PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PPK BLUD PUSKESMAS
SELABATU
Jalan Kenari No. 03 Telp. (0266) 229944- Sukabumi 43114
Email.pkmselabatublud@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PPK BLUD

PUSKESMAS SELABATU NOMOR 84 TAHUN 2020

TENTANG
TIM RCA ( ROOT CAUSE ANALISIS )
DAN
TIM FMEA ( FAILURE MODE EFFECTS DAN ANALYSIS / FMEA)

DI UPT PPK BLUD PUSKESMAS SELABATU

KEPALA UPT PPK BLUD PUSKESMAS SELABATU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan

dasar komperhensif, berkesinambungan dan bermutu di UPT
PPK BLUD Puskesmas Selabatu perlu menetapkan kebijakan
TIM RCA (Root Cuase Analisi) Dan tim FMEA (FAILURE MODE
EFFECTS DAN ANALYSIS / FMEA) ;
b. bahwa Keputusan Nomor 118 Tahun 2017 tentang kebijakan
TIM RCA (Root Cuase Analisi) Dan tim FMEA (FAILURE MODE
EFFECTS DAN ANALYSIS / FMEA) di UPT PPK BLUD
Puskesmas Selabatu, dirasa sudah tidak sesuai dan tidak
relevan sehingga memerlukan perubahan;
c. berdasarkan pertimbangan pada point a dan b di atas, maka
perlu menetapkan kebijakan TIM RCA (Root Cuase Analisi) Dan
tim FMEA (FAILURE MODE EFFECTS DAN ANALYSIS / FMEA)
di UPT PPK BLUD Puskesmas Selabatu;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 519/Menkes/Per/Iii/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Anestesiologi Dan Terapi Intensif Di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Anestesi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan JKN;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1049);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 62
Tahun 2015 tentang Praktik Klinis bagi Dokter Gigi;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/Menkes/251/2015 Tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Anestesiologi Dan Terapi Intensif;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 18
Tahun 2016 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Penata
Anestesi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun
2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514
Tahun 2015 tentang panduan praktik klinis dokter di FKTP;
16. Peraturan Daerah Kota Sukabumi Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Sistem Kesehatan Daerah Kota Sukabumi (Lembaran Daerah
Kota Sukabumi Tahun 2015 Nomor 1);
17. Peraturan Walikota Sukabumi Nomor 32 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kota Sukabumi (Lembaran Daerah Kota Sukabumi
Tahun 2012 Nomor 36).
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PPK BLUD PUSKESMAS
SELABATU TENTANG KEBIJAKAN TIM RCA ( ROOT CAUSE
ANALISIS ) DAN TIM FMEA ( FAILURE MODE EFFECTS DAN
ANALYSIS / FMEA).

KESATU : Memberlakukan Kebijakan TIM RCA (Root Cuase Analisi) Dan tim
FMEA (FAILURE MODE EFFECTS DAN ANALYSIS / FMEA) di
UPT PPK BLUD Puskesmas Selabatu sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat Keputusan ini.

KEDUA : Pemberian TIM RCA (Root Cuase Analisi) Dan tim FMEA
(FAILURE MODE EFFECTS DAN ANALYSIS / FMEA) di di UPT
PPK BLUD Puskesmas Selabatu hanya dapat dilakukan oleh
petugas medis tertentu sebagaimana diatur dalam Lampiran
Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Nomor 96 Tahun 2017 tentang TIM RCA (Root Cuase
Analisi) Dan tim FMEA (FAILURE MODE EFFECTS DAN
ANALYSIS / FMEA) yang di UPT PPK BLUD Puskesmas Selabatu
dinyatakan sudah tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sukabumi
Pada tanggal 21 Januari 2020

KEPALA UPT PPK BLUD

PUSKESMAS SELABATU,

RISKA RACHMAWATI
LAMPIRA : KEPUTUSAN KEPALA UPT PPK BLUD PUSKESMAS
N SELABATU
NOMOR : 96 TAHUN 2020
TENTANG : PELAYANAN KLINIS DI UPT PPK BLUD
PUSKESMAS SELABATU

TIM RCA (Root Cuase Analisi)

Dan
tim FMEA (FAILURE MODE EFFECTS DAN ANALYSIS / FMEA)
DI UPT PPK BLUD PUSKESMAS SELABATU

Ketua : dr. Shyldia indah Ardhia

Anggota :
1. dr. Indri Lusiana Apriani
2. drg. Ani Haritsyah
3. dr. Revi Fitra Dewi
4. Elsa Darmayanti, AMKep
5. Ade Endraeni, S.ST
6. Lina Suryana, S.ST
7. Mia Sagita Sofyan S.Farm.Apt

KEPALA UPT PPK BLUD

PUSKESMAS SELABATU,

RISKA RACHMAWATI