I.

Berangkat dari :
(tempat kedudukan )
Ke : Aula Dinkes Kab. OKI
Pada tanggal : 25 Mei 2021

Pimpinan Puskesmas

II. Tiba di : Aula Dinkes Kab. OKI Berangkat dari : Aula Dinkes Kab. OKI
Pada Tanggal : 25 Mei 2021 (tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal : 25 Mei 2021

Ketua Panitia Ketua Panitia

drg. Moch. Ariffien Yuslim drg. Moch. Ariffien Yuslim

Nip. 19660321 200003 1 003 Nip. 19660321 200003 1 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 25 Mei 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya (jika SPD dalam kegiatan)

Pimpinan Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran

Mukti Uli Artha, SKM

NIP. 19791025 200801 2 008
VI. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta, bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.