CHECKLIST DOKUMEN LEGAL

RSUD PASAR MINGGU (001/FORM/LEG/IV/2015)

JL. TB. Simatupang No.1 Jakarta Selatan
Telepon : 021-78841672, Fax : 021-78841672
E-mail : rsud.pasarminggu@yahoo.com

Nama Rumah Sakit :

Tgl. Penyerahan Dokumen :

No. Dokumen Kelengkapan *)

Ada Tidak Keterangan
Ada
A. Kelengkapan Dokumen Legal
1 Akreditasi Rumah Sakit
2 Akta Notaris Pendirian dan Perubahan terakhir Rumah Sakit
3 Keputusan Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia
tentang pengesahan pendirian Rumah Sakit
4 Surat Izin Operasional Rumah Sakit
5 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
6 PPKP (Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
7 Surat Keterangan Domisili Rumah Sakit
8 Perjanjian Sewa Menyewa Tempat Rumah Sakit (Jika tempat
sewa/bukan milik sendiri)
9 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Rumah Sakit
10 KTP Penandatangan Perjanjian / Paspor (bagi WNA)
11 Surat Kuasa (Asli) / Potocopy Akta Pengangkatan (Jika
penandatanganan bukan oleh Pimpinan)
12 Nomor Rekening Rumah Sakit

Yang Menerima, Yang mengirim,

..................................... ............................................

Note :
Legal tidak akan menindaklanjuti permintaan pembuatan Perjanjian Kerjasama tanpa kelengkapan
Dokumen Legal tersebut. Harap Checklist Dokumen Legal ini dilampirkan pada setiap pengajuan
pembuatan Perjanjian Kerjasama.

*) beri tanda checklist pada kolom yang dipilih

**) coret yang tidak perlu