DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

KLINIK WIRA SAKTI

BUKU PEDOMAN

tentang

MANUAL MUTU

DIBERLAKUKAN BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK WIRA SAKTI

NOMOR KEP/ / IV / 2018, TANGGAL 4 JUNI 2018
 Manual Mutu Klinik Wira
Sakti
DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan............................................................................................................ 3

Latar Belakang......................................................................................................... 3

Profil Organisasi.......................................................................................................4

Kebijakan Mutu, Visi, Misi.........................................................................................4

Kebijakan Mutu dan Motto Klinik..............................................................................5

Struktur Organisasi............................................................................................................. 7

BAB II Sistem Manajemen Mutu.........................................................................................14

Sistem Penyesuaian Pelayanan..............................................................................14

BAB III Tanggung Jawab Manajemen................................................................................21

BAB IV Tinjauan Manajemen.............................................................................................29

BAB V Manajemen Sumber Daya......................................................................................30

BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan.................................................................................32

BAB VII Penutup................................................................................................................ 41

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Klinik merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas
menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya
pembangunan berwawasan kesehatan, Klinik harus dapat meningkatkan kinerja
pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai
kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik
dari segi internal maupun eksternal Klinik. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah
pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu Klinik harus
dapat meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Klinik Wira Sakti diharapkan dapat memenuhi
kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual mutu Klinik merupakan pedoman bagi Klinik Wira Sakti yang menjelaskan
secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Klinik. Manual mutu adalah suatu
dokumen yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel Klinik.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa Klinik memiliki kebijakan dalam mengelola organisasi
untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

A.1 Profil Organisasi

Klinik Wira Sakti sebagai salah satu Klinik dari 43 klinik di Kabupaten Jember
mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan Kabupaten Jember
untuk melaksanakan upaya kesehatan perorangan.
Klinik Wira Sakti memiliki jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Klinik Wira Sakti beralamat di Jln. PB Sudirman no.45A Kelurahan Jember
Lor Kecamatan Patrang Jember dengan jumlah penduduk 64.632 orang penduduk.
Klinik Wira Sakti dengan karyawan sejumlah 15 orang, yang terdiri dari 2 orang dokter
umum, 1 orang dokter gigi, 3 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 1 orang teknisi gigi, 2
orang bidan Klinik, 1 orang bidan jejaring, 1 orang Asisten Apoteker, 2 orang Tenaga
Tata Usaha , 1 orang Pekarya.

A. 2 Kebijakan Mutu, Visi ,Misi

VISI
KLINIK WIRA SAKTI

Mewujudkan Klinik Wira Sakti menjadi klinik terpercaya

bagi Prajurit, PNS dan keluarganya serta
masyarakat jember sekitarnya.

MISI
KLINIK WIRA SAKTI
a. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengobatan yang bermutu
b. Mengembangkan Sumber Daya Manusia yang profesionalisme
c. Menciptakan suasana nyaman dan peduli terhadap pengguna
jasa pelayanan
 KEBIJAKAN MUTU
KLINIK WIRA SAKTI

a) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi

Prajurit, PNS dan keluarganya serta masyarakat jember
sekitarnya.
b) Membangun kerjasama yang baik antara Prajurit, PNS dan
keluarganya serta masyarakat jember sekitarnya dengan
klinik sebagai tempat pelayanan tingkat pertama.
c) Membantu komando dalam mengelola kesehatan dengan
layanan
MOTTO KLINIK WIRA SAKTI

“SAKTI”
S = Sopan
A = Amanah
K = Kreatif
T=
Terampil I
= Ikhlas

Tata Nilai Kinik Wira sakti

1. Senyum
Gerak tawa ekspresif yang tidak bersuara untuk menunjukkan rasa senang, gembira,
suka, dan sebagainya dengan mengembangkan bibir sedikit (bibir ditarik 1cm kekiri dan
kekanan).
2. Salam
Salam adalah suatu tindakan untuk memberikan rasa damai atau menyatakan hormat
kepada orang lain (mengucapkan : Selamat Pagi, Selamat Sore, Selamat Malam).
3. Sapa
Sapa adalah perkataan untuk menegur orang lain (panggilan ke orang).
 Manual Mutu Klinik Wira
Sakti
STRUKTUR ORGANISASI

7
Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal
 Manual Mutu Klinik Wira
Sakti
A. 3 MAPPING MAP BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN

ALUR PELAYANAN KLINIK WIRA SAKTI

PASIEN DATANG

PENDAFTARAN
PASIEN

REKAM MEDIK

RUANG TINDAKAN
RUANG PEMERIKSAAN UMUM RUANG PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
GIGI PENUNJANG

RUANG PEMERIKSAAN KIA - KB

TIDAK
RUJUK

KAMAR OBAT

PULANG

Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal

9
B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi klinik, yang meliputi:
persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya klinik, yang
meliputi: upaya kesehatan perorangan
Dalam penyelenggaraan upaya Klinik dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Klinik mencakup:

1. Jenis Layanan UKP Klinik Wira Sakti meliputi:
 Pelayanan Ruang pemeriksaan Umum,
 Pelayanan Ruang pemeriksaan Gigi,
 Pelayanan Ruang pemeriksaan KIA/KB,
 Pelayanan Obat,
2. Jenis layanan promosi kesehatan:
 Program prolanis
 Penyuluhan satuan

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Klinik, Klinik
Pratama dan Tempat Praktek Mandiri.
7. Peraturan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor 74 Tahun 2014 Organisasi dan Tugas
Detasemen Kesehatan Wilayah (ORGAS DENKESYAH);
8. Keputusan direktur kesehatan angkatan darat Nomor Kep/257/01/2014 tanggal 26
juni 2014 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi Personil Militer,
PNS dan Keluarganya di Lingkungan TNI AD bagi Pemberian Pelayanan
Kesehatan/Faskes;
9. Keputusan kepala Staf Angkatan Darat Nomor Kep/548/VI/2016 Tanggal 27 Juni
2016 Petunjuk Teknis tentang Tulisan Dinas;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi Klinik

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Klinik
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Klinik : Adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
3. Pedoman Mutu : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,
jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Klinik dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan
8. Pelanggan : Adalah orang yang merasakan langsung atas jasa atau pelayanan
yang di berikan oleh si pemberi pelayanan atau orang- orang yang mempunyai
kepentingan baik langsung maupun tidak langsung atas jasa atau pelayanan
yang di berikan oleh si pemberi pelayanan.
9. Kepuasan Pelangan : Adalah perasaan senang atau puas bahwa produk dan
jasa yang diterima telah sesuai atau melebihi harapan pelanggan.
10. Pasien : Adalah seseorang yang menerima perawatan medis. Dan menurut UU
RI nomor 29 tahun 2004 pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanankesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
11. Koreksi : Adalah perbaikan terhadap kesalahan data yang diperoleh.
12. Tindakan Korektif : Adalah tindakan yang dilakukan untuk memcegah
terulangnya ketidak sesuaian, tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidak
sesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
13. Tindakan Preventif : Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terjadinya ketidak sesuaian, tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidak
sesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
14. Dokumen : Adalah surat penting atau berharga yang sifatnya tertulis atau
tercetak yang berfungsi atau dapat dipakai sebagai bukti ataupun keterangan.
Biasanya dokumen ditulis di kertas dan informasinyan di tulis memakai tinta
atau media elektronik ( seperti printer ).
15. Rekaman : Adalah suatu dukumen yang menyatakan bahwa suatu hasil yang
telah dicapai atau suatu bukti kegiatan yang telah dilaksanakan. Rekaman
dapat digunakan misalnya untuk mendukumentasikan penelusuran dan suatu
bukti verifikasi tindakan pencegahan dan tindakan koreksi catatan.
16. Efektifitas : Adalah sarana prasarana yang harus dipenuhi untuk pencapaian
sesuatu hal. Efektifitas bisa juga sebagai pengukuran keberasilan dalam
pencapaian tujuan yang telah ditentukan.
17. Efisiensi : Adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu
proses.
18. Proses : Adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulang kali, untuk mencapai hasil yang di inginkan.
19. Perencanaan Mutu : Adalah aktivitas penembangan produk dan proses yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
20. Kebijakan Mutu : Adalah suatu maksud atau arahan secara menyeluruh
sebuah sebuah organisasi tentang mutu.
21. Sarana : Adalah barang atau benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat
dalam pelaksanaan tugas fungsi unit kerja. Contoh : mobil, komputer, pulpen,
kertas, tinta printer dll.
22. Prasarana : Adalah barang atau benda tidak bergerak yang dapat menunjang
atau mendukung pelayanan tugas dan fungsi unit kerja, contoh gedung kerja
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Klinik Wira Sakti menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Klinik. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Klinik maupun pelayananan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan
tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen:
PDCA Plan – Do – Check – Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

B. Pengendalian dokumen:
A. Umum
1. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap
kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan
diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan
efektif dan efisien,
2. Dokumen-dokumen yang ada di Klinik Wira Sakti,terdiri dari
Penyelenggaraan Manajemen Klinik
a. Kebijakan Kepala Klinik,
b. Manual mutu,
c. Rencana strategis / rencana lima tahunan,
d. Perencanaan Tingkat Klinik / Rencana Tahunan,
e. Pedoman / panduan mutu,
f. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan,
g. Standart Operasional Procedur (SOP).
 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Pedoman Pelayanan Klinis
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
c. Kerangka acuan kegiatan terkait dengan Pelayanan Klinis dan
d. Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien

Pengendalian Dokumen dilakukan dengan cara:

1. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh kepala Klinik Wira Sakti
c. Didokumentasikan oleh pengendali dokumen
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”

2. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja
b. Terdaftar dalam daftar Distribusi dokumen
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi)
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”

3. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar
Klinik Wira Sakti
b. Digunakan untuk keperluan insidentil
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksakan pekerjaan
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK KADALUARSA”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua tim pmkp dan tercatat
pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali

4. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karnanya telah
mengalami perubahan/revisi
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
 c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar
Distribusi atau penarikan dukumen
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan .

5. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat keputusan kebijakan : Kep/Xx/Yy/Zz
Xx : nomor urut dokumen
Yy : bulan terbit dokumen
Zz : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur :
SOP/Xx/Yy/Zz/Nn Xx : jenis upaya
pelayanan
Yy : penomeran SOP
Zz : bulan terbit
Nn : tahun terbit
- ADMEN : administrasi dan manajemen Klinik
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
- YYYY : tahun terbit dokumen

B. Pengendalian Dokumen Internal

 Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal
berlaku meliputi :
 Pedoman Mutu;
 Prosedur Mutu;
 Instruksi Kerja;
 Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan tanggal
berlaku adalah formulir, dikendalikan dengan menggunakan judul.
 Dokumen eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan:
1) Undang-Undang: uu-[xx]
Xx : nomor urut dokumen
2) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[xx]
Xx : nomor urut dokumen
3) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[xx]
 Xx : nomor urut dokumen
4) Pedoman atau panduan : Ped-[xx]
Xx : nomor urut dokumen
5) Dokumen jenis lain : x-[xx]
Xx : nomor urut dokumen
Tanggung Jawab Dan Wewenang
 Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan
perubahan atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian diserahkan
kepada personel yang berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya.
 Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan
dokumen mutu internal adalah sebagai berikut:

Level Kelompok Dokumen Disetujui Oleh

Dokumen
Level 1 Kebijakan Kepala Klinik Wira
Sakti
Level 2 1. Pedoman/ Manual Mutu
2. Pedoman/ Panduan teknis yang terkait
dengan manajemen
3. Pedoman Pelayanan Klinis
Level 3 Standar Operasional Prosedur (SOP) Kepala Klinik
Level 4 Instruksi Kerja Kepala Klinik
Level 5 Formulir Kepala Klinik
Level 6 Rekaman Kepala Klinik
B. Distribusi Dokumen
 Ketua tim pmkp bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman
Mutu, Prosedur Mutu, dan Instruksi Kerja serta memelihara Daftar
Distribusinya.
 Ketua tim pmkp harus menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku
senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang kegiatannya sangat erat
kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
 Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai dengan
nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam
Pedoman Mutu).

C. Perubahan Dokumen
 Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun
inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan
dalam formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
 Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap
dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka
riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi
00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
 Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh
Ketua tim pmkp dan diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Ketua tim pmkp
mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
 Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama
dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya
dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
D. Penyesuaian Dokumen
 Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:
Kelompok Kode
Jenis Dokumen
Dokumen XXX
Manajemen Klinik Pedoman Mutu/ Manual Mutu MM
Pedoman/ Panduan teknis yang terkait PM
dengan manajemen
Rencana Lima Tahunan Klinik RT
Standar Operasional Prosedur (SOP) SOP
Kerangka Acuan Kegiatan KAK
Formulir FM
Upaya Kesehatan Pedoman pelayanan Klinis PPK
Perorangan Standar Operasional Prosedur (SOP) SOP
(UKP) Kerangka Acuan terkait dengan program/ PKA
kegiatan pelayanan klinis dan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Daftar Tilik DT
Formulir FM
Singkatan dari unit kerja / bagian
No Kode ZZZ KETERANGAN
1 UMU Urusan Umum
2 PU Ruang pemeriksaan Umum
3 KIA Ruang pemeriksaan KIA dan KB
4 APT Kamar Obat dan Gudang Obat
5 PGI Ruang pemeriksaan Gigi dan Mulut
6 YK Pelayanan Kesehatan
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Klinik, penanggung jawab klinik, ketua PMKP, dan seluruh karyawan Klinik
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan.
Kepala Klinik mewajibkan semua koordinator unit untuk :
 Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
 Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien.
 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai
 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
 Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Klinik dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Klinik yang sejalan dengan visi
misi atau tujuan Klinik yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Klinik Wira Sakti.
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil
Klinik.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan, indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan keselamatan, kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Klinik dan keselamatan pasien
berisi program – program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan obat
g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala Klinik dibantu
oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
a. Kepala Klinik :
Tugas Pokok
1. Bertanggung jawab atas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di Fasilitas
Kesehatannya;
2. Membuat Perencanaan pelaksanaan kegiatan PPK I dan melaporkan kepada
Dansatminkal, tembusan kepada BPJS Kesehatan;
3. Menjamin terlakasananya pelayanan kesehatan medis,umum, gigi, laboraturium,
obat dan riwat inap Tingkat pertama kepada pengguna PPk;
4. Mengawasi pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan medis umum, gigi,
laboraturium, obat dan rawat inap Tingkat pertama kepada pengtguna PPK;
5. Menyiapkan sarana, prasarana dan alat kesehatan serta alat ponunjang lainnya;
6. Membuat surat rujukan ke FKTL / PPK II atau PPK III untuk pasien yang
memerlukan penannganan lanjutan.

Wewenang
1. Menetapkan visi misi Klinik yang telah disusun bersama
2. Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di Klinik
berdasarkan peraturan petunjuk Detasemen Kesehatan Wilayah Malang
3. Menetapkan aturan dan kebijakan intern Klinik yang tidak bertentangan dengan
aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Klinik.
4. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen;
5. Mengadakan koordinasi dengan Lintas Sektoral dalam upaya pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Klinik;
6. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan masyarakat dalam rangka
peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
7. Menyusun perencanaan kegiatan Klinik dengan dibantu oleh staf Klinik;
8. Membina karyawan/karyawati Klinik dalam pelaksanaan tugas sehari-hari;
9. Membina petugas dalam meningkatkan mutu pelayanan;
10. Membina petugas (karyawan/karyawati) dalam meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien;
11. Melakukan pengawasan kepada seluruh pelaksanaan kegiatan/program;
12. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan Klinik;
13. Melakukan supervisi dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik dan di masyarakat;
 14. Melaporkan hasil kegiatan program ke Dandenkesyah Malang, baik berupa
laporan rutin maupun khusus;

b. Ka Admin memiliki tugas :

1. Melaksanakan pelayanan administrasi pasien
2. Membuat laporan administrasi kegiatan pelayanan kesehatan

Wewenang
1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit TU
2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di unit TU
3. Menggantikan tugas Kepala Klinik bila Kepala Klinik berhalangan hadir
4. Registrasi Surat Masuk dan Keluar
5. Melanjutkan disposisi Pimpinan
6. Membuat konsep surat
7. Mengkoordinir kegiatan petugas bagian pengiriman semua laporan Klinik
8. Mengkoordinir kegiatan petugas bagian perbaikan sarana Klinik
9. Mengarsipkan surat
10. Melakukan kegiatan yang bersifat umum
11. Mengkoordinir pembuatan spanduk yang bersifat umum
12. Membuat laporan kepegawaian
13. Mendata dan mengarsipkan file pegawai
14. Merekap Absensi ( Ijin, Cuti, Sakit )
15. Membuat perencanaan untuk pengembangan kualitas SDM staf Klinik
16. Menyusun daftar pembagian tugas untuk staf Klinik dengan persetujuan Kepala
Klinik

c. Ka Poli memiliki tugas :

1. Melakukan pemeriksaan pada pasien untuk mendiagnosa penyakit pasien secara
cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat.
2. Memberikan terapi untuk kesembuhan penyakit pasien.
3. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat
dan sakit.
4. Menangani penyakit akut dan kronik.
5. Menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standar.
 6. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS.
7. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau
dirawat di RS dan memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan.
8. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya.
9. Memberikan nasihat untuk perawatan dan pemeliharaan sebagai pencega han
sakit.
10. Seiring dengan perkembangan ilmu kedokteran, pengobatan pasien sekarang
harus komprehensif, mencakup promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dokter
berhak dan juga berkewajiban melakukan tindakan tersebut untuk kesehatan
pasien. Tindakan promotif misalnya memberikan ceramah, preventif misalnya
melakukan vaksinasi, kuratif memberikan obat/tindakan operasi, rehabilitatif
misalnya rehabilitasi medis.
11. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf
kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi.
12. Mawas diri dan mengembangkan diri/belajar sepanjang hayat dan melakukan
penelitian untuk mengembangkan ilmu kedokteran.
13. Tugas dan hak eksklusif dokter untuk memberikan Surat Keterangan Sakit dan
Surat Keterangan Berbadan Sehat setelah melakukan pemeriksaan pada pasien.

Wewenang
1. Bertanggung jawab atas Upaya Kesehatan Perorangan
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan masing-masing unit pelayanan
3. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan dan meminimalisasi resiko
4. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit
pelayanan.
5. Menerbitkan Surat Keterangan Istirahat Dokter
6. Menulis resep obat

d. Ka Jang memiliki tugas :

1. Memberikan pelayanan kesehatan di laboraturium dan rumah obat/apotek
2. Bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan di laboraturium dan Rumah
obat/apotek
3. Mengawasi kegiatan pelayanan kesehatan di laboratorium dan Rumah obat/apotek
 4. Melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan di laboratorium dan Rumah obat/apotek
kepada Ka FKTP/PPK I

Wewenang
1. Menyusun rencana kegiatan Unit Penunjang berdasarkan data program Klinik dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagai pedoman kerja.
2. Membagi tugas kepada bawahan agar pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan
sesuai dengan prosedur dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Melaksanakan kegiatan Penunjang Pelayanan Kesehatan sesuai kebutuhan
seperti Gudang Farmasi, Rumah Obat, Laboratorium Sederhana dan Loket Kasir.
4. Mengevaluasi hasil kegiatan Unit Penunjang secara keseluruhan.
5. Membuat catatan dan laporan kegiatan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada atasan.
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Klinik.

e. Bendahara memiliki tugas :

1. Mencatat arus penerimaan dan pengeluaran keuangan Klinik dalam buku kas
umum
2. Mendokumentasikan rincian penerimaan dan pengeluaran keuangan dalam buku
kas bantu
3. Mendistribusikan penerimaan keuangan dalam buku kas umum
4. Merekap dana, mendokumentasikan laporan bulanan penerimaan dana
pengeluaran retribusi klinik
5. Menghadiri undangan dan pertemuan Denkesyah Malang
6. Melaporkan administrasi keuangan kepada Kepala Klinik secara rutin

f. Perawat memiliki tugas :

1. Melaksanakan kegiatan pelayanan rawat jalan
2. Melaksanakan pelayanan medik dan asuhan keperawatan sesuai Standar prosedur
operasional, Standart Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan Publik
(SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Klinik
 Manual Mutu Klinik Wira
Sakti
3. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa penyakit menurut ICD
X
4. Meningkatkan mutu pelayanan Poli Umum
5. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani di Klinik
6. Memberikan pelayanan keperawatan secara langsung berdasrakan proses
keperawatan
7. Mempersiapkan klien secara fisik dan mental untuk menghadapi tindakan
keperawatan dan pengobatan atau diagnosis
8. Mengatur dan menyiapkan alat-alat di Poli Umum dan Ruang Tindakan
9. Menciptakan dan memelihara kebersihan, keamanan, kenyamanan, dan keindahan
ruangan
10. Melaksanakan tugas dinas pagi dan sore secara bergantian sesuai dengan
jadwal dinas
11. Melaporkan segala sesuatu keadaan pasien baik secara tulisan dan maupun lisan
12. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Klinik

g. Bidan memiliki tugas :

1. Melaksanakan ANC (Ante Natal Care), PNC (Post Natal Care), pelayanan KB,
pelayanan KIA-KB dan koordinasi lintas program sesuai prosedur/SOP
2. Melaksanakan asuhan kebidanan
3. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar operasional prosedur, tata
kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Klinik
4. Melakukan pencatatan rekam medik dengan baik, lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa menurut ICD X
5. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan pelaksanaan kegiatan
kebidanan secara berkala kepada penanggung jawab
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Klinik

h. Perawat Gigi memiliki tugas :

1. Melaksanakan pelayanan medik dan asuhan keperawatan sesuai Standar prosedur
operasional, Standart Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan Publik
(SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Klinik
 Manual Mutu Klinik Wira
Sakti
2. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa penyakit menurut ICD
X
3. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani di Klinik
4. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Klinik
5. Menyiapkan alat/obat/bahan/sarana lain untuk pelayanan di unit layanan gigi
6. Melakukan pemeriksaan terhadap pasien di unit layanan gigi
7. Mencatat data pasien di buku registrasi unit layanan gigi

i. Administrasi memiliki tugas :

1. Melaksanakan dan bertanggung jawab atas penyimpanan, penjajaran serta
pengambilan kembali berkas rekam medik
2. Menerima berkas rekam medik rawat jalan dari setiap unit pelayanan
3. Mencatat berkas rekam medik yang diterima pada buku penerimaan rekam medik
4. Melayani setiap permintaan berkas rekam medik untuk unit pelayanan maupun
pihak lain
5. Menyusun rekam medik sesuai ketentuan

j. Petugas Kebersihan
1. Mempunyai program kerja kebersihan lingkungan Klinik
2. Melaksanakan kebersihan lingkungan sesuai program kerja
3. Memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
4. Membantu umum
 Manual Mutu Klinik Wira
Sakti
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan dari Tinjauan

Kepala Klinik menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 6 bulan sekali atau
dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
1) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
2) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan
d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

A. Keluaran dari Tinjauan

1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang
terkait dengan persyaratan pelanggan.
 Manual Mutu Klinik Wira
Sakti
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber daya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Klinik untuk diusulkan ke Detasemen
kesehatan wilayah malang melalui mekanisme yang telah diatur

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

Umum
Klinik menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman
yang sesuai
Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar
sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus
dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan
kompetensi kepada karyawan.
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan
6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
3. Infrastruktur / Sarana Prasarana
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian
yang dipimpinnya.

4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Klinik menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Klinik.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan
dan sasaran pada setiap fungsi yang
berhubungan dalam Klinik.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Klinik mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Klinik.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Klinik melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk
memahami kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain
untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
  Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

2. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Klinik Wira Sakti dilakukan secara langsung
dan di bawah pengawasan dari Denkesyah Malang. Pembelian untuk
operasional Klinik menggunakan dana kapitasi. Sebelum mengadakan
pembelian, maka melakukan pengajuan terlebih dahulu dan selanjutnya
mendapat persetujuan dari Ka Klinik.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Klinik Wira Sakti memiliki team verifikasi penerimaan barang. Team ini
bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli Klinik, melakukan pemeriksaan hasil pembelian pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.

c. Kontrak dengan Pihak Ketiga

Klinik Wira Sakti melakukan kontrak/MOU dengan pihak ketiga terkait
dengan pembelian/pengadaan barang di Klinik.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
 Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan
sesuai perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk
setiap tindakan yang dipandang kritis.
  SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi Proses Pelayanan

 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator
unit.

c. Identifikasi dan Ketelusuran

 Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan
pada semua tahapan

d. Hak dan Kewajiban Pasien

 Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti
pasien
 Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan
dibaca pasien
  Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
 Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Klinik yang berada di wilayah tanggung jawab Klinik
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang
milik pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi
dan mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

 Kepala Klinik membentuk tim manajemen mutu
 Tim harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah
dilakukan
 Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian
tersebut tidak terulang kembali
 Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala Klinik

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis

 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu:
bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran
tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
  Penillaian dan evaluasi indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 3 bulan sekali,
dinilai setiap bulan dan ditindak lanjuti

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
 Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Klinik untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat

d. Analisis dan Tindak Lanjut

 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam
buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi

e. Penerapan Manajemen Resiko

 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
  Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya
untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan
manfaat yang diperoleh

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

A. Umum
 Semua Ruang pemeriksaan / Unit pelayanan melakukan pengukuran
dan pemantauan terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
 Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

B. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan Klinik di
nilai setiap bulan dan di evaluasi 3 bulan sekali
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
  Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Koordinator ruang pemeriksaan / unit yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala Klinik.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
 C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan
atau dikirim ke proses berikutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
 Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan,
maka Klinik harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

D. Analisa Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/koordinator
unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
Klinik.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

E. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Klinik wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Klinik mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

G. Tindakan Pencegahan
1. Klinik menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
 BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Klinik untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Bagi kami, apabila Klinik Wira Sakti lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses
implementasi mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis
dan terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan
implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus menerus

Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen
global.
HISTORIS PERUBAHAN

Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang