YAYASAN BAITUL AZIZ

MADRASAH TsANAWIYAH BAITUL AZIZ

SK IZIN OPERASIONAL DEPAG KANWIL PROP. JAWA BARAT No. Kw.10.4/4/PP.00.5/9132/2010
NSM : 121232040149 NPSP : 20271088 AKREDITASI ‘B”
Jl. Pesantren Baitul Aziz, Kp. Sukahaji No. 44, Ds. Neglasari Kec. Majalaya Kab. Bandung 40382 TLP. 089694940333
e-mail : mts.baitulazizmajalaya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : MTs.i/s/017/PP.005/II/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DONY ROMDHONY,MH.M.Ag

Jabatan : Kepala Madrasah
Satuan Unit Kerja : MTs BAITUl AZIZ
Alamat Unit Kerja : Jl. Sukahaji, Desa Neglasari Kec. Majalaya

Dengan ini menyatakan :

Bertanggungjawab terhadap penggunaan anggaran Hibah BOSDA Tahun Anggaran 2020
1. Penggunaan Dana hibah BOSDA Kab. Bandung Tahun Anggaran 2020 sepenuhya akan digunakan untuk
meningkatkan mutu pendidikan maupun kesejahteraan guru dan tenaga kependidikan honorer dan tidak
untuk keperluan pribadi.
2. Akan membuat laporan pertanggungjawaban(LPJ) penggunaan dana hibah BOSDA tahun Anggaran 2020
kepada BUPATI Bandung melalui BKD sesuai waktu yang telah ditentukan.

Selanjutnya apabila dana tersebut tidak dipergunakan untuk program/kegiatan yang sudah ditentukan dan
sekolah tidak dapat menyampaikan laporan sebagaimana waktu yang telah ditentukan/disepakati, Maka saya
bersedia untuk tidak menerima bantuan baik berupa Hibah/Bantuan sosial/Bantuan keuangan yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bandung pada periode berikutnya.

Demikian Surat pertanggungjawaban ini dibuat dengan sesungguhnya guna melengkapi persyaratan
pengajuan permintaan dana kegiatan tersebut diatas.

Majalaya, 05 Februari 2019

Kepala

Materai 6000

DONY ROMDHONY,MH.M.Ag
NIP.-