10. Rekaman Diberlakukan
historis
perubahan
 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (IKP) Kepala Poliklinik Kesehatan
No. Dokumen :SOP/03/04/VII/2019 05.09.17 Probolinggo,
DAFTAR
No. Revisi : 0/0
TILIK
Tanggal : 01 – 07 – 2019
Terbit
Halaman : 5/6
Poliklinik Kesehatan
05.09.17 Probolinggo

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Dilaksanakan
dilaksanakan
1. Apakah setiap unit di Klinik melaporkan kejadian
terkait dengan keselamatan pasien Klinik pada formulir yang
sudah disediakan paling lambat 2x 24 jam ?

2. Apakah siapapun yang melihat/ mengetahui kejadian IKP

melaporkan pada sekertariat Tim Keselamatan
Pasien?

3. Apakah pelapor segera memberitahu kepada dokter

penanggung jawab layanan untuk pencegahancedera
atau pertolongan pertama?

4 Apakah setiap unit kerja di Klinik mencatat semua

kejadian terkait dengan keselamatan pasien pada formulir
yang sudah disediakan di Klinik ?
5 Apakah Tim Keselamatan pasien menjaga
kerahasiaan dokumendengan
a. Laporan tidak boleh difoto kopi, hanya boleh disimpan
di kantor sekertarian TIM Keselamatan Pasien
b. Laporan tidak boleh disimpan di file ruang perawatan
atau di statuspasien
c. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa yang
berakibatburuk bagi pasien, kejadian yang terkait
pengobatan atau prosedur, kejadian yang terkait
dengan darah, pasien jatuh, kejadian yang berakibat
pasien/pengunjung
cedera.

6 Apakah tim Keselamatan Pasien Klinik menganalisis akar

penyebab masalah semua kejadian yangdilaporkan oleh
unit kerja?
7 Apakah berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim
Keselamatan Pasien Klinikmendokumantasikan
solusi pemecahan masalah?
8 Apakah tim Keselamatan Pasien Klinik melaporkan
hasil solusi masalah kepada kepala Klinik?
9 Apakah Kepala Klinik melaporkan insiden dan hasil solusi
masalah ke Komite Keselamatan Pasien Klinik setiap
terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar
maslah yang bersifat rahasia maka dilakukan rencana
tindak lanjut ?

Compliance rate (CR) : ……………………………..%

…………………………, ………………..
Pelaksana/Auditor

……………….…………………………. NIP: