PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Telp. ( 0231 ) 321266
SUMBER 45611

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon

2. Nama Pegawai yang diperintah :
3. a. Pangkat dan Golongan
:
b. Jabatan / Instansi
:
: a. Tingkat A
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas b. Tingkat B
c. Tingkat C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Monitoring dan Evaluasi US SD Tahun Pelajaran
2020/2021
5. Alat angkutan yang dipergunakan :
6. a. Tempat berangkat : Kantor Dinas Pendidikan Kab, Cirebon
b. Tempat Tujuan :
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 6 (Enam) hari
b. Tanggal berangkat : 24 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali : 29 Mei 2021
8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan anggaran

a. Instansi :
b. Mata Anggaran/Kode Rekening :

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Sumber
Pada tanggal : Mei 2021
Kepala Dinas Pendidikan,
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ASDULLAH SA, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640203 199009 1 001
gkat

I. SPD No :
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :

Drs. H. ASDULLAH SA, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640203 199009 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Ke pala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Ke pala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Ke pala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Ke pala :

VI Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Kepala : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Drs. H. ASDULLAH SA, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640203 199009 1 001

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang
 mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Sunan Drajat No. 10 Tlp. ( 0231 ) 321266 fax.(0231)321266
Website:http//disdik.cirebonkab.go.id Email : disdik_kabcrb@yahoo.co.id
SUMBER 45611

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /P.SD/Disdik

Dasar : Perintah Atasan Langsung Kabid SD Dinas Pendidikan

Kab.Cirebon
Perihal : Monitoring dan Evaluasi Ujian Sekolah (US)
Tahun Pelajaran 2020/2021
Tanggal : 19 Mei 2021

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini :
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : (Terlampir)

Pangkat/Golongan : (Terlampir)
NIP. : (Terlampir)
Jabatan : (Terlampir)

Untuk : Monitoring dan Evaluasi Ujian Sekolah (US) tahun Pelajaran

2020/2021 mulai hari senin sd Sabtu tanggal 24 Mei sd 29
Mei 2021 Tempat sekolah masing masing

Catatan : Monev US per-Korwil 5 (lima) Sekolah

. Ditetapkan di Sumber
Pada Tanggal : 21 Mei 2021
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ASDULLA SA, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19640203 199009 1 001
 Lampiran : Surat Tugas Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon
Nomor : 800 / /P.SD/Disdik
Tanggal : 21 Mei 2021

No
Nama Jabatan Lokasi Monitoring
.
1 Ir. Pahim Sekdis Sekolah Se-Kab. Cirebon

2 Drs. Mustopa Kabid. PSD Sekolah Se-Kab. Cirebon

3 R.Moh.Albana Kasi Kurikulum Sekolah Se-Kab. Cirebon

Sekolah di Wilayah
4 Kanadi, ST Kasi Tentis Korwilbidikcam Pasaleman,
Waled, Ciledug
Sekolah di Wilayah
5 Wanudin Kasi Sarpras Korwilbidikcam Pabuaran,
Babakan, Pabedilan
Sekolah di Wilayah
Pelaksana Kurikulum
6 Sujadi, S.IP Korwilbidikcam Losari,
P.SD
Gebang, Pangenan
Sekolah di Wilayah
Pelaksana Kurikulum Korwilbidikcam Karangwareng,
7 Cakraningrat
P.SD Karangsembung, Lemahabang,
Susukanlebak, Sedong
Sekolah di Wilayah
Pelaksana Kurikulum
8 Agung Rafiudin Korwilbidikcam Suranenggala,
P.SD
Kapetakan, Panguragan
Sekolah di Wilayah
Korwilbidikcam Arjawinangun,
Pelaksana Kurikulum
9 Rangga Susukan, Ciwaringin, Gegesik,
P.SD
Kaliwedi

Kepala Dians Pendidikan

Kabupaten Cirebon

Drs. H. ASDULLAH SA, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640203 199009 1 001

, ,
,, ,
,
 INSTRUMEN MONITORING
UJIAN SEKOLAH (US) MASA PANDEMI SD KABUPATEN CIREBON
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. IDENTITAS SEKOLAH PENYELENGGARA

- NAMA SEKOLAH : …….............................................

- NPSN / NSS : ……………………………………………….
- ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………….
- AKREDITASI : TAHUN …………………………………..
B. SEKOLAH MENGGABUNG :

1. …………………………………… 3. …………………………………………
2. …………………………………………… 4. …………………………………………
3. DATA PESERTA UJIAN SEKOLAH (US) SD

N HADIR TIDAK HADIR JML KET.

SEKOLAH
O L P JML L P JML

1 Sekolah Penyelenggara

4. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
a. Program US : Ada/Tidak ada e. Rekomendasi Satgas COVID: Ada/Tidak ada
b. Jadwal US : Ada/Tidak ada f. Tata Tertib Masa Pandemi : Ada/Tidak ada
c. Denah US : Ada/Tidak ada g. Surat Pernyataan Orang Tua : Ada/Tidak ada
d. Daftar Panitia : Ada/Tidak ada h. Ruang Sekretariat : Ada/Tidak ada

e. PENYELENGGARAAN
1. Pelaksasanaan US Dilaksanakan : Daring/Luring/Tatap Muka Terbatas
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
2. Pelaksanaan sesuai dengan protokol kesehatan : Ya/Tidak
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Naskah Soal Ujian Nasional : Lebih/Cukup/Kurang

4. LJK : Lebih/Cukup/Kurang

5. SARAN:

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Sumber, 2021
Mengetahui :
Kepala Sekolah Petugas Monitoring

……………………………. …………………………….
NIP. NIP.