PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT MATA BALI MANDARA

Jl. Angsoka No. 8 Denpasar Telp. 0361-243350

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Direktur Rumah Sakit Mata Bali Mandara
menyatakan bahwa pasien:

Nama : I Dewa Ketut Ada

No. Rekam Medis : 133853

Tanggal Lahir : 31 Desember 1962

Alamat: : Batubulan Sukawati Gianyar

Diagnosa : Proliferative Diabetic Retinopathy

Ablatio Retina Traxional

Pendarahan Vitreous

Jenis Perawatan : Rawat Inap

Memang benar menjalani perawatan rawat inap di Rumah Sakit Mata Bali Mandara
dari tanggal 20 September 2016 sampai dengan 22 September 2016 dan dilakukan
tindakan VPP+Phaco+MP+EL+IOL OS tanggal 21 September 2016 dan seluruh
biaya perawatan SUDAH DITANGGUNG PENUH OLEH BPJS KESEHATAN.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 13 Oktober 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT MATA
BALI MANDARA,

Dr. NI MADE YUNITI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19610810 198803 2 004