SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LENY KURNIAWATI S.Kep

Nama Faskes : PUSKESMAS PAYO SELINCAH

Jabatan : PENANGGUNG JAWAB PROLANIS

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah melaksanakan tugas :

SENAM PROLANIS DAN EDUKASI TANGGAL 4,11 NOVEMBER 2016,

Jumlah : 2 X SENAM PROLANIS DAN EDUKASI DENGAN BIAYA RP.832.000,-

Terbilang

DELAPAN RATUS TIGA PULUH DUA RIBU RUPIAH

Biaya tersebut telah dihitung dengan benar berdasarkan jumlah kegiatan yang telah

dilaksanakan.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran biaya kegiatan tersebut,kami

Bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut kepada BPJS Kesehatan.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jambi, 28 November 2016

Yang membuat pernyataan

LENY KURNIAWATI S.Kep

NIP: 19750812 199803 2 009