PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN TEMPURAN
KEPALA DESA TUGUREJO
Jl. Desa Tugurejo Kec, Tempuran Kab,Magelang Kode Pos 56161

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMASANG METER AIR

Yang Bertanda tangan di bawah ini

1. Na m a : Slamet Budiono
2. A l a m a t : Brigasan RT/RW 01/02 Desa Tugurejo Tempuran Magelang
3. Jabatan : Kepala Desa Tugurejo
4. Untuk dan atas nama : Desa Tugurejo

Menyatakan sanggup untuk memasang alat pengukur penggunaan air yang

berupa meter air (water meter). Atas segala pembiayaan mengenai pengadaan,
pemasangan serta pemeliharaannya akan menjadi tanggung jawab Warga kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempuran, 26 Juli 2021

Kepala Desa Tugurejo

SLAMET BUDIONO
 KESANGGUPAN MEMASANG PIPA PIEZOMETER

Sehubungan dengan permohonan Izin Pengeboran Sumur bor yang kami

ajukan, bersama ini :
1. Na m a :
2. A l a m a t :
3. Jabatan :
4. Untuk dan atas nama :
5. Alamat perusahaan :

Menyatakan sanggup untuk memasang alat pengukur muka air tanah yang
berupa pipa piezometer. Atas segala pembiayaan mengenai pengadaan, pemasangan serta
pemeliharaannya akan menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

........................, ..........................................

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

....................................................................