I.

Berangkat dari : Jakarta Pusat

(tempat kedudukan)
Ke : 29 Maret 2021
Pada tanggal : Ja
a

Siti Zaleha, S. Pd. SD

NIP. 196412241984102002

II. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada tanggal : 29 Maret 2021 Ke : Jakarta Pusat
Pada tanggal :
1 April 2021

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Jakarta Pusat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 1 April 2021 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Siti Zaleha, S. Pd. SD

Winsyahputra Ritonga, S.Pd., M.Pd
NIP. 196412241984102002
NIP. 198109192006041004
VI. Catatan lain-lain :
VII. PERHATIAN : PPK yang Menerbitkan SPD, Pegawai yang Melakukan Perjalanan
Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, Serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya, , (Lampiran I Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 113/PMK.05/2012)