KESEDIAAN PENGENAAN DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DESI WIDIYANTI
No. Kartu JKN-KIN` : 0002328539141

Alamat : Dsn Gunung Terong 02/02 Kebonrejo - Kalibaru

Atau pihak keluarga yang dikuasakan untuk mewakili :

Nama :
NIK :
Hub. Keluarga :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia membayar denda keterlambatan pembayaran iuran dan pembayaran dilakukan

selambat-lambatnya 3x24 jam sejak rawat inap di Rumah Sakit.
2. Bersedia membayar kekurangan perhitungan denda yang akan ditagihkan bersamaan
dengan pembayaran iuran bulan berikutnya.
3. Kelebihan pembayaran denda akan ditransfer kembali melalui :
- Nomor Rekening :
- Nama :
- Bank : BNI - BRI - MANDIRI
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui , Glenmore, 02 Mei 2018

Petugas BPJS Kesehatan Yang membuat pernyataan
Pasien/Keluarga Pasien

Dodik Dwi Purnomo (………………)

 PERHITUNGAN DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

1 Jumlah Bulan Tertunggak :

2 Kode Diagnosa Awal : O34.2 + O82.9 + Z37.0 + 74.1
Tindakan : SC (74.1)
Nama Diagnosa : g2 p1-1 uk 38-39 mgg + BSC + CPD
Jumlah Tarif INA-CBGs : Rp. 4.975.200
Kode INACBG : O-6-10-I
3 Perhitungan Denda Sementara = 2,5% X Tarif INA CBGs X Jumlah Bulan Tertunggak
(Berdasarkan Diagnosa awal) = 2,5% X Rp. Rp. 4.975.200 X
= Rp.

4 Perhitungan denda keterlambatan iuran final akan dihitung berdasarkan Diagnosa akhir setelah
perawatan selesai dilakukan.

Mengetahui , Glenmore, 02 Mei 2018

Pasien/Keluarga Pasien Petugas BPJS Kesehatan

(……………………………….) Dodik Dwi Purnomo

Catatan :
-Pembayaran di lakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari kerja sejak masuk
Rumah Sakit.