A.

Latar belakang

Pelayanan puskesmas Dukuh Kupang termasuk di dalamnya adalah pelayanan laboratorium merupakan
wilayah berisiko tinggi dalam mengakibatkan medication error. Medication error adalah kejadian yang
merugikan pasien, akibat perlakuan sampel oleh tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah.
Medication error yang terjadi tentunya merugikan pasien dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosa.
Salah satu cara untuk mengurangi atau mencegah medication error adalah dengan memenuhi
kelengkapan administrasi permintaan pemeriksaan dan pelabelan yang benar.

B. Risk Priority Number (RPN)

 S = Severity (keparahan)

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan

berbahaya kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen

Nilai Penjelasan Pengertian
pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat
8 menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului

10 7 Kemungkinan terjadinya
Berbahaya dapatKesalahan
Kesalahan yang terjadai
dapat paling tidak sekali
menyebabkan sehari ringan
cedera atau hampir setiap
sampai
dipastikan saat
sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan
dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan
9 Hampir tidak dapat dihindarkanperbaikan
Kesalahan
berat dapat diprediksi
atau kerja ulang terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4
yang signifikan
hari
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak
8 Kemungkinan terjadai sangat tingggi
puasanKesalahan sering
pelanggan terjadi atau
dan/atau terjadi paling
menimbulkan tidak seminggu
masalah sekali
besar pada
5 sistem
7

4 Berbahaya ringanKesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera

6 Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan
sampai sedang tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau
3
5 menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi
dengan modifikasi ringan
4 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak
3 menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem
2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada
1 sistemKesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat
Kemungkinan terjadi amat sangat
rendah kapan terakhir terjadi

O = Occurance (keseringan)

 D = Detectable (terdeteksi)
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang untuk diketahui Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,
tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
8

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau

tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
6 ketahuan karena kebetulan

5 Berpeluang sedang untuk diketahui Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
otomatis atau dilakukan secara sampling

4 Berpeluang tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
otomatis
3

2 Berpeluang sangat tinggi untukDipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
diketahui

1 Hampir dipastikan untuk diketahui Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
mencegah kesalahan

C. Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan
menghitung Risk Priority Number (RPN)

Proses Failure Kemungkinan Penyebab Efek kegagalan S O D RP

Mode kegagalan kegagalan N
Modus 1 Salah mengidentifikasi Identitas Kesalahan 4 2 1 8
pasien pasien tidak dalam
ditulis dengan pengambilan
lengkap sampel pasien
dan jenis
Penerimaan pemeriksaan
perminttan yang diminta
laboratorium oleh dokter

Modus 2 Kegagalan dalam Penulisan Tertukarnya 5 3 2 30

membaca nama nama pasien lembar rujukan
pasien tidak jelas pemeriksaan
dan
memperlama
waktu
pelayanan
 Modus 3 Kegagalan membaca Dokter tidak Pemeriksaan 4 4 3 48
lembar permintaan menulis yang dikerjakan
pemeriksaan dengan jelas tidak sesuai
laboratorium pemeriksaan dengan
yang diminta permintaan
dokter

Modus 4 Petugas tertusuk Petugas Resiko tertular 7 1 4 28

Tahapan jarum kurang hati- penyakit karena
pengambilan hati terpapar
spesimen spesimen

Modus 5 Petugas gagal Petugas Pengambilan 5 4 3 60

mengambil sampel kurang sampel diulang
terampil sehingga
memperlama
waktu
pelayanan

Proses Failure Kemungkinan Penyebab Efek kegagalan S O D RP

Mode kegagalan kegagalan N
Modus 6 Petugas terpapar Petugas tidak Resiko tertular 7 1 3 21
spesimen memakai APD penyakit
Tahapan dengan
pemeriksaan lengkap
spesimen Modus 7 Hasil pemeriksaan Prosedur pra Kesalahan 6 1 5 30
tidak valid analitik dan diagnosa
pasca analitik
tidak
dilakukan
dengan benar
Modus 8 Kehabisan Penyimpanan Proses 1 2 2 4
reagensia/reagensia reagensia pemeriksaan
rusak/ED tidak sesuai spesimen tidak
dengan dapat dilakukan
prosedur
Modus 9 Kegagalan dalam Petugas Kesalahan 4 1 4 16
identifikasi sampel kurang teliti, dalam
(sampel tertukar) petugas pemberian
terutama sampel terburu-buru hasil,
urine kegagalan
dalam
penyembuhan
(terapi sesuai
dengan hasil
yang keluar)
Modus 10 Listrik mati Penyebab dari Pemeriksaan 5 2 1 10
pusat (PLN) tidak dapat
dan dilakukan
puskesmas
tidak memiliki
genset
D. Menetapkan cut off point dengan PARETO

Failure Mode RPN Kumulatif Presentase kumulatif

Modus 5 60 60 23.5 %

Modus 3 48 108 42,3 %

Modus 2 30 138 54,1 %

Modus 7 30 168 65,9 %

Modus 4 28 196 76,9 %

Modus 6 21 217 85, 1 % Cut off point

Modus 9 16 233 91,4 %

Modus 10 10 243 95,3 %

Modus 1 8 251 98,4 %

Modus 8 4 255 100 %

E. Melakukan Tindak Lanjut

Failure Mode Kemungkinan Analisa RTL Penanggungjawab

Kegagalan

Modus 5 Kegagalan petugas  Petugas  Pelatihan PJ Laboratorium

dalam mengambil kurang phlebotomy
sampel terampil
 Pekerjaan
 Petugas dilakukan
terburu-buru sesuai SOP dan
dan tidak tidak terburu-
konsentrasi buru

 Ada gangguan  Petugas

saat petugas menonaktifkan
mengambil bunyi HP
sampel,
misalnya  Analisa beban
gangguan HP kerja petugas,
pengajuan
 Petugas penambahan
kelelahan petugas
laboratorium
bila beban
kerjanya telah
melebihi

Modus 3 Kegagalan  Dokter lupa  Dokter lebih PJ laboratorium

membaca lembar menuliskan teliti dan
permintaan permintaan memeriksa
laboratorium pemeriksaan kembali
dengan blangko rujukan
lengkap laboratorium
sebelum
 Tulisan dokter diserahkan ke
 tidak terbaca pasien

 Petugas  Tulisan dokter

laboratorium harus lebih jelas
membaca
permintaan  Petugas tidak
pemeriksaan terburu-buru
secara dalam bekerja
terburu-buru

Failure Mode Kemungkinan Analisa RTL Penanggungjawab

Kegagalan

Modus 2 Kegagalan dalam  Tulisan dokter  Tulisan dokter PJ laboratorium

membaca nama tidak jelas harus lebih jelas
pasien dan tidak
terburu-buru

Modus 7 Hasil pemeriksaan  Petugas  SOP pra dan PJ laboratorium

tidak valid laboratorium pasca analitik
tidak harus dilakukan
melakukan dengan benar
prosedur pra
dan pasca  Sistem
analitik penyimpanan
reagen harus
 Kerusakan sesuai SOP dan
reagen karena dipantau secara
penyimpanan berkala
tidak benar
 Ada sistem
 Reagen penyimpanan
expired reagen
berdasarkan
FEFO

 Petugas secara
berkala
memantau
masa
kadaluarsa
 reagen

Modus 4 Petugas tertusuk  Petugas  Petugas bekerja PJ Laboratorium

jarum bekerja lebih teliti dan
terburu-buru hati-hati

 Petugas  Petugas
kelelahan laboratorium
sebaiknya tidak
 Ada gangguan mengantongi
bunyi HP saat HP saat bekerja
petugas
laboratorium  Analisis beban
bekerja kerja petugas
laboratorium

Failure Mode Kemungkinan Analisa RTL Penanggungjawab

Kegagalan

Modus 6 Petugas terpapar  Petugas tidak  Petugas PJ Laboratorium

spesimen APD laboratorium
harus selalu
 Ruangan memakai APD
laboratorium dengan lengkap
terlalu sempit dan dilakukan
 Penataan pemantauan
peralatan  Pengajuan
tidak tertata memperluas
rapi sehingga ruang
beresiko laboratorium
terjadi
tumpahan  Penataan
spesimen kembali ruang
laboratorium

Ketua PMKP Ketua Tim Manajemen Resiko

dr. Laila Hanum dr. Nora Fuji Abadi

NIP. 198304162010012017

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Dukuh Kupang

dr. Trimurti
NIP.195912041987092001