PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NUSUKAN
Jl. Sriwijaya Utara III / 5, Nusukan, ( 0271 ) 717736, Surakarta 57135
Email :puskesmasnusukan@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS NUSUKAN
Nomor : 047 / 2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS NUSUKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS NUSUKAN

Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai salah satu institusi pelayanan

publik perlu mengelola keselamatan pasien dengan baik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu membentuk Tim Keselamatan Pasien;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN DI UPT

PUSKESMAS NUSUKAN.

Kesatu : Menetapkan nama-nama sebagaimana tercantum dalam

lampiran I sebagai Tim Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas
Nusukan.

Kedua : Tugas dan wewenang tim Keselamatan Pasien sebagaimana

tercantum dalam lampiran II merupakan bagian yang tidak
 terpisahkan dari surat keputusan ini

Ketiga : Dengan ditetapkan surat keputusan ini maka Surat Keputusan

Nomor: 440/229/2016 tentang Pembentukan Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien Puskesmas Nusukan dinyatakan tidak
berlaku.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surakarta
Pada tanggal : 01 Desember 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS NUSUKAN

DINAS KESEHATAN
KOTA SURAKARTA

YUNIE WULANSARI

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NUSUKAN
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA
NOMOR : 047 /2021
TANGGAL : 01 DESEMBER 2021
 TENTANG :
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPT
PUSKESMAS NUSUKAN DINAS KESEHATAN KOTA
SURAKARTA

TIM KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS NUSUKAN KOTA SURAKARTA

Ketua : Dwi Purwani Amd.Kep

Sekretaris : Arzani, A.Md.KL

Anggota : Arief Ramadhan W.K, A.Md.Kep (Pemeriksaan Umum)

drg. Munawaroh (Kesehatan Gigi & Mulut)

Dewi Widayaningsih, A.Md (KIA/KB/Imunisasi/MTBS)

Nur Hidayah, Amd (Laboratorium)

Anissa S, A.Md (Pendaftaran)

Adam Novianto N., S.Farm, Apt (Farmasi)

KEPALA UPT PUSKESMAS NUSUKAN

DINAS KESEHATAN
KOTA SURAKARTA

YUNIE WULANSARI

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NUSUKAN
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA
NOMOR : 047/2021
 TANGGAL : 01 DESEMBER 2021
TENTANG :
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN
DI UPT PUSKESMAS NUSUKAN

URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS NUSUKAN

A. Ketua Tim Keselamatan Pasien

1. Memberi masukan kepada Kepala Puskesmas dalam penyusunan
Kebijakan Keselamatan Pasien di Puskesmas Nusukan
2. Menyusun program Keselamatan Pasien di Puskesmas Nusukan
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program Keselamatan Pasien
secara berkala.
4. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi insidens Keselamatan
Pasien.
5. Memimpin rapat anggota untuk menganalisis insidens Keselamatan
Pasien
6. Menyampaikan laporan keselamatan pasien dalam pertemuan minilok
maupun pertemuan yang lain

B. Sekretaris Tim Keselamatan Pasien

1. Mendokumetasikan semua pelaksanaan program Keselamatan Pasien
puskesmas.
2. Melakukan tugas tambahan apabila diperlukan

C. Anggota Tim Keselamatan Pasien

1. Membuat laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari
unit kerja/per bagian dan menyerahkan ke Ketua Tim
2. Menindaklanjuti pelaporan insidens Keselamatan Pasien di unit kerja/per
bagian/poli untuk dibahas bersama di Tim Keselamatan Pasien

KEPALA UPT PUSKESMAS NUSUKAN

DINAS KESEHATAN
KOTA SURAKARTA

YUNIE WULANSARI