KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

DAN PERBUKUAN
PUSAT ASESMEN DAN PEMBELAJARAN
Jalan Gunung Sahari Raya No. 4 (Eks. Kompl. Siliwangi) Jakarta Pusat 10710
Telepon: (021) 384 7537, 384 9140, 3846736 Faksimile: (021) 384 9451
Laman: litbang.kemdikbud.go.id

Nomor : 0417/H3/KM.06.02/2021 24 Maret 2021

Lampiran : Satu berkas
Hal : Permohonan Izin

Yth. Pimpinan Instansi

(daftar instansi terlampir)

Dengan hormat, dalam rangka Pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) tahun 2021, Pusat Asesmen
dan Pembelajaran, Badan Penelitian dan Pengembangan dan Perbukuan, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan bermaksud mengadakan kegiatan Pelatihan Tim Teknis Asesmen Nasional
Kabupaten/Kota Tahun 2021 (Regional) yang akan dilaksanakan pada:

hari, tanggal : Senin s.d Rabu, 29 s.d 31 Maret 2021

pukul : (jadwal acara terlampir)
tempat : Hotel Novotel Surabaya
Jl. Ngagel No.173-175, Ngagel, Kec. Wonokromo, Surabaya
lapormasuk : Senin, 29 Maret 2021, pkl.12.00 WIB
pembukaan : Senin, 29 Maret 2021, pkl.19.00 WIB

Sehubungan dengan hal itu, kami mohon Saudara mengizinkan dan menugaskan tiga orang tim
teknis AN yang menangani aplikasi ANBK jenjang SD atau SMP untuk berperan serta dalam
kegiatan tersebut. Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh para peserta adalah sebagai berikut:
1. membawa surat tugas dari instansi/lembaga dan SPPD Pusat yang ditandatangani oleh
pimpinan instansi/lembaga dan dibubuhi stempel (format terlampir);
2. mengisi biodata melalui laman https://pusmenjar.kemdikbud.go.id/laporan/biodata;
3. menyerahkan hasil swab antigen Covid-19 dengan hasil negatif yang dilakukan dalam kurun
waktu maksimal 2 x 24 jam sebelum kegiatan beserta kwitansi pembayaran (biaya swab
antigen ditanggung oleh Pusmenjar maksimal sebesar Rp. 250.000,-);
4. peserta wajib dalam keadaan sehat, tidak ada penyakit bawaan/wanita hamil dan
disarankan/diutamakan berumur 45 tahun kebawah;
5. perjalanan:
a. untuk perjalanan PP, peserta yang menggunakan perjalanan udara wajib menggunakan
kelas ekonomi sesuai dengan Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2021 dan
menyerahkan tiket PP beserta boarding pass keberangkatan asli. Apabila salah satu
dari tiket atau boarding pass tidak ada, maka biaya perjalanan tidak diganti;
b. peserta yang menggunakan perjalanan darat/air atau taxi Bandara/Damri, wajib
menyerahkan tiket/karcis resmi dari perusahaan.
c. di dalam tiket harus jelas tercantum nama dan harga tiket tersebut, panitia tidak
menerima kuitansi pembelian tiket (invoice) yang dikeluarkan oleh travel (perusahaan
penyelenggara perjalanan);
d. peserta tidak diperkenankan menyewa kendaraan darat atau air.
6. biaya pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Anggaran Pusat Asesmen dan Pembelajaran
Tahun 2021 dengan rincian sebagai berikut:
a. transportasi dari ibukota provinsi ke Surabaya PP.
b. setiap peserta akan mendapat uang harian fullboard selama 3 hari sesuai satuan biaya
masukan Kemenkeu.
c. biaya konsumsi dan akomodasi fullboard meeting.
7. menerapkan protokol kesehatan masa pandemi COVID-19 yang berlaku, dengan
melaksanakan physical distancing, menggunakan masker dan/atau kelengkapan lainnya;

Untuk konfirmasi dan informasi lebih lanjut mengenai kegiatan ini Saudara dapat menghubungi
Sdr. Suryo Atmojo (HP/WA. 081212600898) atau Sdr. Putra M. (HP/WA 0811170567).

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Pusat,

Asrijanty, Ph.D.
Tembusan: NIP 196509231994032002
Plt. Kepala Balitbang dan Perbukuan Kemendikbud
Lampiran Surat
Nomor : 0417/H3/KM.06.02/2021
Tanggal : 24 Maret 2021

Daftar Undangan
Dinas Pendidikan Kab/kota (Provinsi Kalimantan Selatan)
1. Kepala Dinas Pendidikan Kota Banjarmasin
2. Kepala Dinas Pendidikan Kota Banjarbaru
3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kotabaru
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar
5. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Barito Kuala
6. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tapin
7. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Hulu Sungai Selatan
8. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
9. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Hulu Sungai Utara
10. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabalong
11. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tanah Laut
12. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Balangan
13. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tanah Bumbu

Dinas Pendidikan Kab/kota (Provinsi Bali)

1. Kepala Dinas Pendidikan Kota Denpasar
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gianyar
3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bangli
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Klungkung
5. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Karangasem
6. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Buleleng
7. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jembrana
8. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabanan
9. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Badung

Dinas Pendidikan Kab/kota (Provinsi Nusa Tenggara Barat)

1. Kepala Dinas Pendidikan Kota Mataram
2. Kepala Dinas Pendidikan Kota Bima
3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lombok Barat
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lombok Utara
5. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lombok Tengah
6. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lombok Timur
7. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumbawa Barat
8. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumbawa
9. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Dompu
10. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bima
 Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut

(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala :
Pejabat Pembuat Komitmen,

Tri Wibowo, S. Psi

NIP. 196706151988121001

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya