PEDOMAN MUTU PUSKESMAS X

UPT PUSKESMAS X
JL ……………………………

TAHUN 2021

1
 Kata Pengantar

Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan taufik dan hidayah
sehingga kami dapat menyelesaikan pedoman mutu. Pedoman mutu dibuat dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung
jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas X lolos dalam Akreditasi dan mendapat
Sertifikasi Akreditasi,bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu,
tetapi merupakan awal dari penerapan mutu secara sistematis dan terorganisir karena
Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem mutu dan
peningkatan mutu secara terus menerus.
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga etos kerja peningkatan mutu senantiasa dijalankan dari waktu ke waktu.

X, 4 Desember 2016

Tim Manajemen Mutu

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil organisasi
Puskesmas merupakan ujung tombak dalam pelayanan kesehatan
masyarakat, beserta jaringannya yaitu Puskesmas Pembantu, Polindes dan
Ponkesdes .Puskesmas berupaya untuk dapat memberikan layanan yang
optimal pada masyarakat terutama yang belum terjangkau fasilitas
kesehatan.
Puskesmas X sesuai dengan tugas dan fungsi puskesmas memiliki
tugas memberikan pelayanan berupa Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), sehingga berupaya untuk
memberikan pelayanan secara medis (kuratif) dan rehabilitatif kepada
masyarakat, namun juga tidak melupakan tugas untuk terjun dalam
masyarakat memberikan layanan kesehatan promotif dan preventif.
Kedudukan Puskesmas X Kabupaten X adalah Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten X, berperan menyelenggarakan sebagaian
dari tugas teknis operasional dinas kesehatan kabupaten dan unit
pelaksana tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan di
Indonesia.
Sebelum menjadi puskesmas, puskesmas X berdiri dengan pelayanan
BKIA yang di kepalai oleh bapak A pada tahun 19… dengan alamat JL.
…………………X.Dengan wilayah kerja meliputi:
1. X
2. Y
3. Z
4. A.
Puskesmas X berdiri 15 September 1978 di alamat jl. ……….(dengan
pimpinan:
1. ………..
2. …………
3. …………...
Wilayah Y dan X di pisah pada tahun 1987. Pada tahun 1992 Puskesmas X pindah di
alamat JL. ……….. Dengan pimpinan sebagai berikut:

3
 1. dr ……………..
2. dr ……….. 1994 - 1998
3. dr ………… 1998 - 2003
4. dr …………… 2003 – 2013
5. dr. ………… 2014- sekarang.

Puskesmas X terletak di Jalan Raya S Parman No 25

Kecamatan X Kabupaten X dengan nomor telepon 0351-746976 dan kodepos
63216.Puskesmas X berada di wilayah yang sangat strategis karena berada di tepi jalan
raya dekat dengan kantor Dinas Kesehatan Kabupaten X. Jarak Puskesmas X dengan
Ibukota Kabupaten X kurang lebih 3 km.
1. Wilayah kerja Puskesmas X berbatasan dengan :
Utara : Kecamatan Pitu
Selatan : Kecamatan Paron
Timur : Kecamatan Geneng
Barat : Kecamatan Kedunggalar
2. Wilayah kerja Puskesmas X meliputi 8 desa :
a. Desa Beran
b. Desa Jururejo
c. Desa Grudo
d. Desa Watualang
e. Kelurahan Pelem
f. Kelurahan Ketanggi
g. Kelurahan Margomulyo
h. Kelurahan Karangtengah

3. Sarana Penunjang di wilayah kerja

a. Sarana Pendidikan
1) Taman Kanak-kanak : 37
2) SekolahDasar (SD)/ MI : 33
3) SekolahMenengahPertama/sederajat : 8
4) SMA : 12
b. Sarana Institusi
1) Sarana Kesehatan : 36
2) Sarana Pendidikan : 90
3) Sarana Ibadah :61

4
 4) Perkantoran :150
c. Tempat-tempatUmum
1) Pasar :4
2) Supermarket/Mini :30
3) Warung/RM : 60
4) Tempat Pengolahan Makanan :10

4. Karakteristik Wilayah
Wilayah kerja Puskesmas X merupakan wilayah dataran rendah yang
mayoritas masyarakatnya sebaga pegawai, pedagang,petani dan
buruh tani.
Luas Wilayah : 276 050 km²
Hubungan lalu lintas antar desa/kelurahan semua dapat dilalui
kendaraan baik roda 2 atau pun roda 4.
Jarak terjauh dari Puskesmas X ke Desa Watualang dapat ditempuh
selama 30 menit yaitu Dsn Ngrambang dan Dsn Bogoharjo.
5. Jarak Puskesmas ke :
- Dinas Kesehatan Kab. X : 30 m
- RSUD dr.Soeroto : 2,5 Km
- RSI Attin : 3 km
- RS Widodo : 1,5 km
6. Data Kependudukan
Jumlah penduduk kecamatan X berdasarkan data BPS kabupaten X
Tahun 2016: 47 817 jiwaTerdiri dari
Laki-laki: 23 373 jiwa
Perempuan: 24.444 jiwa

JUMLAH PENDUDUK MENURUT KELOMPOK UMUR

2000
1800
1600
1400
1200
0-4
1000 Laki Laki
800 5-9
600 Perempua
n
400
200
0

5
Jumlah KK :14.550 KK
Jumlah Keluarga Miskin (yankes) :1455 KK
Jumlah Masyarakat Miskin : 14 551orang
Jumlah Rumah : 9461 rumah
Jumlah Desa ODF : 12
Jumlah Bumil : 657
Jumlah Bayi : 664
Jumlah Balita : 2064
Angka Kematian Ibu :2
Angka Kematian Bayi :3
Jumlah Balita Gizi Buruk :5
Jumlah PUS : 7668
Jumlah KB aktif : 5774
Jumlahpeserta ASKES : 2.286
JumlahJamkesmas : 21.071
Tingkat Pendidikan :
o Tidak/Belumtamat SD : 5.607
o SD/MI : 4.409
o SLTP/MTs : 3.288
o SLTA/MA : 2.370
o Akademi/PT : 44

Sumber Daya Manusia

No Indikator PNS Non PNS Jumlah

1 Dokter Umum 2 1 3

2 Kesmas 1 - 1

3 Kesling 2 - 2

6
4 Gizi 2 1 3

5 Rekam Medik - 1 1

6 Keuangan 5 - 5

7 Admistrasi 4 1 5

8 Perawat 11 9 20

9 Bidan 6 4 10

10 Dokter gigi 1 - 1

11 Perawat gigi - 2 2

12 Apoteker - - -

13 Asisten Apoteker 2 2 4

14 Analis Kesehatan 1 - 1

15 Pendukung lain 5 1 5

Jumlah 42 22 64

7
 Struktur organisasi Puskesmas X

Kepala Puskesmas X

Sistem Pengendalian Urusan Tata Usaha

Internal

Umum Keuangan Perencanaan

Kepegawaian
Informasi

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKP

Koord P2: Koord PKM: Koord PL: Koord Koord RI: Koord Koor Penunangj
Kesga: Penunjang Non Medik:
-ISPA -Prokes -TTU/I Kasih Ibu -Umum Medik:
-Diare -UKBM -PL Kes Anak -KIA/KB -Rekam Medik
-DBD/Chiku -BiaKes -STBM KB -Gigi -Laboratorium -Inst.Gizi
-Malaria -UKS -Mamin KRR -Inst. Sarana
-Kusta -UKGS Lansia Fisioterapi -Inst.Farmasi Prasarana
-TB -Batra -Pusling - Inst.Pengolahan
-HIV/AIDS -Gizi Limbah
-Imunisasi -Sanitasi
Koor
-SE Gizi:
Matra/ Benc -Gizi
-Indra -Masy
-PHN
-Jiwa
-Kes Kerja
-PTM

Puskesmas Pembantu Polindes

8
Struktur Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas X

Ketua Manajemen Mutu

Mutu UKM Mutu Manajemen Mutu UKP

9
2. Kebijakan Mutu
a. Visi
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dan dengan
mempertimbangkan potensi, kondisi, permasalahan, dan peluang
yang ada di Puskesmas X serta budaya yang hidup dalam
masyarakat, maka visi yang dicanangkan pada Tahun 2015 –
2019 adalah:
“Menjadi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama (FKTP) yang mampu meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat di lingkungan Kecamatan X”
Penjabaran dari visi tersebut adalah sebagai berikut:
1. Menjadi FKTP adalah suatu tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan tingkat
pertama, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif
yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah
dan/atau masyarakat
2. Meningkatkan derajat kesehatan adalah menjadikan
masyarakat Kecamatan X:
a. memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat;
b. mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu
c. hidup dalam lingkungan sehat; dan
d. memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu,
keluarga,
e. kelompok dan masyarakat.

b. Misi
Misi adalah rumusan umum tentang upaya yang akan
dilaksanakan untuk mewujudkan visi dengan mengantisipasi
kondisi dan permasalahan yang ada serta memperhatikan
tantangan ke depan dengan memperhitungkan peluang dan
kekuatan yang dimiliki.

10
 Misi berfungsi sebagai pemersatu gerak, langkah dan
tindakan nyata bagi segenap komponen penyelenggara
Puskesmas X tanpa mengabaikan mandat yang diberikannya.
Untuk mencapai visi yang telah ditetapkan, maka
Puskesmas X merumuskan misi sebagai berikut:
1. Memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan
masyarakat.
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang ditujukan
untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit, dan pemulihan
kesehatan bagi perorangan.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
secara merata dan terjangkau oleh masyarakat.
c. Nilai
Nilai yang dianut oleh Puskesmas X yakni IKHLAS:
1. Inovatif
2. Kerja keras
3. Harmonis
4. Loyal
5. Amanah
6. Salam sapa senyum sopan santun

11
 3. Proses Pelayanan
Alur Pelayanan Puskesmas X

RG TINDAKAN
ALUR PELAYANAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
BP
KASIR APOTIK
PASIEN LOKET KLINIK SANITASI

RUJUKAN LABORAT KONSL GIZI

BAG SK

KIA/KB
PULANG

FISIOTERAPI
TIDAK PUAS PENGADUAN
IMUNISASI

POLI GIGI

TUMBUH KEMBANG
DIRUJUK
KLINIK REMAJA

KLINIK VCT

Keterangan:
: Alur langsung
Alur rujukan internal

12
 B.Ruang Lingkup
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standard akreditasi
puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi:
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan

1. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di

Puskesmas
Mencakup :
a. Jenis Layanan UKP Puskesmas X meliputi:
 Pelayanan Poli Umum
 Pelayanan Poli Gigi
 Pelayanan Poli KIA/KB
 Pelayanan Ruang Tindakan
 Klinik Gizi
 Klinik Sanitasi
 Pelayanan Obat
 Laboratorium
 Pelayanan Imunisasi
 PITC
 Poli Fisioterapi
b. Jenis layanan UKM Puskesmas X meliputi:
 Kesehatan Keluarga
 Promosi Kesehatan
 Kesehatan Lingkungan
 Gizi
 P2P

13
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas X dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan perorangan maupun untuk upaya kesehatan
masyarakat.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman
mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan
lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (
lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
5. Undang-Undang RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan
penilaian Kesesuaian
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2012 nomor 193;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional.
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standart Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

14
 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
12.Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.46 tahun 2015 tentang Satuan
Pengawas Internal Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: standar akreditasi Puskesmas.

E Istilah dan Definisi

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan
secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan
dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang
menginformasikan gambaran pendahuluan, latar belakang,
tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan rincian
kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal

15
 pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.

16
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi
Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumberdaya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.Manajemen memantau / mengukur / menganalisa
setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.Kegiatan
sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen:
PDCAPlan – Do – Check – Action dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal.PDCA adalah proses yang berkesinambungan
yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan
memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen
mutu disusun meliputi:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Standard Operasional Prosedur/SOP

17
 4. Rekaman-rekaman
5. Dokumen pendukung/dokumen eksternal.
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-
dokumen yang memuat informasi yang digunakan sebagai
acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen
sistem manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen
yang tepat dan benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan
dipahami oleh semua pihak terkait.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal
sebagai berikut :
1. Penetapan jenis dokumen
2. Pembuatan dokumen
3. Pemeriksaan dokumen
4. Pengesahan dokumen
5. Penerbitan dokumen
6. Pendistribusian dan Penerimaan dokumen
7. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
8. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah
tidak berlaku.
9. Peninjauan Ulang Dokumen.
e) Kebijakan, Pedoman mutu dan dokumen asli dikendalikan di
sekretariat akreditasi sedangkan fotocopy dari kebijakan,
pedoman mutu, pedoman, SOP dan dokumen pendukung
lainnya dikendalikan oleh masing – masing unit/ poli.

C. Pengendalian rekaman
Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik .
1. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua
data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk
perbaikan.

18
3. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata
dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila
diperlukan.
4. Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat
akreditasi.

19
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun
masyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada pedoman mutu
ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala puskesmas mewajibkan
semua koordinator unit untuk :
- Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
- Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang
ingin dicapai.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen
mutu.
- Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung
pelaksanaan sistem.
- Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua
aspek kegiatan.

B. Fokus pada Pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari i
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindaklanjut
pelayanan.

20
C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan
dengan visi misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu
dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
Kebijakan mutu Puskesmas X adalah “Ikhlas melayani dan mengabdi”
1. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan
Puskesmas X.
2. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan.
3. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh
seluruh personil Puskesmas.
4. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala ( satu tahun sekali ) untuk
menjamin kesesuaiannya.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standard kinerja/standard
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis/upaya kesehatan perorangan, indikator penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
1. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan
sasaran mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat
Spesific (Spesifik), Measurable (terukur), Achievable (dapat
tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame (berjangka
waktu).
2. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing -
masing unit.
Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi.

21
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur
dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan
1. Setiap karyawan/koordinator dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala
Puskesmas dibantu oleh bagian kepegawaian.
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian.
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila
terjadi perubahan pekerjaan.
a.Kepala Puskesmas
1) Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah
disusun bersama.
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan
program kesehatan di puskesmas berdasarkan
peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kab.X.
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern
Puskesmas yang tidak bertentangan dengan aturan
diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi
Puskesmas.
2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya
pelayanan kesehatan di puskesmas sesuai protap
dan profesionalisme.
- Bertanggung jawab dalam pengembangan
organisasi puskesmas.
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial :
perencanaan; pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, pembinaan dan penilaian program
kerja puskesmas.

22
 3) Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk
implementasi sistem manajemen mutu.
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan
Puskesmas mengimplementasikan sistem
manajemen mutu.
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun
program kerja puskesmas serta menyusun rencana
evaluasi.
- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya
disesuaikan dengan jenis dan jumlah tenaga yang
diperlukan (menetapkan pelaksana program
berdasarkan kompetensinya dan tugas
tambahannya).
- Menjalankan semua kegiatan manajerial
puskesmas dan kerjasama dengan lintas sektor
terkait.
4) Tugas Tambahan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh
kepala dinas kesehatan.

b.Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu

1) Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sebagai wakil
manajemen.
2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian
dan efektivitas implementasi sistem manajemen
mutu.
3) Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada
semua fungsi.

23
 - Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus
menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu
kepada Manajer Atas.
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/
pemahaman karyawan dalam sistem manajemen
mutu.
- Mengkoordinasikan kegiatan audit internal.
4) Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang
diberikan oleh pimpinan.
-
c. Sub bagian Tata Usaha
- Menyusun perencanaan dan kegiatan UPT Puskesmas
X.
- Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga,
perlengkapan dan peralatan serta kebersihan kantor.
- Melaksanakan administrasi kepegawaian.
- Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan
ketatalaksanaan.
- Melaksanakan pemungutan dan pengelolaan keuangan.
- Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan.
- Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh
kepala UPT sesuai dengan tugas dan fungsinya.
d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
- Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat.
- Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak,
Keluarga berencana, perbaikan gizi, Usaha kesehatan
Kerja serta usia lanjut.
- Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan
Balita.
- Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga
berencana.
- Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha
kesehatan kerja, usaha kesehatan sekolah dan olah raga.

24
 - Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh
kepala UPT sesuai dengan tugas dan fungsinya.
e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan
- Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar.
- Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat.
- Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan.
- Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana.
- Melaksanakan pengelolaan obat-obatan.
- Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh
kepala UPT sesuai dengan tugas dan fungsinya.
f. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi
1) Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua
tugas dan tanggung jawab kesekretariatan
Akreditasi.

2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh
dokumen internal dan eksternal akreditasi
Puskesmas X.
3) Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan
dokumen eksternal.
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap
untuk diperiksa oleh Wakil Manajemen dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada
di sekretariat secara rapi.
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait
terdistribusi secara teratur dan tercatat.
4) Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang
diberikan oleh Kepala puskesmas dan ketua tim
akreditasi/wakil manajemen.

25
g. Uraian Tugas Auditor Internal
1) Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan
penilaian secara sistematik, objektif dan terdokumentasi
untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan pengaturan.
2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil
audit internalnya untuk menyelesaikan permasalahan
organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu dan
kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja
organisasi secara umum.
3) Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas,
meliputi : pembagian auditee dan auditor, jadwal
pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil
manajemen,menyiapkan semua sarana untuk melakukan
audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit
yang ada di Puskesmas meliputi: mengamati proses,
meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari
bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee,
melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar,
menganalisis data dan informasi , dan menyimpulkan
hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim
akreditasi/wakil manajemen.
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan
periode selanjutnya.
4) Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala
puskesmas.

26
 h. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan
1) Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua
tugas dan tanggung jawab sebagai surveyor di
Puskesmas X.
2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala
puskesmas atas pelaksanaan dan hasil survey yang
telah dilakukannya.
3) Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas.
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas.
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey
kepada ketua tim akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya.

i. Uraian Tugas Koordinator Unit :

1) Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai
dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit
kerjanya.
2) Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai
target-target/ persyaratan pasien dan memastikan semua
terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat
perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem
Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.

27
3) Tugas :
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar
Operasional Prosedur dan dipastikan terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai
pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan
mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan
pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya
terkendali yaitu agar lingkungan kerja dalam keadaan
rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait
termasuk Kepala Puskesmas untuk pembahasan semua
persyaratan pasien.

j. Karyawan / Karyawati Puskesmas :

1) Tanggung Jawab :
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien.
2) Tugas :
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional
prosedur dan terdokumentasi.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna
peningkatan mutu pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan
pelanggan.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggungjawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:

28
 1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Puskesmas.
3. Memastika nkesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan.

G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja,
karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman
bawahannya mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang
telah ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan
terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen
mutu kepada karyawan.
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi
kepuasan pelanggan.
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan
seluruh karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk
melakukan komunikasi.

29
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting
dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk
evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan TinjauanManajemen
Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen
( RTM ) 6 bulan sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan
perubahan segera.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
1. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum
evaluasi dilaksanakan.
2. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a) Hasil audit internal.
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan.
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan .
d) Hasil tindakan koreksi/pencegahan.
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya.
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu.
g) Evaluasi Sasaran Mutu.

C. Luaran Tinjauan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan.
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang
perlu diambil, perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan
pelanggan.

30
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A.Penyediaan Sumberdaya
1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta
untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan
terpenuhi.
2. Sumberdayayang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha
dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke
dinas kesehatan melalui mekanisme yang telah diatur.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1 Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan
Rawat Jalan memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan,
keahlian dan pengalaman yang sesuai.
2 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan
benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah
direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap
bawahannya.
b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat
dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan
memberikan kompetensi kepada karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai
dengan permasalahan.
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil.
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya
peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk
mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan.

31
 f. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C. Infrastruktur / Sarana Prasarana

1. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan
terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi
baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi
dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan
dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja
pada bagian yang dipimpinnya.

D. Lingkungan Kerja
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan.
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan
kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

32
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
Pengukuran
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA
(Plan Of Action) masing- masing penanggung jawab program
UKM.
b. Lintas sektor terkait dilibatkan dalam kegiatan ini
c. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan
kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan yang ada di
wilayah puskesmas , kebijakan kegiatan dari pusat yang harus
dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai.
d. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey
Masyarakat Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian
informasi pada saat lintas sektor.
e. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat.
f. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan
berjalan dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
- Penanggung jawab program harus memahami secara
jelas semua persyaratan sasaran yang menjadi target
pelaksanaan program kegiatan.
- Penanggung jawab program melakukan koordinasi
dengan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
pembahasan semua persyaratan sasaran.
- Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran
dikomunikasikan kepada masyarakat melalui Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan
lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
-
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

33
 Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran
program mengacu pada kebijakan dan pedoman yang
diberlakukan oleh pemerintah.

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran
program.Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu
dicatat .
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk
memahami kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk:
- Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat yang diinginkan masing
masing kelompok sasaran.
- Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program.
- Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
sasaran.
- Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran.

3. Pembelian
Pembelian untuk upaya kesehatan masyarakat
pembelian yang dilaksanakan Puskesmas X dikecualikan karena
hanya berkisar pada pembelian bahan promkes dalam skala kecil
yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
- Pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan
POA masing masing program.
- Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor
oleh koordinator program dan koordinator UKM.
- Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk
setiap tindakan yang dikerjakan.

34
 - SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
- Peralatan yang diperlukan untuk proses
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

- Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki
kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan.
- Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab program.

c. Identifikasi dan mampu telusur

- Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
- Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan
identifikasi dan dapat ditelusur secara jelas.
- Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan
atau ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.

d. Hak dan Kewajiban sasaran

- Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat
diketahui dan dipahami oleh penanggung jawab program
masing masing.
- Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sesuai peraturan.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

- Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang
bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung
jawab Puskesmas.
- Barang milik sasaran program harus ditangani dengan
hati- hati untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.

35
 - Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan,
penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran program
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
- Yang termasuk barang milik pelanggan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat antara lain
KMS, pembukuan kader, register UKS, lembar penilaian
hasil penapisan dan pemeriksaan berkala.

f. Manajemen Resiko dan keselamatan

- menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di
masyarakat.
- mengumpulkan bukti-bukti yang nyata.
- melakukan wawancara.
- meneliti lingkungan kejadian.
- mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian.
- menentukan pemecahan masalah.

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum
- Semua Pemegang program pelayanan kesehatan
masyarakat melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
- Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
- Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
1) Membuktikan kesesuaian pelayanan.
2) Memastikan kesesuaian sistem mutu.
3) Melakukan perbaikan secara terus-menerus.
4) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai
dengan SPM dan PKP.

36
 - Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan
- Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey
kepuasan sasaran/ survey umpan balik pelanggan.
- Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah
persyaratan sasaran telah dipenuhi.

2) Audit Internal
- Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
- Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi.
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
- Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur internal audit.
- Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
- Penanggung jawab program yang diperiksa
bertanggung jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit
pada bagiannya.
- Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses

37
 - Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu
dan pelaksanaan kegiatan harus menggunakan metode
yang benar untuk pemantauan.
- Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap pelaksanaan
kegiatan program.

4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program

- Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan
sesuai prosedur.
- Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk
memastikan semua persyaratan pelaksanaan kegiatan
terpenuhi.
- Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
- Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk
petugas yang melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

- Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan
yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan.
- Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap
berikutnya.
- Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
- Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
- Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima
oleh sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-

38
 langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi
akibatnya.

d. Analisis Data
- Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
- Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang
sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik.
- Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
puskesmas.
- Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
- Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

e. Peningkatan berkelanjutan
- Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasudit, analisa data
survey kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen..

f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk
mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup

39
 - Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
- Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
- Merekam hasil tindakan yang diambil.
- Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi
penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah
peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. Upaya Kesehatan Perorangan

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan
memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai
tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :

40
 - Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan
dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
Puskesmas.
- Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan,
terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan
kerja untuk unit masing-masing meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit
kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat
dijalankan secara efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan dicapai.
4) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu
pada unitnya.
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem
manajemen mutu.

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan.Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
- Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat
jalan yang diinginkan pelanggan.
- Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
- Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
pelanggan.
- Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan
persyaratan.
- Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

41
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas X dilakukan secara
langsung dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan.
Pembelian yang dilakukan terkait dengan operasional
puskesmas baik menggunakan dana APBD maupun dana dari
BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian dilakukan
pengajuan Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan
sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang di dinas kesehatan baru puskesmas melakukan
pembelian. Untuk pembelian obat yang didanai APBD
dilakukan oleh dinas kesehatan, puskesmas hanya
mengajukan permintaan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas X berencana memiliki tim Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan (PPHP). Tim ini bertugas dan bertanggung jawab
memverifikasi semua barang yang dibeli puskesmas,
melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil
pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat
dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas X tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga
terkait dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas.
Keadaan ini terjadi karena pembelian yang dilakukan hanya
skala kecil kurang dari 50 juta.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
- Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan
secara terkendali.
- Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan
sesuai perencanaan.

42
 - Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur
(SOP) untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.
- SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan.
- Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
rawat jalan dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
- Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan.
- Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan
memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
- Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana
prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
- Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
- Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang
terkait dengan pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
- Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan
atau ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.
- Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan
yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
- Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan
dimengerti pasien.
- Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui
dan dibaca pasien.

43
 - Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat
lain yang mudah dibaca oleh pasien.
- Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien
melalui penyuluhan.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
- Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang
bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung
jawab Puskesmas.
- Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
- Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan,
penyimpanan,pemeriksaan barang milik pelanggan harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
- Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu
Status Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
- Kepala puskesmas membentuk tim Peningkatan Mutu
Klinis/ Keselamatan pasien Puskesmas.
- Tim harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah
dilakukan.
- Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada
insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar
kejadian tersebut tidak terulang kembali.
- Tim harus melaporkan semua insiden kepada kepala
puskesmas.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
- Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan,yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur
dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid,
serta relevan untuk digunakan.

44
 - Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap bulan dan ditindak lanjuti.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan risiko jatuh.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan
segera dianalisa.
- Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi
dan didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian
terulang kembali.
- Setiap terjadi Insiden harus tercatat.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
- Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat
dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku
ketidaksesuaian dalam pelayanan.
- Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC
yang telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi.
e. Penerapan Manajemen Resiko
- Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan
dan hasil).
- Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.
- Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan.
- Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara
biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang
perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh.

45
6.Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
1. Umum
- Semua Poli/ Unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya.
- Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
- Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a. Membuktikan kesesuaian pelayanan.
b. Memastikan kesesuaian sistem mutu.
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus.
d. Memastikan tercapainya sasaran Mutu.
- Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
2. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan Pelanggan
- Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey
kepuasan pelanggan/ survey umpan balik pelanggan.
- Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
- Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

b. Audit Internal
- Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
- Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh
kepala puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.

46
 - Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi.
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
- Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
- Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur
internal audit.
- Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
- Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
- Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
- Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan
melapor kepada Wakil Manajemen dengan tembusan
kepada kepala puskesmas.
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja
- Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan
pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan.
- Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.
d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.

47
 - Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi.
- Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
- Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil
yang melaksanakan.

3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

- Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
- Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
- Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
- Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
- Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
- Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

4. Analisa Data
- Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
- Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
- Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
- Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
- Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

5. Peningkatan berkelanjutan

48
 - Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data
survey kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.

6. Tindakan Perbaikan/Korektif
a. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
b. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
c. Prosedur perbaikan harus mencakup
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.
- Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
- Merekam hasil tindakan yang diambil.
- Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

7. Tindakan Pencegahan
a. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.
b. Prosedur pencegahan harus mencakup
1) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
3) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4) Merekam hasil tindakan yang diambil.
5) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

49
BAB VII
PENUTUP

50
 Demikian pedoman mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung
jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas X lolos dalam Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi,bukan merupakan hasil akhir dari proses
implementasi mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan mutu secara
sistematis dan terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek
pelaksanaan implementasi sistem mutu dan peningkatan mutu secara terus
menerus.
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan
tetap kokoh sehingga etos kerja peningkatan mutu selalu dijalankan dari
waktu ke waktu.

51