LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMETERIAN KESEHATAN Lembar ke :

REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
Nomor. : TU.01.04/ I / /2020

DIREKTORAT JENDERAL
KESEHATAN MASYARAKAT
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas NIP.

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas

Pelaksanaan Studi Kualitas Air Minum Rumah Tangga
(IKL dan Pengambilan Sampel Air Minum)

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7 a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c.
baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Direktorat Kesehatan Lingkungan

b. Akun b. 5834.504.001.051.C.524111

10 Keterangan lain-lain ST No. KL.01.04/1/ /2020

Tanggal 2020

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jakarta

Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

NIP. 198108012010122002
 I Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.

VI. Tiba di. : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, MKM

NIP. 198108012010122002 NIP. 198108012010122002

VII. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.