Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 0 40 0.00%
10
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
0 10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
katan Mutu Puskesmas (PMP)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 60
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan 10
mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa 10 10
pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika 10 10
pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di 10
tempat pendaftaran.
Jumlah 40 70 57.14%
Jumlah 50 60 83.33%
Jumlah 70 80 87.50%
Jumlah 30 40 75.00%
Jumlah 30 30 100.00%
Jumlah 30 40 75.00%
Jumlah 30 30 100.00%
Jumlah 30 40 75.00%
Jumlah 20 30 66.67%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 15 20 75.00%
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai 10 Layanan belum semuanya dilaksanakan sesuai Laksanakan layanan sesuai dengan
dengan pedoman dan prosedur yang dengan pedoman dan prosedur yang berlaku pedoman dan prosedur yang
berlaku berlaku
Jumlah 5 80 6.25%
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10 Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat
penanganan pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko
penanganan pasien berisiko tinggi tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 10 Ada MOU dengan 4 RS
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 10 Ada SOP kewaspadaan universal, ada panduan
(kewaspadaan universal) terhadap kewaspadaan universal
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 15 50 30.00%
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap 10 Pemantauan dan penilaian layanan klinis sudah Lakukan pemantauan dan penilaian
layanan klinis dilakukan secara dilakukan walaupun ada penentuan indikator layanan klinis dengan menggunakan
kuantitatif maupun kualitatif yang belum sesuai indikator yang tepat
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan 10 Sudah ada sebagian data hasil monitoring dan evaLakukan monitoring terhadap data
untuk mengetahui pencapaian tujuan yang dibutuhkan untuk pencapaian
dan hasil pelaksanaan layanan klinis tujuan dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap 10 metode analisis data belum tepat Lakukan analisis data dengan
indikator yang dikumpulkan metode yang tepat
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap 10 Tidak ada tindak lanjut Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
hasil analisis tersebut untuk perbaikan analisis
layanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 10 Ada identifikasi keluhan tapi analisis dan tindak Lakukan analisis dan tindak lanjut
ditindaklanjuti lanjut belum sesuai keluhan pasien
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang 10 Ada dokumentasi hasil identifikasi tapi analisis Ada dokumentasi hasil identifikasi
keluhan dan tindak lanjut keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien belum sesuai tapibdokumentasi analisis dan
pasien/keluarga pasien. tindak lanjut keluhan pasien belum
sesuai
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 Ada Sk dan SOP tentang Layanan Klinis yang
untuk menjamin kesinambungan menjamin Kesinambungan
pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan 10 Pelayanan klinis dan layanan penunjang sudah
penunjang yang dibutuhkan dipadukan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 10 Belum ada bukti bahwa pasien dan keluarganya Lakukan dan dokumentasikan
memberitahukan pasien dan diberitahu tentang tersedianya alternatif tentang tersedianya alternatif
keluarganya tentang tersedianya pelayanan dan pengobatan pelayanan dan pengobatan kepada
alternatif pelayanan dan pengobatan. pasien dan keluarga
Jumlah 0 40 0.00%
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik 10 Ada catatan pemberian anestesi lokal dalam
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
rekam medis pasien
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 10 Sudah ada asesmen prabedah
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 10 Sudah ada bukti pembedahan dilakukan
melakukan pembedahan minor berdasarkan asesmen
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 10 Sudah diberikan penjelasan tentang risiko,
melakukan pembedahan minor manfaat dan komplikasi pembedahan
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan 10 Tidak ada perawatan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam 10 Tidak ada perawatan
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan 10 Tidak ada perawatan
untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap 10 Tidak ada perawatan
umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik 10 Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi terhadap pelaksanaan penyampaian
penyampaian informasi tersebut informaasi
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu 10 Belum ada bukti penyampaian informasi pilihan Berikan informasi kepada
sarana yang dapat menyediakan tempat rujukan pasien/keluarga mengenai pilihan
pelayanan rujukan tersebut, tempat rujukan
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai 10 Ada SOP rujukan tapi kriteria pasien rujukan Perbaiki kriteria pasien rujukan
dengan SOP rujukan belum tepat
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10 Ada informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0 40 0.00%
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKORSKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 10
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 10
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 10
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 10
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 70 0.00%
Jumlah 20 40 50.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.6.2. SKORSKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang 10
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 10
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 10
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 10
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis 10
dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 2. Ada program/kegiatan 10
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun
dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut 10
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0 30 0.00%
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur 10
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 80 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 #REF! 290
7 635 1510
8 270 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
#REF!
42.05%
15.70%
0.00%
#REF!