Lampiran 7.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja PROGRAM KUSTA

Proses yang dianalisis PELAYANAN PASIEN KUSTA
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Erna Adam,A.Md.Kep. Penanggung Jawab Program KUSTA
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Identifikasi/ Pasien Rujuk ke

Pelayanan Pemeriksaan
anamnesa terduga Kusta petugas Kusta
Umum
pasien POD

Pencatatan Format Penegakan Hasil

Konseling Terapi MDT
Prednison diagnosa Pemeriksaan
dan Edukasi
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Identifikasi pasien/ anamnesa Salah orang/pasien, anamnesa tidak lengkap
2 Pemeriksaan POD (fungsi syaraf) Petugas tertular penyakit pasien

3 Tegakan diagnosa Salah mendiagnosa

4 Pengobatan Pasien mangkir/ tidak patuh minum obat

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Analisis FMEA di Layanan pasien Kusta dilakukan untuk meminimalkan potensi-potensi kesalahan yang akan terjadi, sehingga hasil yang
dikeluarkan dapat berkualitas.

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Identifikasi pasien/ anamnesa Salah orang/pasien, anamnesa tidak
lengkap
2 Pemeriksaan POD (fungsi syaraf) Petugas terpapar cairan dari luka pasien
3 Tegakan diagnosa Salah mendiagnosa
4 Pengobatan Pasien mangkir/tidak patuh minum obat
Salah pengambilan tindakan
Petugas terinfeksi
Salah penanganan/tindakan
Pengobatan tidak efektif

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau
ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Identifikasi Salah Salah pengambilan Tidak dilakukan identifikasi - Mengkonfirmasi kembali
pasien/anamesa orang/pasien, tindakan pasien sebelum melakukan identitas pasien
tidak lengkap kajian. - Membuat SOP Identifikas pasien
anamnesa Tidak ada SOP Identifikasi
pasien
2 Pemeriksaan Petugas terpapar Petugas terinfeksi - Patugas tidak memakai - Menggunakan APD (Alat
POD cairan dari luka APD pada saat pemriksaan Pelindung Diri)
pasien
3 Tegakan Salah Salah Petugas tidak melakukan Menyediakan format anamnesa
Diagnosa mendiagnosa penanganan/ identifikasi, dan pemeriksaan pasien yang
tindakan Dan pemeriksaan sesuai esuai standar
standar
4 Pengobatan Pasien mangkir/ Pengobatan tidak Tidak melakukan Memantau minum obat pasien,
tidak patuh efektif pemantauan terhadap Membuat SOP Pelacakan Penderita
minum obat pengobatan pasien Mangkir Minum Obat

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

D
RPN
S O (Detec
Tahapan Failure Kemungkinan (Risk
Akibat (Severt (Occu- Upaya kendali yg sdh dilakukan -
Proses Modes sebab Priority
y) rrence) tabilit
Number)
y)
Identifikasi Salah Salah 10 Tidak dilakukan 1 Mengkonfirmasi kembali identitas 4 40
pasien orang/pasie, memberikan idenfikasi pasien , pasien, Membuat SOP Identifikasi
tidak lengkap tindakan tidak ada SOP pasien
anamnesa identfikasi pasien

Pemeriksaan Petugas Petugas 9 Petugas tidak 1 Menggunakan APD (Alat 5 45

POD terpapar terinfeksi memakai APD Pelindung Diri)
cairan dari pada saat
luka pasien pemeriksaan
Tegakan Salah Salah 9 Petugas tidak 2 Menyediakan format anamnesa 4 72
Diagnosa mendiagnosa penanganan melakukan dan Membuat SOP pemeriksaan
identifikasi,Dan pasien Kusta
pemeriksaan
sesuai standar

Pengobatan Pasien Pengobatan 8 Tidak melakukan 4 Memantau minum obat pasien, 4 128
mangkir/ tidak efektif pemantauan ter- Membuat SOP Pelacakan
tidak patuh hadap pengobatan Penderita Mangkir Minum Obat
minum obat pasien, tidak ada
 SOP Pelacakan
Penderita Mangkir
Minum Obat.

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

Failure modes:
No (urutkan dari RPN tertinggi ke RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
terendah)

4 Pasien tidak patuh minum obat 128 128 44,91

3 Salah mendiagnosa 72 200 70,17

Titik potong pada

Petugas terpapar cairan dari luka persentase kumulatif
2 45 245 85,96
pasien 85.96 %

1 Salah orang/pasien, anamnesa 40 285 100

tidak lengkap

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Upaya kendali R
Tahapan Kemungkinan Kegiatan yang Penanggung
Failure Modes Akibat S O yg sdh D P Waktu
Proses sebab direkomendasikan jawab
dilakukan N

Identifikasi Salah Salah 10 Tidak 1 Mengkonfirmasi 4 40 Sosialisasi SOP Perawat 1 hari

pasien orang/pasien, memberikan dilakukan kembali dan Mewajibkan
tidak lengkap tindakan idenfikasi identitas dan perawat
anamnesa pasien , tidak pasien, menguasai SOP
ada SOP Membuat SOP
identfikasi Identifikasi
pasien pasien
Pemeriksaan Petugas Petugas 9 - Petugas Tidak 1 Menggunakan 5 45 Monitoring PJ 1 hari
POD terpapar terinfeksi Memakai APD APD (Alat Penggunaan APD Program
cairan dari saat Pelindung Diri), oleh Petugas Kusta
luka pasien pemeriksaan

Tegakan Salah Salah 9 Petugas tidak 2 Membuat SOP 4 72 Sosialisasi SOP PJ. 1 hari
Diagnosa mendiagnosa penanganan melakukan Pemeriksaan dan Program
identifikasi,Dan Kusta, Implementasi Kusta
pemeriksaan Menyediakan serta Monitoring
sesuai standar format Pelaksanaan SOP
anamnesa dan
pemeriksaan
pasien yang
sesuai standar
Pengobatan Pasien Pengobatan 8 Tidak 4 Memantau 4 128 Mewajibkan PJ. 1 hari
mangkir/tidak tidak efektif melakukan minum obat petugas Program
patuh minum pemantauan pasien, memantau Kusta
obat terhadap Membuat SOP kegiatan minum
pengobatan Pelacakan obat pasien, dan
pasien, tidak Penderita menguasai SOP.
ada SOP Mangkir Minum
Pelacakan Obat
Penderita
Mangkir
Minum Obat

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

R Kegiatan yang Penang Kegiatan

Tahapan Failure Kemungkinan Upaya kendali yg S O D RPN
Akibat S O D P direkomendasika gung yang
Proses Modes sebab sdh dilakukan
N n jawab dilakukan

Identifikasi Salah Salah 1 Tidak 1 Mengkonfirmasi 4 40 Sosialisasi SOP Perawa Impleme

pasien orang/pa memberik 0 dilakukan kembali identitas dan Mewajibkan t ntasi
sien, an idenfikasi pasien, Membuat perawat SOP
tidak tindakan pasien , tidak SOP Identifikasi menguasai SOP
lengkap ada SOP pasien
 anamnesa identfikasi
pasien
Pemeriksaa Petugas Petugas 9 - Petugas Tidak 1 Menggunakan 5 45 Monitoring PJ Impleme
n POD terpapar terinfeksi Memakai APD APD (Alat Penggunaan Progra ntasi
cairan saat Pelindung Diri), APD oleh m Penggun
dari luka pemeriksaan Petugas Kusta aan APD
pasien
oleh
Petugas
Tegakan Salah Salah 9 Petugas tidak 2 Membuat SOP 4 72 Sosialisasi SOP PJ. impleme
Diagnosa mendiagn penangan melakukan Pemeriksaan dan Progra ntasi
osa an identifikasi,Da Kusta, Implementasi m pelaksan
n pemeriksaan Menyediakan serta Monitoring Kusta aan SOP
sesuai standar format anamnesa Pelaksanaan
dan pemeriksaan SOP
pasien yang
sesuai standar
Pengobata Pasien Pengobata 8 Tidak 4 Memantau 4 128 Sosialisasi SOP PJ. Impleme
n mangkir/ n tidak melakukan minum obat dan Progra ntasi
tidak efektif pemantauan pasien, Membuat Mewajibkan m SOP
patuh terhadap SOP Pelacakan petugas Kusta
minum pengobatan Penderita menguasai SOP
obat pasien, Mangkir Minum
tidak ada SOP Obat
Pelacakan
Penderita
Mangkir
Minum Obat
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: