Lampiran 8 :

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja PROGRAM TB PARU

Proses yang dianalisis PELAYANAN PASIEN TB PARU
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Erna Adam, A.Md.Kep. Penanggung Jawab Program TB Paru
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Identifikasi Pasien Rujuk ke Pengambilan

Pelayanan
terduga TB Petugas TB sampel dahak
Umum pasien PARU

Penegakan Hasil Pemeriksaan

PULANG Terapi
pemeriksaan dahak
Diagnosa
OAT
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Identifikasi pasien/ anamnesa Salah orang/pasien, anamnesa tidak lengkap
2 Pengambilan sampel dahak Terjadi infeksi silang
3 Hasil pemeriksaan Salah pemeriksaan slides
4 Penyerahan hasil ke pasien Hasil tertukar

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Analisis FMEA di Layanan pasien TB Paru dilakukan untuk meminimalkan potensi-potensi kesalahan yang akan terjadi,
sehingga hasil yang dikeluarkan dapat berkualitas.

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Identifikasi pasien/ anamnesa Salah orang/pasien, anamnesa tidak
lengkap
2 Pengambilan sampel dahak Petugas terpapar specimen
Spesimen yang diambil tidak sesuai
standar
3 Hasil pemeriksaan Salah pemeriksaan slides
4 Penyerahan hasil ke pasien Salah orang/pasien
Salah pengambilan tindakan
Petugas terinfeksi
Hasil pemeriksaan tidak sesuai
Hasil pemeriksaan salah
Hasil tertukar
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah
dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Identifikasi Salah Salah Tidak dilakukan - Mengkonfirmasi kembali
pasien/anamesa orang/pasien, pengambilan identifikasi pasien identitas pasien
tidak lengkap tindakan sebelum melakukan - Membuat SOP Identifikas
anamnesa kajian. pasien
Tidak ada SOP Identifikasi
pasien
2 Pengambilan Petugas terpapar Petugas - Patugas tidak memakai - Menggunakan APD (Alat
spesimen specimen terinfeksi APD pada saat Pelindung Diri)
pengambilan specimen - Menyediaan APD untuk
- Tidak tersedia APD petugas
Spesiemen yang Hasil Tidak ada pedoman Membuat pedoman dan sop
diambil tidak pemeriksaan prosedur yang jelas pengambilan spesimen
sesuai standar tidak sesuai tentang cara pengambilan
spesimen
3 Hasil Specimen Hasil Spesimen tidak diberi Membuat SOP pelabelan
Pemeriksaan tertukar pemeriksaan label specimen
salah
4 Penyerahan Salah Hasil tertukar Tidak melakukan Membat SOP Identifikasi Pasien
hasil ke pasien orang/pasien idenifikasi pasien
Tidak ada SOP Identifikasi
Pasien
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

RPN
Tahapan Failure S Kemungkinan O D
Akibat Upaya kendali yg sdh dilakukan (Risk
Proses Modes (Severty) sebab
(Occu- (Detec- Priority
rrence) tability)
Number)
Identifikasi Salah Salah 10 Tidak dilakukan 1 Mengkonfirmasi kembali identitas 4 40
pasien orang/pasie memberika idenfikasi pasien pasien, Membuat SOP Identifikas
n, tidak n tindakan , tidak ada SOP pasien
lengkap identfikasi pasien
anamnesa

Pengambila Petugas Petugas 8 Petugas tidak 2 Menggunakan APD (Alat Pelindung 4 64

n spesimen terpapar terinfeksi memakai Diri), Menyediaan APD untuk
spesimen APD,tidak petugas
tersedia APD
Spesimen Hasil 7 Tidak ada 4 Membuat pedoman dengan SOP 4 112
yang pemeriksaa pedoman pengambilan specimen
diambil n tidak prosedur yang
tidak sesuai akurat jelas tentang
standar cara
pengambilan
specimen
Hasil Spesimen Hasil 10 Specimen Tidak 1 Membuat SOP Pelabelan Pasien 4 40
Pemeriksaa Tertukar Pemeriksaa Diberi Label
n n Salah
Penyerahan Salah Hasil 10 Tidak Melakukan 1 Membuat SOP Identifikasi Pasien 4 40
Hasil Ke Orang/Pasi tertukar identifikasi
Pasien en pasien, tidak ada
SOP identifikasi
pasien
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja
yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

Failure modes:
(urutkan dari RPN tertinggi ke Persentase
No RPN KumulatiF Keterangan
terendah) kumulatif

Spesimen yang diambil tidak

1 112 112 37,83
sesuai standar
2 Petugas terpapar spesimen 64 176 59,45

3 Specimen Tertukar 40 216 72,97

5 Salah orang/pasien saat 40 256 86,48 Titik potong pada
diidentifikasi persentase
kumulatif 86.48 %
6 Salah orang/pasien saat 40 296 100
penyerahan hasil

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut,
tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Upaya kendali R Kegiatan yang

Tahapan Failure Kemungkinan Penanggung
Akibat S O yg sdh D P direkomendasika Waktu
Proses Modes sebab jawab
dilakukan N n

Identifikasi Salah Salah 10 Tidak 1 Mengkonfirmas 4 40 Sosialisasi SOP - perawat 1 hari

pasien orang/ memberikan dilakukan i kembali dan Mewajibkan
pasien, tindakan idenfikasi identitas Petugas Loket
tidak pasien , tidak pasien, dan perawat
lengkap ada SOP Membuat SOP menguasai SOP
anamnesa identfikasi Identifikasi
pasien pasien
Pengambila Petugas Petugas 8 - Petugas Tidak 2 Menggunakan 4 64 Monitoring PJ Program 1 hari
n spesimen terpapar terinfeksi Memakai APD APD (Alat Penggunaan APD TB Paru
spesimen saat Pelindung Diri), oleh Petugas TB
Pengambilan Menyediaan
 sampel APD untuk
petugas
Spesimen Hasil 7 Tidak ada 4 Membuat 4 11 Sosialisasi SOP, PJ Program 1 hari
yang pemeriksaan pedoman pedoman 2 Implementasi dan TB Paru
diambil tidak akurat prosedur yang dengan SOP Monitoring
tidak jelas tentang pengambilan Pelaksanaan SOP
sesuai cara specimen
standar pengambilan
specimen
Hasil Spesimen Hasil 10 Specimen 1 Membuat SOP 4 40 Sosialisasi SOP PJ. LAB. 1 hari
Pemeriksaa Tertukar Pemeriksaan Tidak Diberi Pelabelan dan Implementasi
n Salah Label Pasien dan Monitoring
Pelaksanaan SOP
dan Melakukan
monitoring dan
pengecekan
Pelabelan Pasien
pada Specimen
Penyerahan Salah Hasil 10 Tidak 1 Membuat SOP 4 40 Mewajibkan PJ TB Paru 1 hari
Hasil Ke Orang/Pas tertukar Melakukan Identifikasi petugas
Pasien ien identifikasi Pasien menguasai SOP
pasien, tidak
ada SOP
Identifikasi
pasien

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

R Penang Kegiatan
Tahapan Failure Kemungkinan Upaya kendali yg Kegiatan yang S
Akibat S O D P gung yang O D RPN
Proses Modes sebab sdh dilakukan direkomendasikan
N jawab dilakukan

Identifikasi Salah Salah 10 Tidak dilakukan 1 Mengkonfirmasi 4 40 Sosialisasi SOP dan Petugas Implement
pasien orang/pasi memberika idenfikasi pasien kembali identitas Mewajibkan Petugas loket , asi SOP
en, tidak n tindakan , tidak ada SOP pasien, Membuat Loket dan perawat perawat
lengkap identfikasi SOP Identifikasi menguasai SOP
anamnesa pasien pasien
Pengambilan Petugas Petugas 8 - Petugas Tidak 2 Menyediaan APD 4 64 Monitoring PJ Implement
spesimen terpapar terinfeksi Memakai APD untuk petugas, Penggunaan APD Progra asi
spesimen saat melaksanakan oleh Petugas TB m TB Penggunaa
Pengambilan pemantauan Paru n APD oleh
sampel pemakaian APD Petugas

Spesimen Hasil 7 Tidak ada 4 Membuat pedoman 4 112 Sosialisasi SOP, PJ Implement
yang pemeriksaa pedoman dengan SOP Implementasi dan Progra asi dan
diambil n tidak prosedur yang pengambilan Monitoring m TB Pelaksanaa
tidak akurat jelas tentang specimen Pelaksanaan SOP Paru n SOP
sesuai cara
standar pengambilan
specimen
Hasil Spesimen Hasil 10 Specimen Tidak 1 Membuat SOP 4 40 Sosialisasi SOP dan PJ. Implement
Pemeriksaan Tertukar Pemeriksaa Diberi Label Pelabelan Pasien Implementasi dan LAB. asi
n Salah Monitoring Pelaksanaa
Pelaksanaan SOP n SOP dan
dan Melakukan pengeceka
monitoring dan n Pelabelan
pengecekan Pasien
Pelabelan Pasien pada
pada Specimen Specimen
Penyerahan Salah Hasil 10 Tidak 1 membut SOP 4 40 Mewajibkan setiap Perawat Implement
Hasil Ke Orang/Pasi tertukar Melakukan Identifikasi Pasien perawat menguasai asi
Pasien en identifikasi SOP pelaksanaa
pasien, tidak n SOP
ada SOP
Identifikasi
pasien

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: