Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Dokumen Yang Harus Disiapkan (10) Wawancara Simulasi
2. Tersedia informasi tentang Banner, Billboard, Brosur/Leaflet dgn informasi yang jelas,
poster, web, papan
EP 2 jenis pelayanan dan jadwal Brosur, flyer. lengkap sesuai SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan
pengumuman, MMC
pelayanan. dan jadwal pelayanan UKP dan UKM
Hasil-hasil identifikasi Ada rekaman hasil survey (KAK kegiatan survey, jumlah
4. Ada Informasi tentang
kebutuhan dan harapan responden, waktu survey, intrumen survey dan pengolahan data
kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang hasil survey sarta analisa hasil survey)
EP 4 masyarakat yang
dikumpulkan melalui Hasil survey merekam informasi harapan dan kebutuhan
dikumpulkan melalui survei
kegiatan survei dan/atau masyarakat
atau kegiatan lainnya.
kegiatan lain (lihat 5.2.2)
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR
1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif
Bukti-bukti adanya umpan
untuk memberikan umpan Tersedia kotak saran, atau media social seperti No.HP
balik masyarakat (survey,
EP 1. balik tentang mutu, kinerja pengaduan atau lainnya dan masyarakat aktif mengisi kotak
pertemuan, kotak saran,
pelayanan dan kepuasan saran
keluhan, dsb)
terhadap pelayanan
Puskesmas
Jumlah 0
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit Bukti rekaman hasil Identifikasi peluang perbaikan dari umpan
1. Peluang pengembangan
pelayanan/UKM membahas balik masyarakat atau
dalam penyelenggaraan upaya
permasalahan dan proses Bukti rekaman harapan dan kebutuhan masyarakat
EP 1 Puskesmas dan pelayanan
tindak lanjut (sesuai siklus berdasarkan analisis kesehatan masyarakat berdasarkan factor
diidentifikasi dan ditanggapi
PDCA) Hasil identifikasi lingkungan dan karakteristik penduduk
untuk perbaikan
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya (lihat juga
4.1.3, 9.2.1 EP 6)
3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil perbaikan Bukti hasil perbaikan memanfaatkan tehnologi (media elektronik
teknologi diterapkan dalam inovatif dapat berupa : misalnya pendaftaran dan pengaduan melalui sms, E-
pelayanan untuk memperbaiki perubahan mekanisme kerja Puskesmas, perubahan alur pelayanan, fasilitas u/disablilitas)
EP 3
mutu pelayanan dalam rangka dan/atau penggunaan Kegiatan Prolanis, Kegiatan Pemicuan, STBM, Pemeriksaan VCT
memberikan kepuasan kepada tehnologi untuk perbaikan di area Car Free Day, pengelolaan sampah dll)
pengguna pelayanan. mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
1. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan SK Kepala Puskesmas ttg dilaksanakan oleh puskesmas mengacu/sesuai PMK 75/2014
EP 1 Pedoman dari Kementerian jenis pelayanan yang Tersedia media informasi jenis pelayanan
Kesehatan untuk memenuhi disediakan oleh Puskesmas (Bilboard/banner/leaflet dll)
kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan
Telusur :
mengetahui jenis-jenis
Bukti-bukti adanya Wawancara pasien, untuk mengetahui jenis pelayanan dan Wawancara pada
pelayanan yang disediakan
pemberitahuan/sosialisasi jadwal pelayanan pasien/sasaran tentang
EP 2 oleh Puskesmas dan
kepada Wawancara petugas pndaftaran : Jumlah kunjungan pasien jenis-jenis pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
masyarakat/pelanggan per hari yang ada di puskesmas
pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah 0
wawancara pada
2. Ada penyampaian informasi Hasil evaluasi dan tindak 1 Tersedia rekam bukti evaluasi dan rencana tindak lanjut
pasien/sasaran program
dan sosialisasi yang jelas dan lanjut terhadap terhadap kegiatan di 1.2.2. EP 1 (lintas sektor)
Penilaian surveior tentang kejelasan dan
tepat berkaitan dengan penyampaian informasi 2 Tersedia rekam bukti evaluasi dan rencana tindak lanjut
terhadap informasi yang ketepatan informasi
EP 2 program kesehatan dan kepada masyarakat, terhadap kegiatan di 1.2.2. EP 1 (pasien/keluarga pasien)
disampaikan apakah yang diberikan oleh
pelayanan yang disediakan sasaran program, lintas 3 Tersedia rekam bukti evaluasi dan rencana tindak lanjut
mudah dipahami puskesmas sesuai
oleh Puskesmas kepada program, lintas sector (lihat terhadap kegiatan di 1.2.2. EP 1 (lintas program)
dengan kebutuhan
masyarakat dan pihak terkait. juga 5.1.3. EP 3)
pasien/sasaran program
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
wawancara pada
2. Proses penyelenggaraan 1. Tersedia bukti evaluasi kemudahan bagi pelanggan untuk
pasien/sasaran program
pelayanan memberi pengamatan proses memperoleh pelayanan misalnya evaluasi jam buka puskesmas,
EP 2 apakah prosedur
kemudahan bagi pelanggan pelayanan pada pasien flow di dalam gedung tidak panjang, waktu pelayanan singkat,
pelayanan mudah dan
untuk memperoleh pelayanan waktu tunggu pendaftaran atau pelayanan singkat dsb
tidak berbelit
4. Teknologi dan mekanisme Bukti tindak lanjut dalam Bukti pengembangan mekanisme kerja untuk memudahkan
kerja dalam penyelenggaraan bentuk perbaikan akses masyarakat dengan berbagai cara misalnya perbaikan flow
EP 4
pelayanan memudahkan mekanisme kerja atau pasien dalam gedung atau pengembangan teknologi informasi
akses terhadap masyarakat. penggunaan tehnologi melalui pendaftaran on line, rekam medis elektronik dsb
Bukti pelaksanaan
5. Ada strategi komunikasi Kebijakan, panduan, SOP
komunikasi dengan
untuk memfasilitasi komunikasi dengan 1 Bukti penggunaan IT dalam berkomunikasi dengan
Ep 5 masyarakat untuk
kemudahan akses masyarakat masyarakat (lihat 1.1.1 EP masyarakat misalnya pendaftaran online , SMS gateway dsb
memfasilitasi kemudahan
terhadap pelayanan. 3)
akses
Jumlah 0
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan Tersedia jadwal pelayanan dalam gedung
EP 1 pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas (lihat 2 Tersedia jadwal pelayanan di luar gedung
Puskesmas. juga 4.2.1 dan 4.2.4)
Jumlah 0
Wawancara kepada
pedoman manual mutu yang mencantumkan tentang koordinasi kepala
1. Ada koordinasi dan dan integrasi antara pelayanan(UKP) dan upaya puskesmas puskesmas/penanggung
Bukti pelaksanaan
integrasi dalam (UKM) jawab/koordinator, dan
koordinasi melalui
penyelenggaraan pelayanan SK, panduan , dan SOP 2. SOP koordinasi pelayanan UKP dan Upaya kesehatan (UKM) wawancara lintas sektor,
minilokakarya lintas sector
EP 1 dan Upaya Puskesmas dengan koordinasi (lihat juga 4.1.1. yang mencantumkan bentuk2 koordinasi seperti komunikasi dan pelaksana:
dan lintas program, dan
pihak terkait, sehingga terjadi EP 6, lihat juga 5.4.2) lisan maupun tertulis atau melalui rapat2 khusus atau minlok bagaimana
mekanisme lain sesuai
efisiensi dan menjamin dsb. melalui lintas program maupun lintas sektor koordinasi/komunikasi
dengan SOP yang ada
keberlangsungan pelayanan. 3. SOP integrasi pelayanan UKP dan Upaya kesehatan (UKM) dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
5. Penyelenggara pelayanan
secara konsisten 1 pedoman manual mutu yng mencantumkan tentang
Bukti pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar monitoring masing-masing Admin,UKP dan UKM beserta jawdal
monitoring pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan monitoringnya.
EP 5 kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan 2 tersedia dokumen hasil pelaksanaan monitoring untuk
Puskesmas, serta tindak
akurat agar memenuhi masing-masing Admin, UKP dan UKM
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
Kebijakan tentang
kewajiban menjalankan
tertib administrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan
dan administrasi
manajemen,ketersediaan, lakukan observasi
10. Ada kejelasan prosedur,
SOP tentang selama kegiatan survei
kejelasan tertib administrasi,
penyelenggaraan program, bagaimana pelaksanaan 1 SK kapuskesmas tentang pemberlakuan pedoman manual
dan dukungan tehnologi
SOP tentang prosedur, dan ketertiban mutu termasuk lampiran tentang daftar pedoman/panduan dan
sehingga pelaksanaan
EP 10 penyelenggaraan dilakukan, dan bila ada daftar SOP yang berlakuk di puskesmas
pelayanan minimal dari
pelayanan, SOP tentang dukungan tehnologi 2 Pedoman manual mutu
kesalahan, tidak terjadi
tertib administrasi yang digunakan oleh
penyimpangan maupun
(misalnya tertib puskesmas dalam
keterlambatan.
administrasi surat pelayanan
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
Dukungan kepala
puskesmas dan para
11. Pelaksana kegiatan cocokan hasil wawancara
penanggung jawab
EP 11 mendapat dukungan dari dengan bukti-bukti yang Hasil wawancara pimpinan dan pelaksana program
terhadap pelaksana
pimpinan Puskesmas ada dalam pelaksanaan
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
Jumlah 0
Jumlah 0
2. Penilaian kinerja
difokuskan untuk
Bukti tindak lanjut Pedoman manual mutu yang mencantumkan fokus penilaian
meningkatkan kinerja
EP 2 penilaian dalam bentuk kinerja admin/pelayanan/program dan pegawai (terkait kriteria
pelaksanaan Upaya
perbaikan kinerja 1.3.1 EP 1)
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan surveior mengambil
Upaya Puskesmas untuk Rencana lima tahunan, sampel kegiatan yang Pedoman manual mutu yang mencantumkan mekanisme
mencapai indikator dalam RUK, dan RPK dengan ada dalam perencanaan penilaian kinerja admin/pelayanan/program dan pegawai
EP 4
mengukur kinerja Puskesmas pentahapan pencapaian dicocokan dengan termasuk indikator, target, tahapan cakupan, jadwal monitoring
sesuai dengan target yang indicator kinerja yang jelas target-target SPM dari dan metode monitoring (5W I H) (terkait kriteria 1.3.1 EP 1)
ditetapkan oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan secara
Bukti pelaksanaan
periodik untuk mengetahui 1 Tersedia dokumen rencana monitoring kegiatan admin, UKM
monitoring dan penilaian
kemajuan dan hasil dan UKP
EP 5 kinerja, hasil dan tindak
pelaksanaan penyelenggaraan 2 Tersedia dokumen hasil monitoring, analisis dan tindak lanjut.
lanjutnya (lihat juga
Upaya Puskesmas dan
5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )
kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah 0
3. Hasil penilaian kinerja Rencana Tahunan Program kerja WTT yang berisi kegiatan,
Bukti tindak lanjut
digunakan untuk tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan, waktu evaluasi
penilaian kinerja dalam
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan dan penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan
bentuk upaya perbaikian
pelaksanaan kegiatan mutu dan kinerja termasuk Admen, UKM dan UKP (terkait
kinerja
Puskesmas kriteria 3.1.2 EP 1)
Surveior melakukan
4. Hasil penilaian kinerja pengecekan apakah RUK
pemanfaatan data
digunakan untuk memuat data dan Rencana Tahunan Program kerja WTT tercantum dalam
EP 4 penilaian kinerja untuk
perencanaan periode analisis penilaian RUK/RBA
perencanaan
berikutnya kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
Total Skor 0
Total Skor 590
FAKTA DAN
REKOMENDASI
ANALISIS
0
0
dilengkapi
Perbaiki laporan tindak lanjut hasil
evaluasi : "rencana sesuai dengan
pelaksanaan",evaluasi belum
dilaksanakan dengan baik
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Dokumen Yang Harus Disiapkan (10)
EP 4 4. Puskesmas memiliki Bukti izin Ada surat izin oprasional Puskesmas yang
perizinan yang berlaku operasional masih berlaku yang dikeluarkan oleh
puskesmas Walikaota/Bupati setempat (sesuai kebijakan
masing-masing wilayah)
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR
EP 1 1. Puskesmas pengamatan 1. Struktur bangunan Puskesmas harus
diselenggarakan di surveior direncanakan kuat/kokoh
atas bangunan yang terhadap 2. Stabil dalam menahan beban/kombinasi
permanen. bangunan beban (beban gempa dan beban angin)
puskesmas 3. Memenuhi aspek pelayanan (service ability)
selama urnur layanan yang direncanakan
dengan mempertimbangkan fungsi
bangunan.
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.3. SKOR
EP 1 1. Ketersediaan Hasil evaluasi Pengamatan Minimal tersedia: ruang pendaftaran dan
memenuhi persyaratan pemenuhan surveior thd ruang tunggu, ruang administrasi, ruang
minimal dan persyaratan ketersediaan pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
kebutuhan pelayanan minimal ruangan tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar
ketersediaan mandi dan WC, dan ruang lain sesuai
ruangan kebutuhan pelayanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi Pengamatan Tersedia papan nama ruangan pelayanan
mengakomodasi orang dengan surveior thd sesuai fungsinya
kepentingan orang kebutuhan pengaturan Tersedia ruang tunggu yang cukup memadai
dengan disabilitas, khusus dan ruang apakah Tersedia ruang tunggu yang ramah anak
anak-anak, dan orang tindak lanjut mengakomodasi Tersedia loket pendaftaran yang ramah lansia
usia lanjut dalam orang dengan dan orang dg disabilitas
pengaturan kebutuhan Tersedia lajur kursi roda
ruang khusus Memperhatikan keamanan dan kemudahan
bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Jumlah 0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi Daftar peralatan 1. Tersedia daftar peralatan medis dan non
untuk peralatan medis yang perlu medis yang perlu di kalibrasi
dan non medis yang dikalibrasi 2. Tersedia surat usulan permohonan
perlu dikalibrasi jadwal, dan kalibrasi yang ditujukan kepada Dinkes
bukti kabupaten
pelaksanaan 3. Tersedia jadwal kalibrasi
kalibrasi 4. Tersedia dokumen bukti hasil kalibrasi
peralatan medis dan non medis
EP 7 7. Peralatan medis dan Bukti izin 1. Tersedia daftar peralatan medis dan non
non medis yang peralatan yang medis yang memerlukan izin
memerlukan izin memerlukan 2. Seluruh peralatan medis dan non medis
memiliki izin yang izin yang memerlukan izin terpenuhi/dilengkapi
berlaku surat izin
Jumlah 0
KRITERIA 2.2.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas Profil Kepala Puskesmas adalah seorang tenaga
adalah tenaga kepegawaian kesehatan dengan kriteria
kesehatan Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas
adalah tenaga
kesehatan
EP 3 3. Dilakukan upaya Hasil evaluasi 1. Ada uraian tugas kepala puskesmas yang bagaimana
untuk pemenuhan pemenuhan menjelaskan antara lain Kepala Puskesmas rencana
kebutuhan tenaga kebutuhan merencanakan dan mengusulkan kebutuhan pemenuhan
sesuai dengan yang tenaga terhadap sumber daya Puskesmas kepada dinas kebutuhan
dipersyaratkan persyaratan, kesehatan kabupaten/kota. tenaga
rencana 2. Tersedia dokumen bukti upaya
pemenuhan pemenuhan tenaga sesuai yang
kebutuhan, dan dipersyaratkan
tindak lanjut
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.1. SKOR
EP 1 1. Ada struktur Stuktur Ditemukan Surat keputusan Dinas
organisasi Puskesmas organisasi Kesehatan atau bupati/walikota/gubernur
yang ditetapkan oleh Puskesmas yang tentng struktur organisasi puskesmas
Dinas Kesehatan ditetapkan oleh
Kabupaten/Kota Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 3 3. Ditetapkan alur Sebagai amati proses 1. Pedoman manual mutu yang bagaimana
komunikasi dan lampiran SK koordinasi antar mencantumkan tentang alur komunikasi dan proses
koordinasi pada posisi- Kepala unit kerja koordinasi antar struktur koordinasi dan
posisi yang ada pada Puskesmas selama 2. Ditemukan SOP tentang komunikasi komunikasi
struktur tentang pelaksanaan internal pada posisi=posisi dalam struktur dilaksanakan di
penetapan survei 3. Ditemukan SOP tentang koordinasi puskesmas
penanggung internal pada posisi-posisi yang ada pada
jawab, diatur struktur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.2. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas, Uraian jabatan 1. Ada SK Penunjukkan terkait struktur
tanggung jawab dan mulai dari organisasi
kewenangan yang Kepala 2. Tersedia uraian tugas Kepala Puskesmas,
berkait dengan Puskesmas, Penanggung Jawab program dan pelaksanan
struktur organisasi Penanggung (lampiran dari SK)
Puskesmas jawab program 3. Wawancara terhadap 5 orang staf terkait
dan pelaksana pemahaman uraian tugas masing masing
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
9lihat juga
5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Bukti 1. Ada bukti sosialisasi uraian tugas (DUN) wawancara pada
Puskesmas, pelaksanaan 2. Ada Bukti pelaksanaan penjelasan uraian beberapa
Penanggung jawab sosialisasi tugas kepada karyawan baru (wawancara petugas ttg
Upaya Puskesmas, dan uraian tugas, pegawai baru) pemahaman thd
karyawan memahami bukti 3. Wawancara terhadap 5 orang staf terkait uraian tugas
tugas, tanggung jawab pelaksanaan pemahaman paham tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penjelasan dan peran dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan uraian tugas Program/Upaya Puskesmas
Program/Upaya kepada
Puskesmas. karyawan baru
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian Bukti 1. Ada bukti pertemuan mereview (kajian) apakah pernah
terhadap struktur pertemuan dan terhadap struktur organisasi puskesmas dilakukan
organisasi Puskesmas hasil kajian (DUN) pertemuan
secara periodik terhadap 2. Dokumen hasil kajian kajian thd
struktur struktur
organisasi organisasi,
Puskesmas kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanis
menya
EP 2 2. Hasil kajian Bukti tindak 1. Ada bukti tindak lanjut berupa usulan
ditindaklanjuti dengan lanjut kajian perubahan ke Dinkes
perubahan/ struktur 2. Adanya perubahan struktur berupa
penyempurnaan organisasi: penambahan tim (bandingkan struktur lama
struktur usulan ke Dinas dengan struktur baru)
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.4. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan Ada dokumen yang menjelaskan
persyaratan/standar kompetensi persyaratan/standar kompetensi sebagai
kompetensi sebagai Kepala Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Penanggung jawab Penanggung sesuai permenkes 75
Upaya Puskesmas, dan jawab program,
Pelaksana Kegiatan. dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)
Jumlah 0
EP 2 2. Ada kegiatan Kerangka acuan bukti 1. Ada kerangka acuan program orientasi wawancara pada
pelatihan orientasi program pelaksanaan 2. Ada bukti pelaksanaan orientasi berupa karyawan baru
bagi karyawan baru orientasi, program laporan pelaksanaan orientasi , daftar hadir, ttg pelaksanaan
baik Pimpinan orientasi (lihat visum program
Puskesmas, juga 5.1.2) 3. Wawancara dengan pegawai yang orientasi
Penanggung jawab diorientasi dalam satu tahun terakhir untuk
Upaya Puskesmas, kesesuaian antara KAK dengan pelaksanaan
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan Bukti sertifikat 1. Ada SK mengikuti seminar/pendidikan dukungan
bagi Pimpinan mengikuti dan pelatihan kepala
Puskesmas, seminar, 2. Ada SOP mengikuti seminar/pendidikan puskesmas
Penanggung jawab pendidikan, dan dan pelatihan dirinci berdasarkan cara dalam
Upaya Puskesmas, pelatihan (lihat mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan memberikan
maupun Pelaksana juga 8.7.3) yang bersumber dari Pusk/APBD dan kesempatan
kegiatan untuk bersumber mandiri pada karyawan
mengikuti seminar 3. Ada sertifikat mengikuti seminar, untuk
atau kesempatan pendidikan dan pelatihan peningkatan
untuk meninjau kompetensi
pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0
EP 2 2. Ada mekanisme SOP tentang Bukti Ada bukti sosialisasi baik dalam bentuk pemahaman staf
untuk sosialisasi visi, pelaksanaan Lokmin maupun rapat staf (DUN) terhadap tata
mengkomunikasikan misi, tujuan dan sosialisasi visi, b. Ada bukti laporan pelaksanaan nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan tata nilai misi, tujuan, puskesmas
Puskesmas kepada Puskesmas dan tata nilai,
pelaksana pelayanan, flyer, brosur
dan masyarakat yang berisi visi,
misi, tujuan dan
tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme SOP tentang Bukti Ada SPO meninjau ulang tata nilai dan pernahkan
untuk meninjau ulang peninjauan pelaksanaan tujuan dilakukan
tata nilai dan tujuan, kembali tata peninjauan b. Dilakukan peninjauan ulang kembali tinjauan ulang,
serta menjamin bahwa nilai dan tujuan ulang tata nilai dalam penyusunan rencana strategis PKM kapan, dan
tata nilai dan tujuan Puskesmas dan tujuan bagaimana
relevan dengan penyelenggaraan mekanismenya
kebutuhan dan program dan
harapan pengguna pelayanan
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme Kebijakan, Bukti Terdapat indikator penilaian bagaimana
untuk menilai apakah panduan, dan pelaksanaan b. Terdapat ceklist monitoring penilaian melakukan
kinerja Puskesmas SOP tentang penilaian kinerja c. Terdapat hasil monev penilaian kinerja
sejalan dengan visi, penilaian kinerja yang dikaitkan apakah sejalan
misi, tujuan dan tata (tahunan) yang dengan visi, dengan visi,
nilai Puskesmas. menjelaskan misi, tujuan dan misi, tujuan,
dilakukannya tata nilai dan tata nilai
penilaian Catatan:Form puskesmas
kesesuaian penilaian kinerja
pencapaian dapat juga
kinerja ditambahkan
puskesmas kolom capaian
terhadap visi, kinerja dan
misi, tujuan, kesesuaian thd
tata nilai visi, thd misi,
Puskesmas thd tujuan, dan
thd tata nilai
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada kriteria yang Kebijakan a. Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang bagaimana
jelas dalam Kepala kriteria pendelegasian wewenang proses
pendelagasian Puskesmas dan b. Ada uraian tugas terhadap pemegang pendelengasian
wewenang dari SOP tentang delegasi dalam bentuk SK wewenang para
Pimpinan dan/atau pendelegasian c.Ada SOP tentang pendelegasian wewenang, manajerial
Penanggung jawab wewenang, dengan kriteria yang jelas dilakukan, dan
Upaya Puskesmas dengan kriteria d. Ada bukti surat tugas dari apa kriteria
kepada Pelaksana yang jelas Kadiskes/Kapus kepada pemegang delegasi yang ditunakan
Kegiatan apabila tugas dalam
meninggalkan tugas. pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme Kebijakan, Bukti a.Ada Kebijakan tentang umpan balik dari
untuk memperoleh panduan dan pelaksanaan pelaksana kegiatan
umpan balik dari SOP tentang pertemuan b.Ada SOP tentang penyampaian umpan
pelaksana kegiatan penyampaian evaluasi kinerja. balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
kepada Penanggung umpan balik Laporan/penya Penanggung jawab program dan pimpinan
jawab Upaya (pelaporan) dari mpaian umpan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Puskesmas dan pelaksana balik c. Ada jadwal penyampaian pelaporan
Pimpinan Puskesmas kepada pelaksanaan d. Ada Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk perbaikan Penanggung program kepada evaluasi kinerja
kinerja dan tindak jawab program pimpinan Laporan/penyampaian umpan balik
lanjut. dan pimpinan pelaksanaan program kepada pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Jumlah 0
EP 2 2. Peran dari masing- SK penetapan Bukti Ada bukti tertulis identifikasi peran masing-
masing pihak peran masing- identifikasi masing pihak terkait di dalam lokmin ( lihat
ditetapkan. masing pihak peran masing- catatan notulen)
yang terkait masing pihak
(catatan SK terkait
peran lintas
sektor dapat
diminta
ditetapkan oleh
Camat) (lihat
5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)
EP 3 3. Dilakukan Bukti a. Ada Kebijakan pembinaan bagaimana
pembinaan, pelaksanaan b. Ada SOP pembinaan, komunikasi, dan pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi, koordinasi pembinaan,
koordinasi dengan pembinaan dan c. Ada Bukti pelaksanaan koordinasi, koordinasi dan
pihak-pihak terkait. komunikasi pembinaan dan komunikasi melalui komunikasi baik
melalui lokakarya mini ( DUN ) lintas program
lokakarya mini maupun lintas
(lihat juga 5.4.2. sektor
EP 1) dilakukan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi a. Ada SOP evaluasi peran pihak terkait. Apakah peran
terhadap peran serta thd peran pihak b. Ada hasil evaluasi peran pihak terkait dan lintas sektor dan
pihak terkait dalam terkait dalam tindak lanjut lintas program
penyelenggaraan upaya dievaluasi,
Upaya Puskesmas. puskesmas kapan
(evaluasi dilakukan, dan
misalnya bagaimana
dilakukan melakukannya
melalui forum
rapat lokakarya
mini)
Jumlah 0
EP 2 2. Ada pedoman atau Pedoman dan Masing-masing unit kerja memiliki Pedoman
panduan kerja panduan kerja dan panduan kerja
penyelenggaraan penyelenggaraan
untuk tiap Upaya untuk masing-
Puskesmas dan masing Upaya
kegiatan pelayanan Puskesmas
Puskesmas. (lihat juga 5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur SOP Ada SOP pelaksanaan untuk semua kegiatan
pelaksanaan Upaya pelaksanaan Upaya Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan-
kegiatan pelayanan kegiatan Upaya
Puskesmas sesuai Puskesmas baik
kebutuhan. UKM maupun
UKP
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.13. SKOR
EP 1 1. Ada kajian dampak Hasil kajian Ada bukti kajian dampak negatif terhadap
kegiatan Puskesmas dampak lingkungan:
terhadap kegiatan 1.Limbah Lab
gangguan/dampak puskesmas 2.Limbah Medis dari ruangan
negatif terhadap terhadap 3.Limbah Rumah tangga
lingkungan. lingkungan dan
tindak
lanjutnya (lihat
ada tidak
register risiko
dan bagaimana
isinya)
Jumlah 0
EP 3 3. Program pembinaan Bukti Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jika jejaring dan
terhadap jaringan dan pelaksanaan jaringan dan jejaring sesuai dengan program jaringan ada
jejaring fasilitas kegiatan kerja dan jadwal kegiatan) serta rekomendasi yang diundang
pelayan kesehatan pembinaan dan RTL dalam
dilaksanakan sesuai jaringan dan wawancara
rencana. jejaring lintas sektor,
tanyakan
apakah
dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa,
dan kapan
dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan
apa tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak Bukti kegiatan Bukti dilakukan TL dan evaluasinya
lanjut terhadap hasil evaluasi dan
pembinaan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejari
ng dan jaringan
Jumlah 0
EP 5 5. Ada mekanisme SOP audit Bukti SOP Audit Penilaian kinerja Keuangan
untuk melakukan penilaian kinerja pelaksanaan (kesesuaian perencanaan anggran ,
audit penilaian kinerja pengelola audit penilaian pelaksanaan kegiatan dan laporan
pengelola keuangan keuangan. kinerja keuangannnya)
Puskesmas. pengelola APBD oleh DinKes,BOK dan JKN oleh Ka
keuangan PKM
EP 6 6. Ada hasil Hasil audit Bukti hasil audit kinerja keuangan (Ka PKM ,
audit/penilaian kinerja kinerja Dinkes)
keuangan. keuangan.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Bukti Evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan
dan tindak lanjut dan tindak data dan informasi (Laporan)
terhadap pengelolaan lanjut (kinerja)
data dan informasi. pengelolaann
data dan
informasi.
Jumlah 0
KRITERIA 2.4.1. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan hak SK Kepala SK Ka PKM : Hak dan kewajiban sasaran mintalah
dan kewajiban Puskesmas program dan pasien pengguna pelayanan beberapa
pengguna Puskesmas. tentang hak dan PKM ( lampiran :hak dan kewajiban sasaran karyawan untuk
kewajiban program ) mensimulasikan
sasaran Ada : Brosur ,poster dan leaflet yang memuat tindakan
program dan ttg hak dan kewajiban pengguna mereka ketika
pasien melaksanakan
pengguna kegiatan
pelayanan pelayanan yang
Puskesmas. memperhatikan
(lihat juga 5.7.1, hak
7.1.3) pasien/penggun
a
EP 2 2. Ada sosialisasi Brosur, leaflet, Poster diletakan di tmp yang strategis di tanyakan pada
kepada masyarakat poster ttg hak ruang tunggu pasien agar dapat terbaca oleh pasien/masyara
dan pihak-pihak yang dan kewajiban pengguna kat tentang
terkait tentang hak sasaran Brosur dan leaflet di letakan di ruang pemahaman
dan kewajiban mereka. program dan pendaftaran dan disosialisasikan oleh mereka ttentang
pasien/penggun petugas hak dan
a jasa ( ada bukti sosialisasi : ttd pasien ,melakukan kewajiban
Puskesmas. cek pemahaman pasien ) mereka
Bukti
pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan
hak dan
kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan Kebijakan yang SK Ka PKM : Kebijakan dan prosedur
prosedur menyatakan penyelenmggaraan yg memenuhi hak dan
pemyelenggaraan kewajiban kewajiban pengguna
Puskesmas karyawan SOP : prosedur penyelenggaraan PKM yg
mencerminkan puskesmas memenuhi hak dan kewajiban
pemenuhan terhadap untuk Tersedia Pedoman : prosedur
hak dan kewajiban memberikan penyelenggaraan yg memenuhi hak dan
pengguna. pelayanan kewajiban pengguna
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk
dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Ada tindak lanjut Bukti tindak Ada bukti TL hasil monitoring dan evaluasi
terhadap hasil lanjut hasil
monitoring dan monitoring dan
evaluasi evaluasi kinerja
pihak ketiga
Jumlah 0
EP 3 3. Ada program kerja Program pemeriksaan Ada program pemeliharaan dan bukti
pemeliharaan sarana pemeliharaan fasilitas ke pelaksanaan ( check list di setiap ruangan
dan peralatan dan bukti seluruh unit ,alat 2 ,time schedule pemeliharaan,bukti
Puskesmas. pelaksanaan pelayanan di dilakukan pemeliharaan sarpras)
program puskesmas
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan Bukti pemeriksaan Pelaksanaan pemeliharaan sesuai program
pemeliharaan sarana pelaksanaan fasilitas ke ( bukti pelaksanaan program dalam bentuk
dan peralatan sesuai program seluruh unit Form yg dibubuhi ttd /paraf
program kerja. pemeliharaan pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat Ketersediaan pemeriksaan Ada gudang yang memenuhi syarat ( harus
penyimpanan/ gudang tempat, dan fasilitas ke memenuhi syarat 5 R yg sesuai dengan
sarana dan peralatan pemenuhan seluruh unit peraturan ttg pengelolaan barang dan bahan
yang memenuhi persyaratan pelayanan di berbahaya )
persyaratan. penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja Program kerja pemeriksaan SK Ka PKM : penanggung jawab kebersihan
kebersihan lingkungan kebersihan fasilitas ke lingkungan
Puskesmas. lingkungan seluruh unit Lampiran : program kerja kebersihan
puskesmas pelayanan di lingkungan
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan Bukti pemeriksaan Pelaksanaan sesuai dengan program kerja proses simulasi
kebersihan lingkungan pelaksanaan fasilitas ke penanganan pelaksanaan
Puskesmas sesuai kebersihan seluruh unit tumpahan dan kebersihan,
dengan program kerja. lingkungan pelayanan di B3 terutama pada
puskesmas puskesmas penanganan
tumpahan
cairan tubuh
atau B3
EP 8 8. Ada program kerja Program kerja pemeriksaan SK Ka PKM : Penanggung jawab kendaraan proses simulasi
perawatan kendaraan, pemeliharaan kendaraan, roda 4 dan roda 2 pemeliharaan pemeliharaan
baik roda empat kendaraan terutama Lampiran : program kerja dan uraian tugas kendaraan kendaraan
maupun roda dua. ambulans dan SOP : pemeliharaan kendaraan roda 4 dan terutama
puskesling roda 2 ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi
kendaraan
ambulans yang
siap pakai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Dokumen Yang Harus Disiapkan (10) Wawancara Simulasi
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Pedoman mutu bukti pertemuan 1 Pedoman Manual mutu (hlm 9-12 di buku proses
Mutu dan Kinerja disusun dan kinerja penyusunan pedoman pedoman penyusunan dokumen akreditasi) penyusunan
bersama oleh Penanggung jawab mutu sesuai dengan visi, misi dan tujuan pedoman mutu
manajemen mutu dengan puskesmas
Kepala Puskesmas dan 2 Bukti tertulis proses penyusunan manual
Penanggung jawab Upaya mutu: daftar hadir, undangan, notulen (DUN)
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai SK Kebijakan bukti pertemuan 1 SK pemberlakukan pedoman manual mutu proses
disusun bersama dan mutu dan tata penyusunan kebijakan 2 Bukti tertulis proses penyusunan manual penyusunan
dituangkan dalam pedoman nilai mutu dan tata nilai mutu: daftar hadir, undangan, notulen (DUN) kebijakan mutu
(manual) mutu/Pedoman dan tata nilai
Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Jumlah 0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan notulen pertemuan 1 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen untuk apa saja yang
manajemen membahas umpan tinjauan manajemen, membahas umpan balik dibahas dalam
balik pelanggan, keluhan bukti tindak lanjut 2 Laporan RTM pertemuan
pelanggan, hasil audit internal, terhadap rekomendasi tinjauan
hasil penilaian kinerja, pertemuan tinjauan manajemen
perubahan proses manajemen
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil bukti rekomendasi hasil 1 Dalam laporan RTM harus ada rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen pertemuan tinjauan perbaikan untuk ditindaklanjuti dan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, bukti dievaluasi
evaluasi thda tindak 2 Laporan Pelaksanaan perbaikan mutu dan
lanjut yang dilakukan perbaikan kinerja (lihat/dicek dengan
dokumen program kerja)
Jumlah 0
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat bukti keterlibatan intas Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan peran lintas
dan berperan aktif dalam sektor dan lintas wawancara di EP 1 (crosscheck dengan uraian sektor dan lintas
peningkatan mutu dan kinerja program dalam tugas) program dalam
Puskesmas. peningkatan mutu dan peningkatan
kinerja mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan bukti tindaklanjut Notulen rapat yang menjelaskan ide-ide ide-ide yang
oleh pihak-pihak terkait untuk terhadap ide-ide dari pihak-pihak terkait untuk meningkatan mutu pernah
meningkatkan mutu dan kinerja lintas sektor dan lintas dan kinerja (lihat notulen RTM) disampaikan
Puskesmas ditindaklanjuti. program dalam (lihat 3.1.2.1) dan tindak
peningkatan mutu dan lanjutnya
kinerja
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan audit internal Adanya SK tim bukti pelaksanaan audit 1 SK Penugasan Tim Audit
secara periodik terhadap upaya audit, Audit dan tindak lanjut audit 2 Pedoman Audit Internal
perbaikan mutu dan kinerja plan, kerangka dalam bentuk perbaikan 3 SOP Audit Internal
dalam upaya mencapai sasaran- acuan kegiatan 4 Program Kerja
sasaran/indikator-indikator audit 5 Pelatihan Tim Audit
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik laporan audit internal 1 Ada Laporan hasil Audit yang sudah
hasil audit internal kepada kepada kepala ditanda tangani oleh kapus
Pimpinan Puskesmas, puskesmas, png jwb 2 Laporan sudah disampaikan ke WMM dan
Penanggung jawab Manajemen mutu penanggung jawab upaya bukti berupa tanda
mutu dan Penanggung jawab terima
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan ada bukti tindak lanjut Laporan tindak lanjut temuan dan proses tindak
terhadap temuan dan audit rekomendasi Tim Audit Internal terhadap lanjut hasil
rekomendasi dari hasil audit pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk bukti dilaksanakan Ada bukti berupa surat/laporan ke dinkes ada atau tidak
menyelesaikan masalah dari rujukan untuk masalah atau pihak lain untuk maslah rekomendasi adanya masalah
hasil rekomendasi jika tidak yang tidak dapat tim audit yang tidak bisa dilakukan oleh pusk yang dirujuk ke
dapat diselesaikan sendiri oleh diselesaikan sendiri atau rekomendasi tim audit dapat diselesaikan Dinas
Puskesmas. di tingkat Pusk Kesehatan
Kabupaten/kota
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.5. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme untuk Kebijakan, Bukti pelaksanaan Pedoman mutu harus mencakup asupan bagaimana
mendapatkan asupan dari panduan, SOP lokakarya untuk pengguna mekanisme
pengguna tentang kinerja untuk mendapat memperolah masukan SOP untuk asupan pengguna tentang kinerja untuk mendapat
Puskesmas. umpan balik pengguna dan lintas Pusk masukan/umpa
dari penggunan sektor tentang kinerja n balik dari
(lihat 1.1.1. EP 3 Puskesmas, bukti survei pengguna
dan 1.1.2. dan dan mekanisme lain
1.2.6) untuk mendapat asupan
dari pengguna
EP 2 2. Dilakukan survei atau bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan survei (ada kerangka acuan
masukan melalui forum-forum survei, bukti adanya meliputi tepat tujuan, tepat responden, tepat
pemberdayaan masyarakat umpan balik dari forum- sasran, tepat waktu, tepat lokasi, tepat
untuk mengetahui bahwa forum pemberdayaan sampling, tepat instrumen, tepat metode)
kebutuhan dan harapan masyarakat (lihat 1.1.2 Bukti pertemuan forum-forum pemberdayaan
pengguna terpenuhi. dan 1.2.6) masy (DUN)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei bukti analisis dan tindak Bukti analisis hasil survei atau atau masukan
maupun forum-forum lanjut terhadap melalui forum-forum pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masukan atau umpan masyarakat (check dengan document rencana
dianalisis dan ditindaklanjuti. balik dari pengguna perbaikan) analisi hasil survei/masukan,
analaisis dan tindak lanjut dapat berupa
matriks atau tabel
Jumlah 0
EP 2 2. Peningkatan kinerja bukti tindak lanjut hasil Bukti tertulis di dalam hasil audit internal
pelayanan tersebut sebagai pengukuran indikator meliputi tiga pokja (lihat EP 3.1.4.3)
akibat adanya upaya perbaikan dan hasil-hasil
mutu dan kinerja pelaksanaan tindak
penyelenggaraan pelayanan lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan SOP tindakan 1 Tersedia dokumen hasil audit
korektif. korektif 2 SOP tindakan korektif yang memuat RCA
terhadap (lihat materi Pelatihan ttg manaj risiko) Isi SOP
masalah/ketida : dilampirkan
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan SOP tindakan 1 Tersedia dokumen mapping hazard and risk
preventif. preventif (Clinical staff, non clinical staff, facilities and
terhadap financial, patient care releated
masalah yang 2 SOP Tindakan Preventif yang memuat FMEA
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan bukti tindak lanjut 1 Laporan Pelaksanaan perbaikan mutu dan
kegiatan yang tidak sesuai dalam bentuk koreksi, perbaikan kinerja (lihat/dicek dengan
ditindaklanjuti dalam bentuk tindakan korektif, dan dokumen program kerja) (Di Kriteria 3.1.2 EP
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif 4 untuk tindakan korektif.
tindakan preventif. 2 Dokumen Mapping Hazard dan risk di 3.1.6.
EP 4 untuk tindakan preventif.
3 Dokumen laporan pelaksanaan tindakan
korektif
4 Dokumen laporan pelaksanaan tindakan
preventif.
Jumlah 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama Instrumen ada bukti proses 1. notulen pertemuan penyusunan instrumen
dengan Penanggung jawab kajibanding penyusunan instrumen kaji banding
Upaya Puskesmas dan kajibanding yang 2. Instrumen kaji banding
pelaksana menyusun instrumen melibatkan kepala
kaji banding. puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding bukti pelaksanaan 1. Surat undangan atau surat permohonan
dilakukan sesuai dengan kajibanding untuk melakukan kaji banding
rencana kaji banding. 2. Surat tugas untuk melakukan kaji banding
3. Dokumen laporan kaji banding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis bukti analisis hasil 1. Notulen pertemuan analisis dan rencana
untuk mengidentifikasi peluang kajibanding tindak lanjut kaji banding
perbaikan. 2. Dokumen analisis dan rencana tindak
lanjut yang memuat 5 W dan 1 H kaji banding
EP 5 5. Disusun rencana tindak rencana tindak lanjut 1 Dokumen analisis dan rencana tindak lanjut
lanjut kaji banding. kajibanding yang memuat 5 W dan 1 H
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan bukti pelaksanaan Dokumen laporan pelaksanaan tindak lanjut
tindak lanjut kaji banding tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan baik kajibanding
dalam pelayanan maupun
dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap bukti evaluasi Dokumen evaluasi hasil pelaksanaan tindak
pelaksanaan kaji banding, pelaksanaan kajibanding lanjut
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
FAKTA DAN
REKOMENDASI
ANALISIS
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 5
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 530
CAPAIAN 0.943396
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasar
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
0.94%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
karena
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.6.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA 5.7.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.3. SKOR
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
. (SKM).
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
SK Kepala
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
pelayanan, 3
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pelayanan
petugas pasien
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
Bukti sosialisasi
SOP alur pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan (lihat
1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
6).
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam wawancara pada
klinis medis pada kasus petugas bagaimana
penanganan pasien
yang ditangani yang memerlukan
antar profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
tentang penyusunan rencana
kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
Bukti SOAP pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi
tentang (dan
penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada
rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang untuk memilih
menyatakan sarana rujukan dan
informasisebagai bagaimana informasi
mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
tasi Pasien (LKPP).
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
bukti pelaksanaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat
2.1.5)
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 9.4.3. SKOR
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan pasien dsb
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 5 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.94%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.06%