ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Kejadian yang menimpa Ny. Ani Sutrisna termasuk KP, setelah dianalisa
terhadap KTD kejadian ini tergolong : ekstrim karena dampaknya Mayor dengan
probabilitas sering terjadi (4) sehingga harus mendapatkan penanganan segera.

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Yanto

Anggota 1. dr. Slamet
(pastikan semua area 2. Petugas loket
terkait terwakili) 3. Apoteker
4. Tenaga Teknis Kefarmasian
5. Sulastri
6. Retno
Petugas pencatat
(notulis) Susi

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny. Ani Sutrisna umur 65 th, mengalami koma selama 2 minggu dirawat di ICU,
akibat pemberian obat yang salah dari Puskesmas X.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

1. Pasien ramai karena hari pasaran

2. Ada 4 orang dengan nama Ani yang datang berobat pada hari yang sama
3. Penulisan nama di resep tidak lengkap/disingkat
4. Ada 2 orang Petugas Cleaning Service yang belum petihan penyediaan
obat membantu di Farmasi
5. Pengantar pasien tergesa-gesa
6. Pada saat yang sama terjadi kejadian balita terpeleset di kamar mandi
7. File Dokumen di Farmasi masih disusun dan belum disahkan

V. Kronologi kejadian:

Pada hari Kamis 19 Mei 2016, di Puskesmas X melayani 235 orang pasien, Ny.
Ani Sutrisna datang untuk berobat dan diperiksa oleh dr. Slamet dan mendapat
obat Prednisolon 5 mg yang diberikan 3 kali sehari. Ny. Ani Sutrisna merupakan
pasien dengan antrian di Apotik dengan nomor 211. Pada hari tersebut ada 4
orang yang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X. Salah satunya dr. Slamet
juga memeriksa Ny. Ani Saputra, 70 th dan meresepkan Gliklazid 80 mg 3 kali
sehari dengan nomor antrian di Apotik 205. Pengantar Ny. Ani Sutrisna
 mendesak petugas Apotik menyiapkan obat untuk ibunya karena akan berangkat
bekerja. Terjadi resep tertukar antara Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra.
Ternyata resep bertuliskan nama Ny. Ani S dan obat disiapkan dan diserahkan
oleh Retno (CS yang belum dilatih teknis kefarmasian). Tanpa mencocokan
nomor antrian yang sesuai. Dan pada hari yang sama ada seorang balita yang
terpeleset di kamar mandi.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Petugas tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar (5B 1 W)

2. Penulisan nama pada resep tidak lengkap
3. Petugas di Apotik tidak Kompeten

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya

kejadian:

1. Pasien ramai
2. Pengantar tergesa-gesa
3. Belum ada SOP di Apotik
4. Pendelegasian wewenang kepada petugas yang belum berkompeten di
bidang Farmasi
5. Ada balita yang terpeleset

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Man
Tidak melakukan identifikasi
Dengan benar

Petugas Penulisan nama di resep tidak

di Apotik lengkap
tidak kompeten

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggu Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah/penyebab pelaksa ng jawab daya yang Penyele
masalah na dibutuhkan saian
Petugas tidak Membuat Kapus, Apoteker,
kompeten SOP, melatih Mutu, Ass.
tenaga non Apoteker Apoteker
Kefarmasian,
menambah
tenaga
farmasi
Penulisan nama
pada resep tidak
lengkap

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:………….

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

modes terjadinya (occurr (sever (detecta (OxSxD) untuk
ence) ity) bility) validasi
1 Petugas Pasien tidak Komuni 9 2 4 72
Kurang ramah kasi
sopan tidak
baik
Pasien Hambatan Komuni 2 2 7 28
tidak bahasa kasi
mengerti tidak
bahasa baik
petugas
saat
menyapa
2 Pasien Tidak tertib Petugas
tidak administrasi/ terhamb
punya Kartu at
kartu identitas mencari
identitas belum terbit RM
Pasien Lupa karena
tidak tergesa-gesa
mempun
yai kartu
berobat
Pasien
tidak
memiliki
kartu
jaminan
Pasien
tidak
membaw
a kartu
 identitas

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan