Lampiran 1 :

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja LOKET PENDAFTARAN

Proses yang dianalisis PELAYANAN YANG DILOKET

Tim FMEA Nama Peran

Ketua Rosita Ishak, A.Md.Kep.

Anggota 1. Rosna Y. Polapa, S.Kom

2. Nining Rumampuk, S.Kom

3. Aan Dwi Sayedi

4. Nurjana

5. Sri hardiyanti Rahim

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

AMBIL NO PENDAFTARAN PASIEN PENGISIAN KOTAK

PASIEN DATANG
ANTRIAN BPJS/UMUM SURVEY KEPUASAN

PASIEN MENUNGGU
POLI YANG
DITUNGGU

II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

LOKET PENDAFTARAN

1 AMBIL NO ANTRIAN SERING TERJADI PERTUKARAN NO ANTRIAN

2 PENDAFTARAN SALAH PENULISAN NAMA, LUPA MEMBAWA KARTU BPJS

3 PASIEN BPJS DAN UMUM MASIH ADA KARTU PASIEN YANG TIDAK TERDAFTAR

4 YANG LUPA KARTU DIKENAKAN RETRIBUSI

5 PASIEN MENUNGGU POLI YANG DITUJU BOSAN MENUNGGU

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

ANALISIS FMEA DI LOKET DILAKUKAN UNTUK MEMINIMALKAN POTENSI-POTENSI KESALAHAN YANG TERJADI DI LOKET, SEHINGGA HASIL
YANG DIKELUARKAN BERKUALITAS

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode :

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 AMBIL NO ANTRIAN SERING TERJADI PERTUKARAN NO ANTRIAN TERJADI PERSELISIHAN ANTAR APASIEN

2 PENDAFTARAN SALAH PENULISAN NAMA, - MENGHAMBAT PROSES PELAYANAN

LUPA MEMBAWA KARTU BPJS - DIKENAKAN RETRIBUSI

3 PASIEN BPJS DAN UMUM MASIH ADA KARTU PASIEN YANG TIDAK - DIKENAKAN RETRIBUSI
TERDAFTAR

4 YANG LUPA KARTU DIKENAKAN RETRIBUSI - DIKENAKAN RETRIBUSI

5 PASIEN MENUNGGU DEKAT POLI YANG BOSAN MENUNGGU PASIEN MARAH DAN PULANG TANPA
DITUJU MELANJUTKAN PEMERIKSAAN
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 AMBIL NO ANTRIAN SERING TERJADI TERJADI PERSELISIHAN TIDAK DILAKUKAN PETUGAS MEMEBERIKAN NO
PERTUKARAN NO ANTRIAN ANTAR APASIEN IDENTIFIKASI ANTRIAN SESUAI DENGAN
PASIEN WAKTU KEDATANGAN PASIEN

2 PENDAFTARAN
3 PASIEN BPJS DAN UMUM
SALAH PENULISAN NAMA,
LUPA MEMBAWA KARTU
BPJS
MASIH ADA KARTU PASIEN
YANG TIDAK TERDAFTAR
-MENGHAMBAT PROSES TIDAK PETUGAS HARUS TELITI
PELAYANAN DILAKUKAN MENULISKAN INFORMASI DARI
IDENTIFIKASI PASIEN
- DIKENAKAN RETRIBUSI PASIEN
- DIKENAKAN RETRIBUSI KURANG PETUGAS UNTUK SELALU
INFORMASI MENGINGATKAN KEPADA
KEPADA PASIEN PASIEN UNTUK SELALU
MEMBAWA KARTU BPJS

4 YANG LUPA KARTU - DIKENAKAN RETRIBUSI KURANG PETUGAS UNTUK SELALU

DIKENAKAN RETRIBUSI INFORMASI MENGINGATKAN KEPADA
KEPADA PASIEN PASIEN UNTUK SELALU
MEMBAWA 5KARTU BPJS

5 PASIEN MENUNGGU BOSAN MENUNGGU PASIEN MARAH DAN PETUGAS TIDAK DIBUATKAN JADWAL UNTUK
DEKAT POLI YANG DITUJU PULANG TANPA STAND BY DI PETUGAS POLI DAN HARUS
MELANJUTKAN TEMPAT DILAKSANAKAN
PEMERIKSAAN

6 PETUGAS TIDAK PETUGAS TIDAK PASIEN SALAH MENUJU KURANG PETUGAS MEMBERIKAN
MEMBERIKAN INFORMASI MEMBERIKAN INFORMASI POLI INFORMASI INFORMASI YANG LEBIH JELAS
KEPADA PASIEN KEPADA PASIEN KEPADA PASIEN KEPADA PASIEN
VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg sdh dilakukan D RPN

AMBIL NO ANTRIAN SERING TERJADI TERJADI PERSELISIHAN 2 TIDAK DILAKUKAN 6 BERKOMUNIKASI DENGAN 4 48
PERTUKARAN NO ANTAR APASIEN IDENTIFIKASI PASEIN PASIEN DAN MENJELASKAN
ANTRIAN DENGAN BAIK PADA PASIEN

PENDAFTARAN SALAH PENULISAN -MENGHAMBAT PROSES 2 TERLAMBAT 8 SELALU MEMBERIKAN 5 80

NAMA PELAYANAN BEROBAT INFORMASI PADA PASIEN

LUPA BAWA BPJS / KIS - DIKENAKAN RETRIBUSI

PASIEN BPJS DAN MASIH ADA KARTU DIKENAKAN RETRIBUSI 4 PASIEN MARAH JIKA 4 SELALU MEMBERIKAN 6 96
UMUM PASIEN YANG TIDAK DIBERITAHUKAN INFORMASI PADA PASIEN
TERDAFTAR

YANG LUPA KARTU - DIKENAKAN RETRIBUSI

DIKENAKAN RETRIBUSI

PASIEN MENUNGGU BOSAN MENUNGGU PASIEN MARAH DAN 4 KURANGNYA 5 DIBUATKAN JADWAL UNTUK 4 80
DEKAT POLI YANG PULANG TANPA INFORMASI PADA PETUGAS POLI DAN HARUS
DITUJU MELANJUTKAN PASIEN DILAKSANAKAN
PEMERIKSAAN

PETUGAS TIDAK PETUGAS TIDAK PASIEN SALAH MENUJU 4 KURANG INFORMASI 5 PETUGAS MEMBERIKAN 4 80
MEMBERIKAN MEMBERIKAN POLI KEPADA PASIEN INFORMASI YANG LEBIH JELAS
INFORMASI KEPADA INFORMASI KEPADA KEPADA PASIEN
PASIEN PASIEN
VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

1 SERING TERJADI PERTUKARAN 96 96 25

NO ANTRIAN

2 SALAH PENULISAN NAMA 80 176 45

LUPA BAWA BPJS / KIS

3 MASIH ADA KARTU PASIEN 80 256 66

YANG TIDAK TERDAFTAR

4 BOSAN MENUNGGU 80 336 87 Titik potong 80%

kumulattif

5 PETUGAS TIDAK MEMBERIKAN 48 384 100

INFORMASI KEPADA PASIEN
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapanakan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upayakendaliygsdh D RPN Kegiatan Penanggu Wakt

Proses Modes sebab dilakukan yang ngjawab u
direkomen
dasikan
PASIEN BOSAN PASIEN 4 KURANGNYA 5 DIBUATKAN 4 80
MENUNG MENUNG MARAH DAN INFORMASI JADWAL UNTUK
GU DEKAT GU PULANG PADA PASIEN PETUGAS POLI DAN
POLI TANPA HARUS
YANG MELANJUTKAN DILAKSANAKAN
DITUJU PEMERIKSAAN

PENDAFTA SALAH - 2 TERLAMBAT 8 SELALU 5 80

RAN PENULISA MENGHAMBA BEROBAT MEMBERIKAN
N NAMA T PROSES INFORMASI PADA
PELAYANAN PASIEN
LUPA
BAWA - DIKENAKAN
BPJS / KIS RETRIBUSI

AMBIL NO SERING TERJADI 2 TIDAK 6 BERKOMUNIKASI 4 48

ANTRIAN TERJADI PERSELISIHAN DILAKUKAN DENGAN PASIEN
PERTUKAR ANTAR IDENTIFIKASI DAN
AN NO APASIEN PASEIN MENJELASKAN
ANTRIAN DENGAN BAIK
PADA PASIEN
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkina O Upaya kendali D RP Kegiatan Penanggu Kegiatan S O D RP

Proses Modes n sebab Yang N yang ng yang N
Sudah dilakukan direkomen jawab dilakukan
dasikan
PASIEN BOSAN PASIEN 4 KURANGNYA 5 DIBUATKAN 4 80
MENUNGG MENU MARAH INFORMASI JADWAL UNTUK
U DEKAT NGGU DAN PADA PETUGAS POLI
POLI YANG PULANG PASIEN DAN HARUS
DITUJU TANPA DILAKSANAKAN
MELANJUTK
AN
PEMERIKSA
AN

PENDAFTA SALAH MENGHAM 2 TERLAMBA 8 SELALU 5 80

RAN PENULI BAT PROSES T BEROBAT MEMBERIKAN
SAN PELAYANAN INFORMASI
NAMA PADA PASIEN
DIKENAKAN
LUPA RETRIBUSI
BAWA
BPJS /
KIS
X. SOP barus sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: