PERJANJIAN KERJASAMA Axa

PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN
ANTARA
PT. AXA SERVICES INDONESIA
DENGAN
RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
No : ...................................
No: .....................................
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan (“Perjanjian”) ini ditandatangani di Jakarta, pada hari ……….
tanggal ……. bulan ………….. tahun ………….. (….. – …. – …..) oleh dan antara:
1. PT. AXA SERVICES INDONESIA, suatu Perseroan terbatas yang berkedudukan di AXA Tower
Lantai 12, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta Selatan 12940, didirikan berdasarkan
Hukum Indonesia dengan Akta Nomor 88 tanggal 18 September 2003 di hadapan Aulia Taufani SH,
pengganti dari Sutjipto, SH, Notaris di Jakarta, dan dengan susunan Direksi dan Dewan Komisaris
sebagaimana tercantum dalam Akta Nomor 36 tanggal 10 Juli 2018 di hadapan Mala Mukti, SH.,
LL.M, dalam hal ini diwakili oleh dr. Andi Saputro selaku Penerima Kuasa Direktur, berdasarkan
surat kuasa Nomor 001/AGR-Leg/ASI/VIII/2018 tanggal 1 Agustus 2018, dari dan oleh karenanya
bertindak untuk dan atas nama PT. AXA SERVICES INDONESIA.
Perusahaan ini berikut para penerus, pengganti hak dan wakilnya yang sah untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Rumah Sakit Metro Medika, suatu Yayasan/Perseroan terbatas yang berkedudukan di

....................., berkantor pusat di ...................................................., didirikan berdasarkan Hukum
Indonesia dengan Akta Notaris ……………., SH Nomor …………………. tanggal ………………,
dalam hal ini diwakili oleh ................, bertindak selaku Direktur Utama / Direktur, (pilih salah satu)
mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Yayasan/PT. .........
(Rumah Sakit........)
Perusahaan ini berikut para penerus, pengganti hak dan wakilnya yang sah untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai “Para
Pihak”
Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah perseroan terbatas yang memberikan jasa konsultasi dan
layanan administrasi bagi perusahaan asuransi termasuk asuransi jiwa dan asuransi umum dan
bermaksud untuk mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk menyediakan jasa layanan
kesehatan bagi setiap Peserta asuransi kesehatan baik perorangan maupun kumpulan dari Klien
PIHAK PERTAMA sebagaimana disebutkan pada Pasal 1 butir 8 serta penambahannya yang akan
diberitahukan kemudian sesuai dengan ketentuan Pasal 4 ayat 1.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu badan hukum dalam bentuk yayasan atau perseroan terbatas
(pilih salah satu) yang bergerak dalam bidang usaha pengelolaan Rumah Sakit dan atau Klinik yang
memberikan pelayanan kesehatan yang baik, berkualitas serta sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan kepada masyarakat dan menyatakan sanggup untuk bekerja sama dengan PIHAK
1
PARAF PIHAK I PARAF PIHAK II
PERTAMA untuk menyediakan jasa layanan kesehatan bagi setiap Peserta asuransi kesehatan baik
perorangan maupun kumpulan dari Klien PIHAK PERTAMA.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud menunjuk PIHAK KEDUA untuk menyediakan jasa layanan
kesehatan dan PIHAK KEDUA bersedia menerima penunjukan PIHAK PERTAMA tersebut sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam Perjanjian ini.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut, Para Pihak sepakat dan setuju untuk mengikatkan diri dalam
Perjanjian ini, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
DEFINISI
Istilah-istilah yang dipergunakan dalam Perjanjian ini memiliki pengertian seperti yang didefinisikan
berikut ini, kecuali dinyatakan sebaliknya:
1. Administrator adalah pihak yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA dalam menyediakan
akses ke Layanan Kesehatan PIHAK KEDUA serta layanan proses administrasi klaim Peserta (bila
ada).
2. Asuransi Kesehatan adalah produk asuransi kesehatan Klien PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud dalam Polis yang memberikan manfaat berupa jaminan Layanan Kesehatan bagi
Peserta.
3. Daftar Pengecualian adalah sebagaimana dimaksud dalam butir I.4 Lampiran 2 Perjanjian ini.
4. Formulir Perawatan adalah formulir untuk hasil diagnosis yang dilakukan oleh dokter pada rumah
sakit kepada Peserta, bentuk dan desain sebagaimana tercantum dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.
5. Hari Kerja adalah hari kerja yang berlaku pada PIHAK PERTAMA yaitu hari Senin sampai dengan
hari Jumat terhitung mulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 17.00 WIB kecuali apabila hari
libur nasional jatuh pada hari-hari tersebut.
6. Kadaluarsa Penagihan Klaim adalah 30 (tiga puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang
berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari
kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK sejak Peserta selesai
melakukan perawatan dan/atau pengobatan.
7. Kartu Peserta adalah kartu kepesertaan yang diterbitkan oleh Klien PIHAK PERTAMA sebagai
bukti sah atas kepesertaan Peserta dalam program asuransi kesehatan yang digunakan untuk
memperoleh layanan kesehatan pada sarana dan fasilitas PIHAK KEDUA. Contoh Kartu Peserta
adalah sebagaimana terlampir dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.
8. Klien PIHAK PERTAMA adalah Perusahaan Asuransi yang menggunakan jasa PIHAK PERTAMA
untuk melakukan jasa konsultasi dan layanan administrasi untuk para Peserta pemegang polis
perusahaan tersebut. Adapun daftar Klien PIHAK PERTAMA sebagaimana tercantum dalam
Lampiran 7 Perjanjian ini.
9. Layanan Kesehatan adalah semua bentuk dan jenis layanan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA
kepada Peserta yang berkaitan langsung dengan keadaan kesehatan dan yang diperlukan untuk
memulihkan keadaan kesehatan Peserta yang diberikan berdasarkan diagnosis dan keadaan klinis
Peserta termasuk layanan konsultasi dokter umum, dokter gigi, maupun dokter spesialis, layanan
rawat jalan, layanan rawat inap, dan layanan kesehatan lainnya seperti pengobatan dan/atau
penggunaan peralatan kedokteran, kamar bedah, pemeriksaan laboratorium, radiologi, asuhan
2
keperawatan, serta tindakan-tindakan lainnya baik yang bersifat medis maupun administrasi yang
lazim dilakukan dalam layanan kesehatan yang disediakan oleh Rumah Sakit yang lengkap.
Termasuk dalam Layanan Kesehatan adalah medical check up dan layanan kesehatan lain yang
disediakan oleh PIHAK KEDUA.
10. Perawatan Tanpa Indikasi Medis adalah setiap layanan yang bersifat medis dan non medis
termasuk namun tidak terbatas pada keperluan pribadi, pelayanan khusus, dan kemudahan lainnya
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA semata-mata untuk kenyamanan Peserta dan tidak berkaitan
dengan indikasi medis sebagaimana tercantum dalam resume medis atau formulir klaim, dimana
biaya-biaya yang timbul atasnya tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK
PERTAMA.
11. Persalinan adalah Layanan Kesehatan berupa tindakan terminasi kehamilan beserta pemeriksaan
yang menyertainya yang diperlukan oleh dan diberikan kepada Peserta sesuai dengan standar
kesehatan dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak pribadi Peserta atau dokter yang
merawatnya.
12. Peserta adalah orang / sekumpulan orang yang merupakan tanggungan Klien PIHAK PERTAMA
dalam program asuransi kesehatan serta memiliki Kartu Peserta yang masih berlaku sehingga oleh
karenanya berhak untuk memperoleh Layanan Kesehatan pada sarana dan fasilitas PIHAK
KEDUA sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Polis.
13. Polis adalah kontrak-kontrak asuransi kesehatan perorangan atau kumpulan berikut kontrak-
kontrak tambahan atau endorsemen-endorsemen, perubahan-perubahan yang terdapat di
dalamnya yang dibuat dan ditandatangani oleh Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang Polis,
permohonan Pemegang Polis yang dilekatkan dan formulir-formulir pendaftaran perorangan dari
setiap Peserta, jika ada, yang secara bersama-sama merupakan keseluruhan kontrak asuransi
kesehatan antara Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang Polis.
14. Rawat Inap adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang berdasarkan
diagnosis dan keadaan klinis diketahui bahwa Peserta membutuhkan perawatan kesehatan yang
mengharuskannya untuk menetap atau tinggal di Rumah Sakit.
15. Rawat Jalandan Gigi adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang tidak
memerlukan Rawat Inap.
16. Rumah Sakit atau Klinik adalah Rumah Sakit atau klinik milik atau kelolaan PIHAK KEDUA.
17. Sistem adalah suatu alat atau sarana akses yang disediakan oleh Administrator untuk
dipergunakan dalam rangka penyediaan Layanan Kesehatan kepada Peserta baik secara
elektronik yaitu dengan menggunakan Electronic Data Capture (EDC) terminal atau perangkat
lainnya atau system di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA, maupun secara non elektronik
sebagaimana diatur dalam Lampiran 5 Perjanjian ini.
18. Surat Jaminan adalah surat konfirmasi yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA atau melalui
Administrator kepada PIHAK KEDUA mengenai batasan manfaat bagi masing-masing Peserta
untuk dapat memperoleh Layanan Kesehatan Rawat Inap dan atau Persalinan sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini, termasuk prosedur pembedahan yang tidak memerlukan Rawat
Inap.
19. Surat Pernyataan adalah surat yang disediakan oleh Klien PIHAK PERTAMA dan harus
ditandatangani oleh Peserta yang memerlukan layanan Rawat Inap dengan jaminan asuransi
kesehatan dari Klien PIHAK PERTAMA dengan tujuan agar Peserta mematuhi batas-batas dan
3
jenis-jenis manfaat layanan Rawat Inap yang syarat dan ketentuannya telah diatur di dalam Polis
antara Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang Polis sebagaimana yang terdapat pada
lampiran 8 Perjanjian ini.
20. Tarif adalah harga / biaya Layanan Kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA
dan/atau Klien PIHAK PERTAMA sebagai imbalan atas Layanan Kesehatan yang diterima Peserta
di Rumah Sakit atau Klinik sesuai dengan kesepakatan Para Pihak yang setiap perubahannya
wajib diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA dari waktu ke waktu.
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
PIHAK KEDUA sepakat dan setuju untuk memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Lampiran 1 Perjanjian ini.
Pasal 3
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN
Para Pihak sepakat untuk mematuhi dan mengikuti seluruh prosedur Layanan Kesehatan termasuk tata
cara penagihan dan pembayaran Layanan Kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran 2 Perjanjian
ini.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila ada
penambahan Klien PIHAK PERTAMA
2. Peserta berhak memperoleh Layanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA pada setiap saat diperlukan.
3. PIHAK PERTAMA dan Klien PIHAK PERTAMA berhak mendapat laporan (resume) medis Peserta
dari PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan evaluasi atas penyediaan fasilitas Layanan Kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta. Jika berdasarkan hasil evaluasi terdapat beberapa
hal yang dapat merugikan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan
sementara pemberian jaminan atas fasilitas Layanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA baik seluruhnya
ataupun sebagian kepada Peserta.
5. PIHAK PERTAMA berhak untuk menutup Sistem ADMEDIKA atau menghentikan sementara
pemberian jaminan atas fasilitas Layanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA baik seluruhnya ataupun
sebagian kepada Peserta dengan terlebih dahulu menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada
PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum penghentian pemberian jaminan
dilaksanakan.
6. PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA berhak mencantumkan logo Rumah Sakit
dan/atau Klinik PIHAK KEDUA dalam seluruh sarana pemasaran untuk kepentingan Para Pihak.
7. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengajukan usul atau saran untuk kepentingan Para Pihak.
8. PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan sebagian atau keseluruhan pembayaran atas
Layanan Kesehatan dalam hal terjadi pelanggaran ketentuan Perjanjian ini dan/atau malpraktek atau
kelalaian yang dilakukan oleh tenaga medis PIHAK KEDUA. Apabila pelanggaran, malpraktek atau
4
kelalaian terbukti, maka PIHAK PERTAMA tidak akan membayar semua biaya yang timbul dalam
Layanan Kesehatan yang terkait.
9. PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA wajib untuk menghormati dan menjaga
kredibilitas masing masing Pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam
Perjanjian ini.
10. PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan kepada PIHAK KEDUA contoh tanda tangan pejabat yang
berwenang menandatangani Surat Jaminan, contoh Kartu Peserta dan contoh Surat Jaminan yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.
11. PIHAK PERTAMA wajib membayar dan melunasi tagihan dari PIHAK KEDUA atas biaya Layanan
Kesehatan yang diberikan kepada Peserta berdasarkan Polis Asuransi Kesehatan yang telah
disepakati dan telah memenuhi ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian
ini.
12. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan prosedur
pemeriksaan kesehatan paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender sebelum tanggal berlakunya
perubahan prosedur pemeriksaan kesehatan dimaksud.
13. PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas kerugian yang diderita atau diajukan kepada PIHAK
KEDUA oleh Peserta atau walinya yang timbul akibat kelalaian atau malpraktek yang dilakukan oleh
tenaga medis PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian
ini dan Polis Asuransi Kesehatan.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran seluruh tagihan atas Layanan Kesehatan yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat
dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi Kesehatan.
2. PIHAK KEDUA wajib menolak memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta berdasarkan
Perjanjian ini dan akan memberlakukannya sebagai Pasien Umum apabila :
a. Peserta tidak membawa Kartu Peserta
b. Identitas Peserta pada Kartu Peserta berbeda atau tidak sesuai dengan bukti identitas diri yang
lain dari Peserta (KTP, Paspor, dan lain-lain)
c. Kartu Peserta sudah tidak berlaku lagi atau kadaluarsa atau diragukan keabsahannya
d. Tanda tangan yang berwenang dari PIHAK PERTAMA pada Surat Jaminan tidak sesuai dengan
tanda tangan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA atau Surat Jaminan tidak ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang dari PIHAK PERTAMA
e. PIHAK KEDUA telah diberitahukan bahwa Peserta mengundurkan diri, dipecat atau tidak menjadi
tanggungjawab PIHAK PERTAMA lagi.
f. Diagnosis awal atau diagnosis akhir dari Peserta adalah termasuk kedalam Daftar Pengecualian.
3. PIHAK KEDUA wajib untuk menghormati dan menjaga kredibilitas masing masing Pihak terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dan syarat dalam Perjanjian ini.
4. PIHAK KEDUA wajib untuk memberikan Layanan Kesehatan yang baik kepada Peserta dan
mengenakan tarif sesuai dengan yang telah disepakati Para Pihak dan menjamin bahwa :
a. Layanan Kesehatan yang diberikan bersifat konsisten dengan diagnosis dan tata cara Layanan
Kesehatan yang lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan perawatan medis di
Rumah Sakit atau Klinik.
5
b. Layanan Kesehatan yang diberikan sesuai dengan standar praktek medis yang berlaku dan
diakui oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan organisasi profesi kedokteran di
Indonesia.
c. Rumah Sakit dan/atau Klinik harus memastikan setiap tenaga medis yang memberikan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan/atau Klinik telah memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) yang
masih berlaku sesuai peraturan yang berlaku.
d. Tidak terjadi malpraktek serta hal-hal lain yang dapat dikategorikan sebagai kelalaian dalam
menjalankan profesi serta tugas dan tanggungjawabnya.
5. PIHAK KEDUA wajib untuk mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan Layanan Kesehatan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian ini, termasuk
namun tidak terbatas pada hal-hal di bawah ini :
a. Pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya termasuk
namun tidak terbatas pada Data Peserta, tanggal pemeriksaan, diagnosis penyakit dan/atau
perawatan yang dilakukan.
b. Pemberian Layanan Kesehatan obat-obatan maupun alat kesehatan dan pemeriksaan
laboratorium atau penunjang diagnostik lain yang tidak diperlukan secara medik.
c. Pemberian Layanan Kesehatan kepada seseorang yang namanya tidak sesuai dengan nama
yang tertera pada Kartu Peserta dan/atau Surat Jaminan.
6. PIHAK KEDUA wajib untuk melakukan penagihan secara langsung kepada Peserta atas selisih lebih
dari jumlah biaya Layanan Kesehatan yang sesungguhnya dengan jumlah manfaat yang diberikan
oleh Klien PIHAK PERTAMA.
7. Dalam hal PIHAK PERTAMA membutuhkan informasi medis atas diri Peserta, maka PIHAK KEDUA
bersedia memberikan laporan medis yang menjelaskan tentang keadaan Peserta dan kesimpulan
medis yang perlu diketahui oleh PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa
PIHAK PERTAMA telah mendapatkan izin dan kuasa dari Peserta untuk meminta dan/atau menerima
resume medis Peserta baik secara lisan maupun tertulis dari PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA
menjamin untuk melepaskan PIHAK KEDUA dari segala klaim dan/atau tuntutan dalam bentuk
apapun juga sehubungan dengan penunjukan dan/atau pemberian resume medis Peserta kepada
PIHAK PERTAMA atau pihak ketiga sepanjang untuk kepentingan pemberian Layanan Kesehatan
sebagaimana tercantum dalam Perjanjian ini.
8. PIHAK KEDUA bertanggungjawab dan menjamin kebenaran laporan medis Peserta yang pertama
kali diterima oleh PIHAK PERTAMA dan yang dituangkan atau dinyatakan oleh PIHAK KEDUA dalam
suatu formulir perawatan medis setelah Peserta meninggalkan Rumah Sakit atau Klinik, dan PIHAK
KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapun
dari PIHAK KEDUA atau pihak manapun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian Formulir
Perawatan medis.
9. PIHAK KEDUA wajib melengkapi dokumen yang diperlukan yang berkaitan dengan semua
perawatanPeserta untuk kepentingan penagihan dan administrasi PIHAK PERTAMA, (“Dokumen
Penagihan”) yaitu :
1. Fotokopi Bukti Kepesertaan
2. Fotokopi Identitas Peserta yang memperoleh pelayanan
3. Fotokopi surat jaminan
4. Kwitansi asli Rumah Sakit dibubuhi materai sesuai nominal
5. Perincian asli biaya perawatan termasuk biaya dokter, dan lain sebagainya
6. Perincian asli biaya pembedahan dan tindakan medis lainnya
7. Perincian asli pemakaian obat-obatan selama perawatan
8. Fotokopi hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya
9. Resume medis dan resume operasi
6
10. Bukti pendukung lainnya
10. PIHAK KEDUA wajib memperhatikan Daftar Pengecualian sebagaimana diatur dalam butir I.4
Lampiran 2 Perjanjian ini, yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
11. PIHAK KEDUA wajib untuk memelihara perizinan operasionalnya dan menginformasikan kepada
PIHAK PERTAMA segala perubahan, perpanjangan dan pencabutan izin operasional.
Pasal 6
TARIF LAYANAN KESEHATAN
Para Pihak sepakat bahwa tarif Layanan Kesehatan yang berlaku pada PIHAK KEDUA adalah
berdasarkan Tarif yang berlaku pada saat Peserta mendapatkan Layanan Kesehatan sebagaimana
diatur lebih lanjut pada Lampiran 3 Perjanjian ini yang dapat diubah dari waktu ke waktu tanpa mengubah
Perjanjian ini.
Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN
7.1. Jangka Waktu

Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal --------- dan berakhir pada tanggal -------- dan selanjutnya
secara otomatis diperpanjang kembali untuk jangka waktu yang sama atau hingga adanya
pemberitahuan untuk mengakhiri Perjanjian oleh salah satu pihak atau Para Pihak (selanjutnya
dibuat “Jangka Waktu”)
7.2. Pengakhiran Perjanjian

7.2.1. Apabila salah satu Pihak bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini untuk alasan apapun,
maka Pihak yang bersangkutan harus terlebih dahulu memberitahukan pengakhiran
tersebut secara tertulis kepada Pihak lainnya sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari
sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian yang dikehendaki atau berdasarkan kesepakatan
Para Pihak.
7.2.2. Apabila salah satu Pihak dalam Perjanjian melanggar ketentuan pasal 10 Perjanjian maka
dalam hal ini Pihak yang dirugikan dapat mengakhiri Perjanjian secara sepihak dan segala
kerugian yang timbul atas nya menjadi tanggungjawab pihak yang melanggarnya.
7.2.3. Pengakhiran Perjanjian tidak menghapus kewajiban masing masing Pihak yang masih ada
dan belum diselesaikan oleh masing-masing pihak pada saat Perjanjian ini berakhir dan
masing-masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan kewajibannya termasuk namun
tidak terbatas pada:
7.2.3.1. Kewajiban PIHAK PERTAMA untuk melunasi seluruh tagihan dan denda
keterlambatan pembayaran tagihan sebagaimana dimaksud dalam butir II.3.2.1
Lampiran 2 Perjanjian ini.
7.2.3.2 Kewajiban PIHAK KEDUA untuk tetap melanjutkan perawatan dan Layanan
Kesehatan kepada Peserta yang sedang dirawat sebelum tanggal pengakhiran
Perjanjian ini dengan ketentuan bahwa PIHAK KEDUA tidak memiliki
tanggungjawab apapun kepada PIHAK PERTAMA berkaitan dengan Peserta
yang memerlukan perawatan dan Layanan Kesehatan setelah Perjanjian
berakhir dimana terhadap Peserta akan diberikan perlakuan sebagai pasien
umum.
7
7.2.4. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan berlakunya pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang
Undang Hukum Perdata sepanjang menyangkut diperlukannya putusan Pengadilan untuk
mengakhiri Perjanjian ini.
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA
8.1. Definisi Keadaan Memaksa

Keadaan Memaksa adalah segala peristiwa yang dapat menimbulkan kerugian, termasuk namun
tidak terbatas pada kecelakaan, huru-hara, epidemi, kebakaran, banjir, ledakan, pemogokan
umum, perang, perubahan peraturan perundang-undangan, tindakan pemerintah, kekacauan
sosial, bencana alam, atau sebab-sebab lain yang terjadi di luar kekuasaan wajar Para Pihak.
8.2. Pemberitahuan Terjadinya Keadaan Memaksa
8.2.1. Apabila terjadi Keadaan Memaksa, maka Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa
tersebut wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis mengenai kejadian tersebut
kepada Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya Keadaan
Memaksa tersebut
8.2.2. Berdasarkan pemberitahuan tersebut, Para Pihak sepakat untuk menyelenggarakan

musyawarah mengenai kelangsungan atau kelanjutan Perjanjian ini dan tidak ada Pihak
yang bertanggungjawab terhadap keterlambatan atau kegagalan melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini yang diakibatkan oleh Keadaan
Memaksa.
8.3. Akibat Tiada Pemberitahuan

Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak memberitahukan
atau terlambat memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan Memaksa tersebut kepada Pihak
lainnya, maka Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini akan tetap berlangsung seakan-akan tidak
terjadi Keadaan Memaksa dan oleh karenanya Para Pihak wajib untuk tetap melaksanakan hak
dan kewajibannya masing-masing berdasarkan Perjanjian ini.
Pasal 9
KEPATUHAN TERHADAP HUKUM ANTI KORUPSI DAN HUKUM ANTI PENYUAPAN
Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan, menjamin dan menyanggupi bahwa, sehubungan dengan:
(i) Semua transaksi yang diatur dalam Perjanjian ini;
(ii) Segala sesuatu yang berkaitan langsung maupun tidak langsung dengan Perjanjian ini, termasuk
namun tidak terbatas pada perundingan atas Perjanjian ini dan pelaksanaan kewajiban Para Pihak;
atau
(iii) Pengaturan yang timbul dari dan atau sehubungan dengan pelaksanaan dari Perjanjian ini
(a) Tidak pernah melanggar dan menyatakan sanggup untuk tidak melangggar peraturan anti
korupsi dan anti penyuapan yang berlaku di yurisdiksi di mana salah satu Pihak berdomisili atau
menjalankan usahanya, juga terhadap peraturan anti korupsi dan anti penyuapan yang berlaku
di yurisdiksi lain atau mungkin berlaku untuk transaksi sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
(untuk selanjutnya disebut sebagai “Undang – Undang Anti Korupsi”);
(b) Tidak pernah dan menyanggupi untuk tidak akan terkait / berhubungan dengan hal-hal berikut
ini : melakukan pembayaran atau transfer atau menjanjikan pembayaran atau transfer suatu
nilai, menawarkan, menjanjikan atau memberikan keuntungan financial atau bentuk – bentuk
keuntungan lainnya atau meminta, kesepakatan untuk menerima /penerimaan keuntungan yang
(bersifat) financial atau kenutungan lainnya baik yang berwujud ataupun yang tidak berwujud,
8
termasuk pemberian atau suap, atau mengijinkan atau menyetujui hal-hal tersebut diatas baik
secara langsung maupun tidak langsung, yang mempunyai tujuan atau berdampak penyuapan
yang bersifat publik atau komersial atau penerimaan atau persetujuan dalam penyuapan,
pemerasan, uang pelancar atau perbuatan lain yang bertentangan dengan hukum / perbuatan
yang tidak sepatutnya untuk mendapatkan atau mempertahankan bisnis, keuntungan komersial
atau kegiatan yang tidak sebagaimana mestinya dari sebuah fungsi atau kegiatan;
(c) Harus menjamin kepatuhan terhadap semua kewajiban diatas dari setiap orang-orang terkait,
pejabat, karyawan atau agent, subkontraktor atau konsultan independen yang digunakan untuk
melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini; dan
(d) Apabila diketahui terdapat tindakan oleh setiap orang yang terkait, karyawan, agen,
subkontraktor atau konsultan independen yang dianggap merupakan tindakan-tindakan
sebagaimana disebutkan dalam paragraph (b) diatas, atau cukup memiliki kecurigaan yang
beralasan atas sesuatu tindakan dimaksud diatas, maka harus segera menginformasikan
kepada Pihak lainnya atas diketahuinya hal tersebut dan apabila diminta oleh Pihak lainnya,
menyediakan informasi dalam batasan yang wajar, yang diperlukan Pihak lainnya terkait
dengan tindakan tersebut.
Pihak yang tidak melakukan pelanggaran berhak untuk menangguhkan atau mengakhiri Perjanjian ini,
dengan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya, segera setelah menyadari / mengetahui
terjadinya suatu pelanggaran oleh pihak lainnya terhadap pernyataan dan jaminan yang telah diberikan
dalam pasal ini.
Pasal 10
KERAHASIAAN
1. Seluruh informasi dan data yang terkait dengan Perjanjian yang diterima oleh Para Pihak termasuk
namun tidak terbatas pada data Klien PIHAK PERTAMA dan Peserta harus dijaga kerahasiaannya
oleh Para Pihak, dan sepakat untuk tidak memberitahukan dan/atau memberikan data sebagian
ataupun seluruhnya kepada pihak ketiga manapun juga atau menggunakan informasi dan data
tersebut untuk kepentingan Para Pihak yang tidak berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian,
kecuali dengan persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.
2. Ketentuan kerahasiaan dalam Ayat 1 pasal ini tidak berlaku untuk informasi atau data yang:
a. Telah atau menjadi tersedia secara umum untuk publik selain akibat pengungkapan oleh Pihak
penerima informasi yang melanggar Perjanjian ini; atau
b. Secara sah telah berada dalam penguasaan Pihak yang menerima informasi sebelum
menerimanya dari Pihak lainnya; atau
c. Secara independen dikembangkan oleh Pihak yang menerima tanpa menggunakan informasi
atau data rahasia milik Pihak lainnya; atau
d. Wajib diungkapkan menurut undang-undang yang berlaku, dengan ketentuan sebelum
melakukan pengungkapan telah memberitahukan kepada Pihak lainnya mengenai kewajiban
tersebut dan hanya akan mengungkapkan informasi atau data sebagaimana diwajibkan oleh
undang-undang, tidak lebih; atau
e. Wajib diungkapkan kepada penasehat professional dari Pihak yang menerima, termasuk auditor,
yang tunduk pada kewajiban kerahasiaan atas dasar hukum atau secara kontraktual.
3. Para Pihak wajib memastikan bahwa semua pejabat, karyawan atau siapapun yang berada di
bawah pengawasannya atau pihak-pihak yang terafiliasi dengannya mematuhi kewajiban menjaga
kerahasiaan tersebut selama Perjanjian berlangsung maupun setelah Perjanjian berakhir atau
diakhiri.
9
4. Kelalaian salah satu Pihak untuk melakukan kewajibannya sesuai dengan ketentuan ayat (1) Pasal
ini dapat mengakibatkan pengakhiran Perjanjian oleh Pihak lainnya dan Para Pihak sepakat bahwa
segala kerugian yang timbul dari pelanggaran tersebut ditanggung sepenuhnya oleh Pihak yang
melanggar ketentuan kerahasiaan.
Pasal 11
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat akan
menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka Para Pihak
sepakat untuk menyerahkan persoalannya kepada Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) yang
berlokasi di Jakarta untuk diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir menurut peraturan
prosedur BANI, dengan ketentuan Para Pihak sepakat untuk tunduk kepada semua keputusan yang
ditetapkan oleh BANI dan keputusan tersebut mengikat para pihak dan bersifat final.
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Para Pihak wajib tetap melaksanakan kewajiban-
kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini.
Pasal 12
PAJAK
Para Pihak sepakat untuk membayar kewajiban pembayaran pajak masing-masing sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
Pasal 13
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa pihak-pihak yang menandatangani Perjanjian ini
adalah pihak yang berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing Pihak
sesuai anggaran dasarnya.
2. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa Perjanjian ini tidak bertentangan dengan perjanjian
apapun yang telah dibuat oleh dan antara masing-masing Pihak dengan pihak ketiga.
3. Para Pihak menyatakan dan menjamin akan melaksanakan serta memenuhi ketentuan-ketentuan
dalam Perjanjian ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan sikap profesionalisme.
Pasal 14
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
1. Pengalihan
Masing-masing Pihak tidak dapat mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini
kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.
2. Keseluruhan Perjanjian
Perjanjian ini termasuk setiap dan seluruh lampiran serta segala perubahannya adalah satu
perjanjian yang menyeluruh dari Para Pihak berkaitan dengan hal-hal sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini dan akan menggantikan seluruh penawaran, pernyataan, maksud, atau pengertian
sebelumnya yang berkaitan dengan hal-hal tersebut.
3. Amandemen
10
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian tambahan,
perubahan, atau adendum sebagaimana disepakati dan dibuat secara tertulis oleh Para Pihak
yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Ketentuan yang Tetap Berlaku
4.1. Para Pihak sepakat bahwa batalnya demi hukum atau pembatalan salah satu ketentuan
dalam Perjanjian ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau pembatalan ketentuan-
ketentuan lain dalam Perjanjian ini dan Para Pihak berkewajiban untuk mengganti ketentuan
yang batal atau dibatalkan tersebut dengan suatu ketentuan lain yang sah menurut hukum
dengan sejauh dan sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan dari ketentuan yang
batal atau dibatalkan tersebut.
4.2. PIHAK KEDUA setuju bahwa tidak ada tuntutan hukum dan/atau ganti kerugian apapun
terhadap Para Pihak dan Klien PIHAK PERTAMA, Direksi, karyawan, afiliasi, maupun wakil
PIHAK PERTAMA atas pembatalan kerja sama pelayanan kesehatan dengan menggunakan
sistem, sebagaimana disebutkan dalam Lampiran 5 Perjanjian ini, maupun kegagalan
penggunaan sistem, kegagalan mana tidak disebabkan oleh kelalaian Para Pihak, serta
pembatalan dan kegagalan tersebut tidak akan menghapus kesepakatan dan kerja sama
antara Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
5. Hukum yang berlaku

Ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dibuat, diartikan, ditafsirkan, dilaksanakan dengan
sesungguhnya, dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik
Indonesia.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Jakarta, pada tanggal
sebagaimana disebut pada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua) asli yang sama bunyinya,
bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. AXA SERVICES INDONESIA PT/ YAYASAN.………………
( RS.…….. )
dr. Andi Saputro ........................

Penerima Kuasa Direktur Direktur
11
LAMPIRAN 1
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
Fasilitas Layanan Kesehatan yang wajib disediakan dan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta
adalah sebagai berikut:
1. Rawat Inap dan Persalinan meliputi:

a. Penyediaan fasilitas dan sarana Rawat Inap baik dengan atau tanpa tindakan pembedahan.
b. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter spesialis.
c. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan
diagnosa dan atas rujukan dokter.
d. Perawatan fisioterapi atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan dokter.
e. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan dan sesuai
dengan diagnosa.
f. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan tindakan Rawat Inap.
g. Pemberian jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan atau alat kedokteran serta jasa penunjang
lainnya, baik yang bersifat medis maupun administrasi, yang diperuntukkan bagi Peserta selama
dilakukannya Rawat Inap dan/atau Persalinan di setiap ruang perawatan.
h. Pelayanan dalam persalinan berupa terminasi kehamilan beserta pemeriksaan yang
menyertainya.
2. Rawat Jalan meliputi:
a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter spesialis. Untuk konsultasi dokter
spesialis diperlukan surat rujukan dari dokter umum, kecuali bila Peserta berobat ke dokter
spesialis anak, dokter spesialis kebidanan/kandungan, dokter spesialis mata, dokter spesialis
THT dan atau dokter spesialis orthopedic (bedah tulang).
b. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan
diagnosa dan atas rujukan dokter.
c. Perawatan fisioterapi atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan dokter.
d. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan dan sesuai
dengan diagnosa.
e. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan Rawat Inap.
3. Rawat Gigi; pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi meliputi:

a. Pencabutan gigi dan pembedahan gigi.
b. Perawatan syaraf gigi.
c. Tambal gigi dengan amalgam.
d. Pembersihan karang gigi dan perawatan pencegahan lainnya.
12
e. Pelayanan dan perbaikan gigi palsu.
f. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan gigi.
g. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang berhubungan dengan
diagnosa gigi dan atas rujukan dokter gigi.
4. Medical Check Up – sesuai dengan program yang dirancang oleh Para Pihak.
LAMPIRAN 2
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN
I. Prosedur Layanan Kesehatan
Para Pihak sepakat untuk mematuhi dan mengikuti seluruh prosedur Layanan Kesehatan sebagai
berikut:
1. Prosedur Umum Layanan Kesehatan
1.1. PIHAK KEDUA bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA hanya akan menyediakan dan
memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang memiliki Kartu Peserta yang masih
berlaku pada saat Peserta mendaftarkan diri untuk mendapatkan Layanan Kesehatan yang
diperlukan dan dicocokkan dengan bukti identitas diri Peserta.
1.2. PIHAK KEDUA hanya akan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang dapat
menunjukkan bahwa data identitas diri yang tertera pada Kartu Peserta yang masih berlaku
adalah sama dengan data identitas diri yang tertera pada kartu tanda penduduk, surat izin
mengemudi, paspor, atau kartu izin tinggal terbatas.
1.3. PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Perjanjian ini dan akan memperlakukan Peserta sebagai pasien umum atau pasien
biasa apabila:
a. Peserta atau walinya tidak dapat menunjukan Kartu Peserta yang masih berlaku;
atau
b. Data identitas diri dalam Kartu Peserta yang masih berlaku tidak sesuai dengan data
identitas diri Peserta; atau
c. Peserta sebenarnya secara medis tidak membutuhkan Layanan Kesehatan dalam
bentuk apapun; atau
d. Tidak ada manfaat Layanan Kesehatan yang tercantum dalam Kartu Peserta.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas
biaya-biaya yang terjadi.
2. Prosedur Pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan
2.1. Sebelum melakukan Layanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau Persalinan terhadap
Peserta, PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan
Surat Jaminan Rawat Inap melalui Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA atau Administrator,
dengan ketentuan sebagai berikut:
2.1.1. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka
PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA,
sebagaimana yang tercantum di Kartu Peserta.
13
2.1.2. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka
PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam Administrator sebagaimana
yang tercantum di dalam Lampiran 5 Perjanjian ini.
2.2. PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator dalam
tempo selambat-lambatnya 1 x 24 jam dan meminta Surat Jaminan, serta apabila biaya
perawatan/pengobatan Peserta lebih besar atau sama dengan Rp. 5.000.000,- (lima juta
rupiah) dan kelipatannya, PIHAK KEDUA wajib untuk mengkonfirmasikan terlebih dahulu
kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator agar dapat dilakukan pengecekan langsung
atas santunan Peserta. PIHAK KEDUA wajib mengonfirmasikan terlebih dahulu kepada
PIHAK PERTAMA untuk setiap tindakan/pemeriksaan yang memerlukan biaya lebih atau
sama dengan Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah)
2.3. PIHAK PERTAMA atau Administrator akan mengonfirmasikan Peserta yang berhak untuk
mendapat Layanan Kesehatan berdasarkan Perjanjian ini kepada PIHAK KEDUA setelah
PIHAK KEDUA melaporkan kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator sebagaimana
dimaksud dalam butir 2.1. dan 2.2. di atas dengan mengirimkan dan/atau mencetak Surat
Jaminan atau Surat Penolakan (keduanya merupakan kesatuan yang tak terpisahkan dari
Perjanjian ini).
2.4. Dalam hal PIHAK PERTAMA mengirimkan dan/atau mencetak Surat Penolakan kepada
PIHAK KEDUA maka seluruh biaya Layanan Kesehatan yang timbul sepenuhnya
ditanggung oleh Peserta secara pribadi.
2.5. Surat Jaminan adalah sah hanya apabila telah ditandatangani oleh pejabat PIHAK
PERTAMA yang berwenang sesuai dengan yang tercantum dalam Lampiran 6.
2.6. Apabila oleh sebab apapun juga biaya-biaya Layanan Kesehatan Rawat Inap Peserta yang
bersangkutan menjadi lebih besar atau di luar hak fasilitas yang dimiliki, maka kelebihan
tersebut menjadi beban dan tanggungjawab Peserta dan langsung ditagihkan kepada
Peserta sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Bila atas kebijakan dari Pihak Pertama,
kelebihan beban tersebut dialihkan kepada Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib
memastikan bahwa Peserta harus mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan yang
dibubuhi meterai guna menanggung biaya Layanan Kesehatan (Lampiran 8 Perjanjian ini)
untuk keperluan penagihan kelebihan biaya tersebut oleh Pihak Pertama kepada Peserta
dan Pihak kedua wajib melaporkan perawatan tersebut pada Pihak Pertama paling lambat
pada hari kerja berikutnya.
2.7. PIHAK KEDUA akan memberikan Layanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau Persalinan
terhadap Peserta PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA telah menerima :
2.7.1. Kartu Peserta yang masih berlaku;
2.7.2. Surat Jaminan Rawat Inap dari PIHAK PERTAMA atau melalui Administrator
2.7.3. Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Peserta sehubungan dengan hal
pemberian Layanan Kesehatan.
2.8. Apabila Peserta telah memenuhi prosedur pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan
sebagaimana diatur dalam butir I.2.1. dan butir I.2.2. Lampiran 2 Perjanjian, maka Peserta
yang memerlukan pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan dari PIHAK KEDUA dan
telah menunjukkan Kartu Peserta, maka Peserta dibebaskan dari prosedur pembayaran
sepanjang biaya yang dibebankan sesuai dengan batas jaminan yang telah ditetapkan di
Surat Jaminan, dengan ketentuan sebagai berikut:
2.8.1. Peserta akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan kelas perawatan
yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu Peserta.
14
2.8.2. Jika terdapat perbedaan antara kelas perawatan yang tercantum pada Surat
Jaminan dan Kartu Peserta maka yang dipergunakan adalah kelas perawatan
yang tertera pada Surat Jaminan.
2.8.3. Apabila kelas perawatan yang tertera pada Kartu Peserta tidak tersedia atau
penuh, maka ketentuan-ketentuan di bawah ini akan berlaku :
a. Peserta, untuk sementara sampai kelas perawatan yang menjadi haknya
tersedia, dianjurkan agar ditempatkan pada kelas perawatan yang lebih rendah
dari haknya dimana biaya perawatan yang akan dibebankan kepada Peserta
adalah sesuai dengan biaya kelas perawatan yang ditempati
b. Apabila Peserta tetap memilih menempati kelas perawatan yang lebih tinggi
dari kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu Peserta,
maka selisih biaya Layanan Kesehatan akan dibebankan kepada Peserta yang
bersangkutan dengan ketentuan bahwa Peserta harus membayarkan selisih
biaya tersebut secara tunai dan langsung pada saat diperbolehkan pulang,
kecuali ada pernyataan lain dalam Surat Jaminan Rawat Inap
2.9. Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain kepada Peserta, maka ketentuan-ketentuan
di bawah ini akan berlaku :
2.9.1. Apabila dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku
dan/atau yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh PIHAK
KEDUA maka PIHAK KEDUA hanya dapat merujuk Peserta ke rumah sakit yang
merupakan rumah sakit rekanan dari PIHAK PERTAMA.
2.9.2. Semua rujukan ke rumah sakit lain baik rumah sakit rekanan maupun bukan
rekanan oleh PIHAK KEDUA maka harus mendapatkan persetujuan terlebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA melalui Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA atau
Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka
b. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka
PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam Administrator
sebagaimana yang tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
2.9.3. Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain dalam hal Layanan Kesehatan gawat
darurat, persetujuan oleh PIHAK PERTAMA dapat diperoleh oleh PIHAK KEDUA
dalam waktu selambat-lambatnya dalam 1 x 24 Jam setelah rujukan dibuat oleh
PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK PERTAMA melalui Helpline 24 Jam
PIHAK PERTAMA atau Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka

b. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka
PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam Administrator
sebagaimana yang tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
2.9.4. Dalam keadaan Layanan Kesehatan menggunakan Sistem tidak bisa

dilakukan/didapatkan, maka PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasikan secara
langsung kepada layanan Helpline 24 Jam Administrator, sebagaimana yang
tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
15
2.9.5. Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau Layanan Kesehatan menggunakan Sistem
menjawab “penolakan” untuk pelayanan kesehatan Rawat Inap, maka PIHAK
KEDUA harus menagihkan seluruh biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau
Persalinan yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.
2.9.6. Biaya-biaya yang timbul selama pelayanan kesehatan di rumah sakit lain akibat
rujukan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA akan ditagihkan kepada PIHAK
PERTAMA sebagai tagihan akhir atas pelayanan di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
16
3. Prosedur Pelayanan Rawat Darurat, Rawat Jalan dan Gigi
3.1. Bila Peserta dirawat di ruang Gawat Darurat dan perawatan itu tidak dilanjutkan dengan
Rawat Inap, maka perawatan tersebut dikategorikan sebagai Rawat Jalan. Namun bila
perawatan yang dilakukan di ruang Gawat Darurat tersebut dilanjutkan dengan Rawat Inap,
maka semua biaya yang terjadi selama perawatan tersebut akan dimasukkan dalam biaya
Rawat Inap dan berlaku prosedur Rawat Inap sebagaimana disebutkan pada butir I.1 dan
butir I.2 Lampiran 2 Perjanjian ini.
3.2. Perawatan darurat di Rumah Sakit / PIHAK KEDUA dan tanpa perlu opname (menginap)
yang disebabkan oleh kecelakaan yang mengakibatkan luka-luka/cedera termasuk dalam
manfaat Rawat Inap
3.3. PIHAK KEDUA hanya memberikan pelayanan Rawat Jalan dan Gigi kepada Peserta
sesuai dengan informasi yang tercantum di dalam Kartu Peserta atau lembar rincian
konfirmasi Administrator.
3.4. Setelah dilakukan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan, PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan Kartu Peserta kepada Peserta dan jika ada kelebihan biaya atau excess
maka Peserta langsung membayar kelebihan biaya di tempat (lokasi PIHAK KEDUA).
3.5. Dalam keadaan Layanan Kesehatan dengan menggunakan sistem tidak bisa
dilakukan/didapatkan, maka PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasikan secara langsung
kepada layanan Helpline 24 Jam Administrator, sebagaimana yang tercantum di dalam
butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
3.6. Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau Layanan Kesehatan dengan menggunakan sistem
menjawab “penolakan” untuk pelayanan kesehatan Rawat Jalan dan/atau Rawat Gigi,
maka PIHAK KEDUA harus menagihkan seluruh biaya pelayanan Rawat Jalan dan/atau
Rawat Gigi yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.
4. Daftar Pengecualian
PIHAK PERTAMA menjamin pembayaran atas seluruh biaya Layanan Kesehatan Peserta,
kecuali atas biaya-biaya berikut ini, tanpa mengesampingkan ketentuan penjaminan pembayaran
atas biaya-biaya berikut ini yang secara khusus diatur oleh PIHAK PERTAMA:
a. Pengobatan dan Perawatan Tanpa Indikasi Medis.
b. Layanan medis yang bersifat eksperimental dan yang tidak diakui secara meluas dalam
bidang kedokteran sebagai metode yang tepat untuk pengobatan suatu penyakit.
c. Pengobatan alternatif yang tidak termasuk dalam standarisasi pengobatan kedokteran barat.
d. Biaya-biaya yang dibebankan semata-mata untuk kenyamanan Peserta, misalnya telepon,
televisi dan lain-lain.
e. Operasi dan perawatan yang berhubungan dengan kecantikan dan hemodialisis (cuci darah).
f. Pembelian Protesa alat penunjang atau alat bantu seperti tongkat, kursi roda, stagen, alat
bantu dengar, lensa mata, dan alat fisioterapi, alat pacu jantung, stent jantung, screw (pen)
untuk perawatan patah tulang, dan lain-lain.
g. Perawatan fisiotetapi yang tidak dirujuk oleh Dokter dan/atau lebih dari 5 (lima) kali untuk
setiap perawatan Rawat Inap.
h. Pengobatan terhadap penyakit bawaan (kongenital).
i. Pengobatan psikosis, neurosis, penyakit jiwa, dan penyakit mental lainnya (termasuk setiap
manifestasi dari gangguan kejiwaan atau psikosomatik).
j. Perawatan penyakit atau cedera yang timbul dari atau berhubungan dengan penyalahgunaan
NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya) termasuk segala
komplikasinya, kecuali untuk tujuan medis dan diresepkan oleh Dokter.
17
k. Tindakan-tindakan yang berhubungan dengan aborsi bukan yang tidak berindikasi medis,
sterilisasi, perawatan untuk memperoleh kesuburan dan/atau mengobati ketidaksuburan,
termasuk penyakit atau Cedera yang timbul akibat tindakan-tindakan tersebut.
l. Perawatan penyakit atau cedera akibat bunuh diri, percobaan bunuh diri, atau cedera yang
disengaja.
m. Pengobatan penyakit atau cedera yang timbul langsung atau tidak langsung dari atau
berhubungan dengan:
 Tindakan perang baik diumumkan atau tidak diumumkan, invasi, perang saudara,
revolusi, atau tindakan operasional sejenis perang.
 Keterlibatan dalam huru-hara dan kerusuhan sipil atau pemogokan dan kegiatan teroris.
 Keterlibatan dalam pelanggaran hukum dan percobaan pelanggaran hukum atau
perlawanan dalam proses penahanan.
n. Segala jenis vitamin, suplemen makanan (food supplement), obat-obatan tradisional, dan
jamu.
o. Tindakan imunisasi dan vaksinasi.
p. Pemeriksaanan fisik rutin, pemeriksaan kesehatan atau laboratorium yang bertujuan untuk
pengecekan kesehatan saja (medical check-up) termasuk pemeriksaan kesehatan pada
masa kehamilan.
q. Pengobatan yang berhubungan dengan AIDS atau ARC (AIDS Related Complex) beserta
komplikasinya.
r. Penyakit atau Cedera yang timbul akibat Tertanggung ikut ambil bagian dalam suatu
perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan
bermotor, sepeda, perahu, kuda, pesawat udara, atau sejenisnya, terjun payung, mendaki
gunung, menyelam dengan scuba, sepak bola, tinju, karate, judo dan olahraga bela diri
lainnya yang sejenis dan setiap kegiatan yang mengandung bahaya. Perjalanan dengan
pesawat terbang atau semacamnya kecuali Peserta merupakan penumpang dari suatu
penerbangan komersial dengan jadwal penerbangan yang tetap.
Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
kepada Peserta, sebagaimana tercantum dalam Daftar Pengecualian pada Pasal ini, akan
dibebankan kepada Peserta yang bersangkutan dan harus dibayarkan secara tunai dan langsung
oleh Peserta pada saat diperbolehkan pulang, kecuali PIHAK PERTAMA menentukan sebaliknya.
II. Tata Cara Penagihan dan Pembayaran Tagihan
Para Pihak sepakat dan setuju mengikuti tata cara penagihan dan pembayaran tagihan sebagai
berikut:
1. Prosedur Penagihan
1.1. Penerbitan Tagihan
PIHAK KEDUA wajib menerbitkan tagihan atas setiap Layanan Kesehatan yang telah
diberikan kepada Peserta. Tagihan tersebut wajib disampaikan secara bersamaan dengan
dokumen-dokumen lainnya yang dipersyaratkan saat mengajukan klaim pembayaran atas
tagihan biaya Layanan Kesehatan kepada PIHAK PERTAMA dan ditujukan ke alamat
sebagaimana yang disebutkan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1.1.1. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka
pengiriman dokumen ditujukan ke alamat PIHAK PERTAMA, sebagai berikut:
18
PT. AXA SERVICES INDONESIA
AXA Tower Lantai 15
Jl. Prof. Dr. Satrio kav. 18, Kuningan City
Jakarta Selatan 12940
No. Telepon : (021) 3005 8899 ext 9726/9727/9635
No. Faksimili : (021) 3005 9703
Email :providermanagement@axa.co.id
U.p : Provider Department
1.1.2. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka
pengiriman dokumen ditujukan ke alamat Administrator sebagaimana disebutkan
pada butir 3 Lampiran 5 Perjanjian ini.
1.2. Dokumen yang Perlu Dilampirkan Bersama Tagihan
1.2.1. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama tagihan Rawat Inap dan/atau Persalinan
dalam hal ini termasuk, namun tidak terbatas pada:
a. Formulir klaim PIHAK PERTAMA yang telah ditandatangani oleh Peserta dan
dokter yang merawat dan resume medis yang harus diisi lengkap, ditandatangani
oleh dokter yang merawat Peserta, dan dicap Rumah Sakit. Informasi yang harus
terdapat dalam resume medis meliputi anamnesa, riwayat perjalanan penyakit
selama menjalani pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit dan diagnosa penyakit
disertai dengan tindakan dan/atau pengobatan yang diberikan kepada Peserta.
b. Surat Jaminan Rawat Inap asli/copy dari PIHAK PERTAMA.
c. Surat Pernyataan asli yang telah ditandatangani oleh Peserta.
d. Tagihan atau kuitansi asli yang berisi tentang total biaya pelayanan Rawat Inap
dan/atau Persalinan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta.
e. Perincian keseluruhan biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan yang
digunakan oleh Peserta di Rumah Sakit.
f. Salinan surat rujukan ke rumah sakit lain, jika ada.
g. Salinan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik
lainnya, jika ada.
h. Salinan resep atau daftar obat-obatan yang diberikan kepada Peserta selama
masa pelayanan kesehatan Rawat Inap.
1.2.2. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama tagihan Rawat Jalan dan Gigi adalah:
a. Formulir klaim PIHAK PERTAMA yang telah ditandatangani oleh Peserta dan
dokter yang merawat dan resume medis yang harus diisi lengkap, ditandatangani
oleh dokter yang merawat Peserta, dan dicap oleh Rumah Sakit.
b. Tagihan atau kuitansi asli atas Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
kepada Peserta. Di dalam tagihan meliputi jasa dokter, obat-obatan yang
diresepkan oleh dokter, pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostic.
c. Kuitansi asli pengambilan obat di apotik atau Rumah Sakit disertai dengan salinan
resep dokter yang merawat Peserta.
d. Pada pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya
harus disertai dengan:
 Salinan surat pengantar atau rujukan dari dokter untuk pemeriksaan
laboratorium tersebut.
 Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya, beserta
perincian pemeriksaan yang dilakukan dan biayanya.
19
1.2.3 Apabila tagihan tidak disertai dengan dokumen lengkap sesuai dengan yang
tercantum dalam ketentuan butir II.1.2.1. dan II.1.2.2. Lampiran 2 Perjanjian, serta
dokumen lain yang diperlukan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana ditentukan
kasus per kasus, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menunda pembayaran
biaya Layanan Kesehatan bagi Peserta yang bersangkutan sampai dilengkapinya
dokumen tersebut atau tagihan tersebut dikembalikan untuk dapat dilengkapi.
2. Jangka Waktu Pengiriman Tagihan
2.1. Jangka waktu pengiriman tagihan atas biaya Layanan Kesehatan Peserta dilakukan oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang, Bekasi
(JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di
luar JABODETABEK setelah tanggal Layanan Kesehatan yang telah diberikan.
2.2. Pengiriman tagihan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA setelah lewat jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok,
Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari kalender untuk Rumah
Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK, sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA dan tidak ada biaya apapun yang dapat ditagihkan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA maupun kepada Peserta terhadap tagihan yang terlambat
tersebut.
3. Pembayaran Tagihan
3.1. Ketentuan Pembayaran Tagihan
3.1.1. PIHAK PERTAMA wajib untuk segera melunasi seluruh tagihan dalam jangka
waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak seluruh dokumen yang
dipersyaratkan dalam butir II.1.2. Lampiran 2 Perjanjian ini diterima dengan
lengkap oleh PIHAK PERTAMA kecuali untuk biaya yang diatur dalam Daftar
Pengecualian.
3.1.2. PIHAK PERTAMA hanya akan memproses dokumen yang lengkap. Jika PIHAK
PERTAMA menemukan bahwa dokumen tersebut tidak lengkap, maka PIHAK
PERTAMA akan meminta PIHAK KEDUA untuk melengkapi dokumen tersebut
dalam jangka waktu paling lambat 10 (sepuluh) Hari Kerja.
3.1.3. Pembayaran atas tagihan akan dilakukan dengan cara pemindahbukuan (transfer)
ke rekening PIHAK KEDUA sebagai berikut:
Bank : [ ………………………………. ]
Cabang : [………………………………. ]
Rekening : [………………………………. ]
Atas nama : [………………………………. ]
3.1.4. Tagihan akan dianggap telah dibayar secara lunas pada tanggal dimana dana
untuk pembayaran tagihan telah diterima dan tercatat dalam rekening PIHAK
KEDUA. Namun demikian, PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas
keterlambatan pembayaran tagihan yang diakibatkan kelalaian bank dan/atau
pihak lainnya.
20
3.2. Sanksi atas Keterlambatan Pembayaran Tagihan
3.2.1. Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan
Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebagaimana dimaksud
dalam butir II.3.1.1. Lampiran 2 Perjanjian, PIHAK PERTAMA belum melunasi
tagihan tersebut, maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda keterlambatan
sebesar 1‰ (satu per seribu) per hari dengan maksimum 3℅ (tiga per seratus)
yang dihitung dari total tagihan yang seharusnya dilunasi.
3.2.2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran tagihan kepada

PIHAK KEDUA sebagian maupun seluruhnya apabila PIHAK KEDUA lalai dalam
melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini. Apabila hal ini terjadi
maka Denda Keterlambatan seperti yang dimaksud dalam butir II.3.2.1 Lampiran 2
Perjanjian ini tidak dapat dibebankan kepada PIHAK PERTAMA.
3.2.3. Dalam hal pembayaran dilakukan dengan cara alih dana antar bank yang berbeda
atau melalui bank yang sama maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab
apabila pembayaran tidak diterima oleh PIHAK KEDUA baik sebagian maupun
seluruhnya karena kesalahan bank yang mengalihkan dana atau menerima dana
atau karena hal-hal di luar kendali PIHAK PERTAMA dan bank yang menerima
dana dan atau mengalihkan dana. Dengan demikian PIHAK PERTAMA tidak wajib
untuk melakukan pembayaran ulang atas hal tersebut.
3.2.4. Pemutusan Perjanjian
Apabila tagihan PIHAK KEDUA tidak dilunasi oleh PIHAK PERTAMAdalam jangka
waktu 3 (tiga) bulan sejak lewatnya jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
sebagaimana dimaksud dalam butir II.3.1.1 Lampiran 2 Perjanjian, maka PIHAK
KEDUA berhak memutuskan Perjanjian ini secara sepihak dengan terlebih dahulu
memberikan pemberitahuan tertulis selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari
sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki.
21
LAMPIRAN 3
TARIF LAYANAN KESEHATAN
I. Tarif Layanan Kesehatan
1. Tarif Layanan Kesehatan yang berlaku pada PIHAK KEDUA adalah berdasarkan Tarif yang
berlaku sesuai yang disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berhak melakukan perubahan Tarif. Setiap terdapat perubahan Tarif, PIHAK
KEDUA akan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu 14 (empat belas)
Hari Kerja sebelum berlakunya Tarif baru tersebut.
3. Tarif baru sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberlakukan setelah PIHAK PERTAMA
menerima surat pemberitahuan perubahan Tarif dari PIHAK KEDUA
II. Potongan Tarif dan Biaya Administrasi
1. PIHAK KEDUA (tidak - pilih salah satu) akan memberikan potongan Tarif kepada PIHAK
PERTAMA sebesar 10 % (sepuluh per seratus) dari setiap total tagihan Layanan Kesehatan.
dengan cara dipotong langsung di setiap transaksi pembayaran tagihan dari PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA wajib mencantumkan nominal potongan tariff tersebut di dalam Surat Pengantar
Tagihan. Potongan Tarif tidak berlaku untuk biaya pemeriksaan kesehatan medis di rumah sakit
rujukan PIHAK KEDUA;
2. Biaya administrasi pelayanan rawat inap yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dan/atau
Klien PIHAK PERTAMA adalah sebesar 2,5% (dua koma lima persen) dari total tagihan layanan
kesehatan dan/atau maksimal sebesar Rp. 300.000.
3. Potongan tarif berlaku efektif sejak tanggal --------- dan berakhir pada tanggal -------- dan
selanjutnya secara otomatis diperpanjang kembali untuk jangka waktu yang sama atau hingga
adanya pemberitahuan untuk mengakhiri Perjanjian oleh salah satu pihak atau Para Pihak
(selanjutnya dibuat “Jangka Waktu”)
22
LAMPIRAN 4
ALAMAT
Setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-lain sehubungan
dengan Perjanjian ini dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini akan dilakukan secara tertulis oleh Para Pihak
dan disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat, kurir, atau faksimili ke alamat-alamat
sebagai berikut:
1. Kepada PIHAK PERTAMA:

PT. AXA Services Indonesia
AXA Tower lantai 15
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18
Jakarta 12940
No. Telepon : (021) 3005 8899 ext 9726/9727/9635
No. Faksimili : (021) 3005 9703
Email : providermanagement@axa.co.id
U.p : Provider Department
2. Kepada PIHAK KEDUA:

…………………………………..
Alamat :
No. Telepon :
No. Faksimili :
Email :
U.p. :
a. Bag. Marketing
Nama :
No.telepon/hp :
Email :
b. Bag.Keuangan
Nama :
No.Telepon/hp:
Email :
c. Bag. Rekam Medis

Nama :
No.Telepon/hp:
Email :
23
LAMPIRAN 5
LAYANAN KESEHATAN
MENGGUNAKAN SISTEM ADMEDIKA
1. Penyediaan Layanan Kesehatan di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA kepada Peserta yang
menunjukkan Kartu Peserta dengan logo ADMEDIKA akan dilakukan dengan menggunakan Sistem
ADMEDIKA sesuai dengan prosedur dan tata cara yang berlaku di PT. Administrasi Medika
(“ADMEDIKA”) sebagaimana telah disepakati bersama oleh PIHAK KEDUA dan ADMEDIKA.
2. Contoh Kartu Peserta adalah sebagaimana terlampir dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.
3. Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya yang timbul atas penyediaan Layanan
Kesehatan dengan Sistem ADMEDIKA di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA kepada Peserta
akan dikirimkan oleh PIHAK KEDUA ke alamat berikut:
PT ADMINISTRASI MEDIKA
Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110
No. Telepon : (021) 3483 1100
No. Faksimili : (021) 3890 2077
Email : claims_dept@admedika.co.id
U.p : Claims Department
4. Sehubungan dengan kondisi sebagaimana disebutkan dibawah ini:

a. Pelaporan atas rencana perawatan Peserta untuk mendapatkan Surat Jaminan atas Layanan
Kesehatan Rawat Inap/Persalinan;
b. Pelaporan atas rencana rujukan Peserta ke rumah sakit lainnya; atau
c. Suatu keadaan dimana Sistem ADMEDIKA tidak bisa dilakukan atau didapatkan.
maka PIHAK KEDUA wajib menghubungi Layanan Helpline ADMEDIKA 24 Jam sebagai berikut:
- AXA Mandiri Financial Services:

No. Telepon : (021) 1500 303
No. Faksimili : (021) 3890 2077
- Asuransi AXA Indonesia:

No. Telepon : (021) 1500 353
No. Faksimili : (021) 3483 0903
- AXA Financial Indonesia:

No. Telepon : (021) 1500 811
No. Faksimili : (021) 3483 2211
24
LAMPIRAN 6
CONTOH KARTU PESERTA, TANDA TANGAN DAN FORMULIR PERAWATAN
PRODUK LOKAL
I. Corporate/Korporasi Perusahaan
1. AXA Mandiri Financial Services
- Mandiri Corporate Health Plan
Contoh Spesimen Tanda Tangan
dr. Mohammad Wahyu Sudrajat
Alamat Penagihan Layanan Kesehatan
Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk contoh Kartu
Peserta dengan sistem Admedika sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat
di bawah ini:
PT Administrasi Medika
No. Telepon : 021-3483-1100

No.Faksimili : 021-3483-0101
Pencantuman nama klien pada sistem rumah sakit maupun kuitansi penagihan adalah:
AXA Mandiri Financial Services / AXA Mandiri
25
Contoh Formulir Perawatan
26
2. AXA Financial Indonesia
- Medicare – Admedika
kartu lama(Masih berlaku bagi peserta yang Existing)
Kartu baru
- Medicare – Show Card

Peserta dengan sistem Admedika sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di
bawah ini:
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat - 10110
No. Telepon : 021-3483-1100
No.Faksimili : 021-3890-2077
27
Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk Kartu Peserta
Tanpa Logo Admedika (Show Card), harap dikirimkan ke alamat di bawah ini:
PT. AXA Financial Indonesia
AXA Tower Lantai 17
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18 Jakarta 12940
No.Telepon : 021-3005-8000 ext.8175
No. Faksimili : 021-3005-9700
Email : Jeanne.grace@axa-financial.co.id
U.p : Jeanne Grace (Claim Department)
Helpline 24 Jam : 0812 1001 2121
3. Asuransi AXA Indonesia

- Smartcare Executive (Kartu Biru)
Andriaty Harman

Peserta dengan sistem Admedika sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat
di bawah ini:
No. Telepon : 021-3483-1100

No.Faksimili : 021-3483-0278
PT. Asuransi AXA Indonesia
28
II. Individual
AXA Financial Indonesia
- His Card
- Maestro Hospital Plan

Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk contoh Kartu Peserta
sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini:
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat - 10110
No. Telepon : 021-3483-1100
No.Faksimili : 021-3890-2077

29
PRODUK INTERNATIONAL
1. AXA Mandiri Financial Services

- Asuransi Mandiri Kesehatan Prima
- Asuransi Mandiri Kesehatan Optima
- Asuransi Mandiri Kesehatan Global
- Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis(Efektif per tanggal 22 Agustus 2017)
30
- Asuransi Mandiri Medical Care (Efektif per bulan Maret 2019)
Plan A & B
Plan C & D
- Asuransi Mandiri Medical Care Syariah (Efektif per bulan Maret 2019)
Plan A & B
Plan C & D
31
- Mandiri Proteksi Kanker Dini
2. AXA Financial Indonesia

- Maestro Elite Care
- Family Flexi Health
- Maestro Optima Care(Efektif per tanggal 20 November 2017)
32
3. Asuransi AXA Indonesia
- International Exclusive
- ProMedicare
dr. Andi Saputro
33
Peserta sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini:
PT. AXA Services Indonesia – AXA Healthcare Services

AXA Tower lantai 12
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18
Jakarta 12940
No. Telepon : +6221 3005-8899 / 2965-9800 / 2927-9618
No. Faksimili : +6221 3005-9700 / 3005-9302
Email : ahs@axa.co.id
U.p. : Claim Department
AXA Services Indonesia (ASI)
34
LAMPIRAN 7
DAFTAR KLIEN PIHAK PERTAMA
Adapun daftar dari Klien Pihak Pertama adalah sebagai berikut:

1. PT AXA Mandiri Financial Services
2. PT Asuransi AXA Indonesia
3. PT. AXA Financial Indonesia
35
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Karyawan : ..........................................................................

Nama Perusahaan : ..........................................................................
Nomor Polis : ..........................................................................
Nomor Register / Indeks Peserta : ..........................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama Peserta : ...........................................................................

Nomor Polis : ...........................................................................
Nomor Register / Indeks Peserta : ...........................................................................
Dirawat di ruang : ...........................................................................
Manfaat / Kelas yang dijamin : ...........................................................................
Kelas yang dipilih / ditempati : ...........................................................................
Hubungan dengan Karyawan : Diri Sendiri / Suami / Isteri / Anak *
Menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk membayar kepada PT (Klien PIHAK PERTAMA)
1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat digunakan kelas kamar yang lebih tinggi daripada
tarif biaya kamar yang telah ditentukan.
2. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul di luar batas jaminan Polis.
3. Seluruh biaya perawatan jika ternyata jenis penyakit/diagnosis termasuk dalam Daftar Pengecualian
Polis.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan tersebut di atas.
Jakarta, ......................
Yang membuat pernyataan Petugas Rumah Sakit / Klinik
(..................................................) (..........................................................)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Catatan : Karena saya telah mengambil atau diberikan kelas kamar di atas jaminan yang diberikan oleh
PT. (Klien PIHAK PERTAMA), maka saya bersedia untuk membayar terlebih dahulu selisih biaya kamar
tersebut di atas kepada pihak Rumah Sakit.
36
LAMPIRAN 9
SURAT JAMINAN RAWAT INAP
37
- showcard
38

PERJANJIAN KERJASAMA Axa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA Axa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN

2. Rumah Sakit Metro Medika, suatu Yayasan/Perseroan terbatas yang berkedudukan di

Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

7.1. Jangka Waktu

7.2. Pengakhiran Perjanjian

8.1. Definisi Keadaan Memaksa

8.2.2. Berdasarkan pemberitahuan tersebut, Para Pihak sepakat untuk menyelenggarakan

8.3. Akibat Tiada Pemberitahuan

4. Ketentuan yang Tetap Berlaku

5. Hukum yang berlaku

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Andi Saputro ........................

RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1. Rawat Inap dan Persalinan meliputi:

3. Rawat Gigi; pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi meliputi:

PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN

I. Prosedur Layanan Kesehatan

1. Prosedur Umum Layanan Kesehatan

2. Prosedur Pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan

a. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka

2.9.4. Dalam keadaan Layanan Kesehatan menggunakan Sistem tidak bisa

II. Tata Cara Penagihan dan Pembayaran Tagihan

1.1. Penerbitan Tagihan

1.2. Dokumen yang Perlu Dilampirkan Bersama Tagihan

2. Jangka Waktu Pengiriman Tagihan

3.1. Ketentuan Pembayaran Tagihan

3.2.1. Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan

3.2.2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran tagihan kepada

3.2.4. Pemutusan Perjanjian

TARIF LAYANAN KESEHATAN

I. Tarif Layanan Kesehatan

II. Potongan Tarif dan Biaya Administrasi

1. Kepada PIHAK PERTAMA:

2. Kepada PIHAK KEDUA:

c. Bag. Rekam Medis

4. Sehubungan dengan kondisi sebagaimana disebutkan dibawah ini:

- AXA Mandiri Financial Services:

- Asuransi AXA Indonesia:

- AXA Financial Indonesia:

CONTOH KARTU PESERTA, TANDA TANGAN DAN FORMULIR PERAWATAN

Contoh Spesimen Tanda Tangan

dr. Mohammad Wahyu Sudrajat

Alamat Penagihan Layanan Kesehatan

No. Telepon : 021-3483-1100

- Medicare – Show Card

Alamat Penagihan Layanan Kesehatan

Helpline 24 Jam : 0812 1001 2121

3. Asuransi AXA Indonesia

Contoh Spesimen Tanda Tangan

Alamat Penagihan Layanan Kesehatan

No. Telepon : 021-3483-1100

- Maestro Hospital Plan

Alamat Penagihan Layanan Kesehatan

U.p : Claims Department

1. AXA Mandiri Financial Services

- Asuransi Mandiri Kesehatan Optima

- Asuransi Mandiri Kesehatan Global

- Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis(Efektif per tanggal 22 Agustus 2017)

2. AXA Financial Indonesia

- Family Flexi Health

- Maestro Optima Care(Efektif per tanggal 20 November 2017)

Contoh Spesimen Tanda Tangan

dr. Andi Saputro