Kerjasama Rumah Sakit

PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN
ANTARA
PT. AXA SERVICES INDONESIA
DENGAN
PT.
( RUMAH SAKIT ............... MALEO )
No : ...................................
No: .....................................RSM/PKS/06/2020
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan (“Perjanjian”) ini ditandatangani di Jakarta, pada

hari ………. tanggal ……. bulan ………….. tahun ………….. (….. – …. – …..) oleh dan antara:
1. PT. AXA SERVICES INDONESIA, suatu Perseroan terbatas yang berkedudukan di AXA
Tower Lantai 12, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta Selatan 12940 , didirikan
berdasarkan Hukum Indonesia dengan Akta Nomor 88 tanggal 18 September 2003 di hadapan
Aulia Taufani SH, pengganti dari Sutjipto, SH, Notaris di Jakarta, dan dengan susunan Direksi
dan Dewan Komisaris sebagaimana tercantum dalam Akta Nomor 01 tanggal 1 Oktober 2019 di
hadapan Mala Mukti, SH., LL.M, dalam hal ini diwakili oleh dr. Yudy selaku Penerima Kuasa
Direktur, berdasarkan surat kuasa Nomor 8/AGR-Leg/ASI/II/2020 tanggal 20 Februari 2020, dari
dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama PT. AXA SERVICES INDONESIA.
Perusahaan ini berikut para penerus, pengganti hak dan wakilnya yang sah untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Yayasan/PT. MALEO SORONG ……. .(Rumah Sakit MALEO........) pilih salah satu, suatu
Yayasan/Perseroan terbatas yang berkedudukan di .....................SORONG, berkantor pusat di
JALAN KESEHATAN NO 37, KAMPUNG BARU , SORONG, PAPUA
BARAT...................................................., didirikan berdasarkan Hukum Indonesia dengan Akta
Notaris …………….04.-, SH Nomor …………………. tanggal 27 APRIL 2013 ……………… dan
telah mendapat pengesahan Kementrian Hukum dan HAM Republik Indonesa Nomor : AHU-
36802.AH.01.01.……………. Tahun 2013 …… tanggal 8 Juli……., dan telah dilakukan
perubahan berdasarkan Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor … tanggal …… yang dibuat
dihadapan Notaris …….. di … dan telah mendapat pengesahan dari Kementrian Hukum dan
HAM Republik Indonesia Nomor :…… tanggal ….., pilih salah satu, suatu Yayasan/Perseroan
terbatas yang berkedudukan di ....................., berkantor pusat
di ...................................................., didirikan berdasarkan Hukum Indonesia dengan Akta Notaris
……………., SH Nomor …………………. tanggal ………………, dalam hal ini diwakili oleh Welly
Winardy................, bertindak selaku Direktur Utama / Direktur, (pilih salah satu) mewakili
Direksi, dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Yayasan/PT. Maleo Sorong
......... (Rumah Sakit Maleo........)
Perusahaan ini berikut para penerus, pengganti hak dan wakilnya yang sah untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai
“Para Pihak”
Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah perseroan terbatas yang memberikan jasa konsultasi
dan layanan administrasi bagi perusahaan asuransi termasuk asuransi jiwa dan asuransi umum
dan bermaksud untuk mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk menyediakan jasa
layanan kesehatan bagi setiap Peserta asuransi kesehatan baik perorangan maupun kumpulan
dari Klien PIHAK PERTAMA sebagaimana disebutkan pada Pasal 1 butir 8 serta
penambahannya yang akan diberitahukan kemudian sesuai dengan ketentuan Pasal 4 ayat 1.
1
PARAF PIHAK I PARAF PIHAK II
Internal
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu badan hukum dalam bentuk yayasan atau perseroan
terbatas (pilih salah satu) yang bergerak dalam bidang usaha pengelolaan Rumah Sakit dan atau
Klinik yang memberikan pelayanan kesehatan yang baik, berkualitas serta sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan kepada masyarakat dan menyatakan sanggup untuk bekerja
sama dengan PIHAK PERTAMA untuk menyediakan jasa layanan kesehatan bagi setiap Peserta
asuransi kesehatan baik perorangan maupun kumpulan dari Klien PIHAK PERTAMA.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud menunjuk PIHAK KEDUA untuk menyediakan jasa layanan
kesehatan dan PIHAK KEDUA bersedia menerima penunjukan PIHAK PERTAMA tersebut sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam Perjanjian ini.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut, Para Pihak sepakat dan setuju untuk mengikatkan diri dalam
Perjanjian ini, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DEFINISI
Istilah-istilah yang dipergunakan dalam Perjanjian ini memiliki pengertian seperti yang didefinisikan
berikut ini, kecuali dinyatakan sebaliknya:
1. Administrator adalah pihak yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA dalam
menyediakan akses ke Layanan Kesehatan PIHAK KEDUA serta layanan proses administrasi
klaim Peserta (bila ada).
2. Asuransi Kesehatan adalah produk asuransi kesehatan Klien PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud dalam Polis yang memberikan manfaat berupa jaminan Layanan Kesehatan bagi
Peserta.
3. Daftar Pengecualian adalah sebagaimana dimaksud dalam butir I.4 Lampiran 2 Perjanjian ini.
4. Formulir Perawatan adalah formulir untuk hasil diagnosis yang dilakukan oleh dokter pada
rumah sakit kepada Peserta, bentuk dan desain sebagaimana tercantum dalam Lampiran 6
Perjanjian ini.
5. Hari Kerja adalah hari kerja yang berlaku pada PIHAK PERTAMA yaitu hari Senin sampai
dengan hari Jumat terhitung mulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 17.00 WIB kecuali
apabila hari libur nasional jatuh pada hari-hari tersebut.
6. Kadaluarsa Penagihan Klaim adalah 30 (tiga puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang
berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh)
hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK sejak Peserta selesai
melakukan perawatan dan/atau pengobatan.
7. Kartu Peserta adalah kartu kepesertaan yang diterbitkan oleh Klien PIHAK PERTAMA sebagai
bukti sah atas kepesertaan Peserta dalam program asuransi kesehatan yang digunakan untuk
memperoleh layanan kesehatan pada sarana dan fasilitas PIHAK KEDUA. Contoh Kartu
Peserta adalah sebagaimana terlampir dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.
8. Klien PIHAK PERTAMA adalah Perusahaan Asuransi yang menggunakan jasa PIHAK
PERTAMA untuk melakukan jasa konsultasi dan layanan administrasi untuk para Peserta
pemegang polis perusahaan tersebut. Adapun daftar Klien PIHAK PERTAMA sebagaimana
tercantum dalam Lampiran 7 Perjanjian ini.
9. Layanan Kesehatan adalah semua bentuk dan jenis layanan yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta yang berkaitan langsung dengan keadaan kesehatan dan yang
diperlukan untuk memulihkan keadaan kesehatan Peserta yang diberikan berdasarkan
2
Internal
diagnosis dan keadaan klinis Peserta termasuk layanan konsultasi dokter umum, dokter gigi,
maupun dokter spesialis, layanan rawat jalan, layanan rawat inap, dan layanan kesehatan
lainnya seperti pengobatan dan/atau penggunaan peralatan kedokteran, kamar bedah,
pemeriksaan laboratorium, radiologi, asuhan keperawatan, serta tindakan-tindakan lainnya baik
yang bersifat medis maupun administrasi yang lazim dilakukan dalam layanan kesehatan yang
disediakan oleh Rumah Sakit yang lengkap. Termasuk dalam Layanan Kesehatan adalah
medical check up dan layanan kesehatan lain yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.
10. Perawatan Tanpa Indikasi Medis adalah setiap layanan yang bersifat medis dan non medis
termasuk namun tidak terbatas pada keperluan pribadi, pelayanan khusus, dan kemudahan
lainnya yang diberikan oleh PIHAK KEDUA semata-mata untuk kenyamanan Peserta dan tidak
berkaitan dengan indikasi medis sebagaimana tercantum dalam resume medis atau formulir
klaim, dimana biaya-biaya yang timbul atasnya tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA
dan/atau Klien PIHAK PERTAMA.
11. Persalinan adalah Layanan Kesehatan berupa tindakan terminasi kehamilan beserta
pemeriksaan yang menyertainya yang diperlukan oleh dan diberikan kepada Peserta sesuai
dengan standar kesehatan dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak pribadi Peserta
atau dokter yang merawatnya.
12. Peserta adalah orang / sekumpulan orang yang merupakan tanggungan Klien PIHAK
PERTAMA dalam program asuransi kesehatan serta memiliki Kartu Peserta yang masih
berlaku sehingga oleh karenanya berhak untuk memperoleh Layanan Kesehatan pada sarana
dan fasilitas PIHAK KEDUA sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Polis.
13. Polis adalah kontrak-kontrak asuransi kesehatan perorangan atau kumpulan berikut kontrak-
kontrak tambahan atau endorsemen-endorsemen, perubahan-perubahan yang terdapat di
dalamnya yang dibuat dan ditandatangani oleh Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang
Polis, permohonan Pemegang Polis yang dilekatkan dan formulir-formulir pendaftaran
perorangan dari setiap Peserta, jika ada, yang secara bersama-sama merupakan keseluruhan
kontrak asuransi kesehatan antara Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang Polis.
14. Rawat Inap adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang berdasarkan
diagnosis dan keadaan klinis diketahui bahwa Peserta membutuhkan perawatan kesehatan
yang mengharuskannya untuk menetap atau tinggal di Rumah Sakit.
15. Rawat Jalan dan Gigi adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang tidak
memerlukan Rawat Inap.
16. Rumah Sakit atau Klinik adalah Rumah Sakit atau klinik milik atau kelolaan PIHAK KEDUA.
17. Sistem adalah suatu alat atau sarana akses yang disediakan oleh Administrator untuk
dipergunakan dalam rangka penyediaan Layanan Kesehatan kepada Peserta baik secara
elektronik yaitu dengan menggunakan Electronic Data Capture (EDC) terminal atau perangkat
lainnya atau system di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA, maupun secara non elektronik
sebagaimana diatur dalam Lampiran 5 Perjanjian ini.
18. Surat Jaminan adalah surat konfirmasi yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA atau melalui
Administrator kepada PIHAK KEDUA mengenai batasan manfaat bagi masing-masing Peserta
untuk dapat memperoleh Layanan Kesehatan Rawat Inap dan atau Persalinan sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini, termasuk prosedur pembedahan yang tidak memerlukan Rawat
Inap.
19. Surat Pernyataan adalah surat yang disediakan oleh Klien PIHAK PERTAMA dan harus
ditandatangani oleh Peserta yang memerlukan layanan Rawat Inap dengan jaminan asuransi
kesehatan dari Klien PIHAK PERTAMA dengan tujuan agar Peserta mematuhi batas-batas dan
3
Internal
jenis-jenis manfaat layanan Rawat Inap yang syarat dan ketentuannya telah diatur di dalam
Polis antara Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang Polis sebagaimana yang terdapat
pada lampiran 8 Perjanjian ini.
20. Tarif adalah harga / biaya Layanan Kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA
dan/atau Klien PIHAK PERTAMA sebagai imbalan atas Layanan Kesehatan yang diterima
Peserta di Rumah Sakit atau Klinik sesuai dengan kesepakatan Para Pihak yang setiap
perubahannya wajib diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA dari waktu ke waktu.
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
PIHAK KEDUA sepakat dan setuju untuk memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Lampiran 1 Perjanjian ini.
Pasal 3
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN
Para Pihak sepakat untuk mematuhi dan mengikuti seluruh prosedur Layanan Kesehatan termasuk
tata cara penagihan dan pembayaran Layanan Kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran 2
Perjanjian ini.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila ada
penambahan Klien PIHAK PERTAMA
2. Peserta berhak memperoleh Layanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA pada setiap saat
diperlukan.
3. PIHAK PERTAMA dan Klien PIHAK PERTAMA berhak mendapat laporan (resume) medis
Peserta dari PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan evaluasi atas penyediaan fasilitas Layanan
Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta. Jika berdasarkan hasil evaluasi
terdapat beberapa hal yang dapat merugikan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA berhak
untuk menghentikan sementara pemberian jaminan atas fasilitas Layanan Kesehatan dari PIHAK
KEDUA baik seluruhnya ataupun sebagian kepada Peserta.
5. PIHAK PERTAMA berhak untuk menutup Sistem ADMEDIKA/ FULLERTON atau menghentikan
sementara pemberian jaminan atas fasilitas Layanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA baik
seluruhnya ataupun sebagian kepada Peserta dengan terlebih dahulu menyampaikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum
penghentian pemberian jaminan dilaksanakan.
6. PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA berhak mencantumkan logo Rumah Sakit
dan/atau Klinik PIHAK KEDUA dalam seluruh sarana pemasaran untuk kepentingan Para Pihak.
7. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengajukan usul atau saran untuk kepentingan Para Pihak.
8. PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan sebagian atau keseluruhan pembayaran atas
Layanan Kesehatan dalam hal terjadi pelanggaran ketentuan Perjanjian ini dan/atau malpraktek
atau kelalaian yang dilakukan oleh tenaga medis PIHAK KEDUA. Apabila pelanggaran,
malpraktek atau kelalaian terbukti, maka PIHAK PERTAMA tidak akan membayar semua biaya
yang timbul dalam Layanan Kesehatan yang terkait.
4
Internal
9. PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA wajib untuk menghormati dan menjaga
kredibilitas masing masing Pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan
dalam Perjanjian ini.
10. PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan kepada PIHAK KEDUA contoh tanda tangan pejabat yang
berwenang menandatangani Surat Jaminan, contoh Kartu Peserta dan contoh Surat Jaminan
yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.
11. PIHAK PERTAMA wajib membayar dan melunasi tagihan dari PIHAK KEDUA atas biaya
Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta berdasarkan Polis Asuransi Kesehatan yang
telah disepakati dan telah memenuhi ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam
Perjanjian ini.
12. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan prosedur
pemeriksaan kesehatan paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender sebelum tanggal
berlakunya perubahan prosedur pemeriksaan kesehatan dimaksud.
13. PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas kerugian yang diderita atau diajukan kepada
PIHAK KEDUA oleh Peserta atau walinya yang timbul akibat kelalaian atau malpraktek yang
dilakukan oleh tenaga medis PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-
syarat dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi Kesehatan.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran seluruh tagihan atas Layanan Kesehatan yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-
syarat dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi Kesehatan.
2. PIHAK KEDUA wajib menolak memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta berdasarkan
Perjanjian ini dan akan memberlakukannya sebagai Pasien Umum apabila :
a. Peserta tidak membawa Kartu Peserta
b. Identitas Peserta pada Kartu Peserta berbeda atau tidak sesuai dengan bukti
identitas diri yang lain dari Peserta (KTP, Paspor, dan lain-lain)
c. Kartu Peserta sudah tidak berlaku lagi atau kadaluarsa atau diragukan keabsahannya
d. Tanda tangan yang berwenang dari PIHAK PERTAMA pada Surat Jaminan tidak sesuai
dengan tanda tangan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA atau Surat Jaminan tidak
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari PIHAK PERTAMA
e. PIHAK KEDUA telah diberitahukan bahwa Peserta mengundurkan diri, dipecat atau
tidak menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA lagi.
f. Diagnosis awal atau diagnosis akhir dari Peserta adalah termasuk kedalam Daftar
Pengecualian.
3. PIHAK KEDUA wajib untuk menghormati dan menjaga kredibilitas masing masing Pihak terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dan syarat dalam Perjanjian ini.
4. PIHAK KEDUA wajib untuk memberikan Layanan Kesehatan yang baik kepada Peserta dan
mengenakan tarif sesuai dengan yang telah disepakati Para Pihak dan menjamin bahwa :
a. Layanan Kesehatan yang diberikan bersifat konsisten dengan diagnosis dan tata cara
Layanan Kesehatan yang lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan perawatan
medis di Rumah Sakit atau Klinik.
b. Layanan Kesehatan yang diberikan sesuai dengan standar praktek medis yang berlaku dan
diakui oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan organisasi profesi kedokteran di
Indonesia.
5
Internal
c. Rumah Sakit dan/atau Klinik harus memastikan setiap tenaga medis yang memberikan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan/atau Klinik telah memiliki Surat Ijin Praktek (SIP)
yang masih berlaku sesuai peraturan yang berlaku.
d. Tidak terjadi malpraktek serta hal-hal lain yang dapat dikategorikan sebagai kelalaian dalam
menjalankan profesi serta tugas dan tanggungjawabnya.
5. PIHAK KEDUA wajib untuk mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan Layanan Kesehatan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian ini, termasuk
namun tidak terbatas pada hal-hal di bawah ini :
a. Pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya
termasuk namun tidak terbatas pada Data Peserta, tanggal pemeriksaan, diagnosis penyakit
dan/atau perawatan yang dilakukan.
b. Pemberian Layanan Kesehatan obat-obatan maupun alat kesehatan dan
pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnostik lain yang tidak diperlukan secara
medik.
c. Pemberian Layanan Kesehatan kepada seseorang yang namanya tidak sesuai dengan nama
yang tertera pada Kartu Peserta dan/atau Surat Jaminan.
6. PIHAK KEDUA wajib untuk melakukan penagihan secara langsung kepada Peserta atas selisih
lebih dari jumlah biaya Layanan Kesehatan yang sesungguhnya dengan jumlah manfaat yang
diberikan oleh Klien PIHAK PERTAMA.
7. Dalam hal PIHAK PERTAMA membutuhkan informasi medis atas diri Peserta, maka PIHAK
KEDUA bersedia memberikan laporan medis yang menjelaskan tentang keadaan Peserta dan
kesimpulan medis yang perlu diketahui oleh PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA dengan ini
menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapatkan izin dan kuasa dari Peserta untuk
meminta dan/atau menerima resume medis Peserta baik secara lisan maupun tertulis dari PIHAK
KEDUA. PIHAK PERTAMA menjamin untuk melepaskan PIHAK KEDUA dari segala klaim
dan/atau tuntutan dalam bentuk apapun juga sehubungan dengan penunjukan dan/atau
pemberian resume medis Peserta kepada PIHAK PERTAMA atau pihak ketiga sepanjang untuk
kepentingan pemberian Layanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Perjanjian ini.
8. PIHAK KEDUA bertanggungjawab dan menjamin kebenaran laporan medis Peserta yang
pertama kali diterima oleh PIHAK PERTAMA dan yang dituangkan atau dinyatakan oleh PIHAK
KEDUA dalam suatu formulir perawatan medis setelah Peserta meninggalkan Rumah Sakit atau
Klinik, dan PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan atau gugatan
dalam bentuk apapun dari PIHAK KEDUA atau pihak manapun atas kesalahan atau kelalaian
dalam pengisian Formulir Perawatan medis.
9. PIHAK KEDUA wajib melengkapi dokumen yang diperlukan yang berkaitan dengan semua
perawatan Peserta untuk kepentingan penagihan dan administrasi PIHAK PERTAMA, (“Dokumen
Penagihan”) yaitu :
1. Fotokopi Bukti Kepesertaan
2. Fotokopi Identitas Peserta yang memperoleh pelayanan
3. Fotokopi surat jaminan
4. Kwitansi asli Rumah Sakit dibubuhi materai sesuai nominal
5. Perincian asli biaya perawatan termasuk biaya dokter, dan lain sebagainya
6. Perincian asli biaya pembedahan dan tindakan medis lainnya
7. Perincian asli pemakaian obat-obatan selama perawatan
8. Fotokopi hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya
9. Resume medis dan resume operasi
10. Bukti pendukung lainnya
10. PIHAK KEDUA wajib memperhatikan Daftar Pengecualian sebagaimana diatur dalam butir I.4
Lampiran 2 Perjanjian ini, yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
6
Internal
11. PIHAK KEDUA wajib untuk memelihara perizinan operasionalnya dan menginformasikan kepada
PIHAK PERTAMA segala perubahan, perpanjangan dan pencabutan izin operasional.
Pasal 6
TARIF LAYANAN KESEHATAN
Para Pihak sepakat bahwa tarif Layanan Kesehatan yang berlaku pada PIHAK KEDUA adalah
berdasarkan Tarif yang berlaku pada saat Peserta mendapatkan Layanan Kesehatan sebagaimana
diatur lebih lanjut pada Lampiran 3 Perjanjian ini yang dapat diubah dari waktu ke waktu tanpa
mengubah Perjanjian ini.
Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN
7.1. Jangka Waktu

Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal --------- dan berakhir pada tanggal -------- dan
selanjutnya secara otomatis diperpanjang kembali untuk jangka waktu yang sama atau hingga
adanya pemberitahuan untuk mengakhiri Perjanjian oleh salah satu pihak atau Para Pihak
(selanjutnya dibuat “Jangka Waktu”)
7.2. Pengakhiran Perjanjian

7.2.1. Apabila salah satu Pihak bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini untuk alasan
apapun, maka Pihak yang bersangkutan harus terlebih dahulu memberitahukan
pengakhiran tersebut secara tertulis kepada Pihak lainnya sekurang-kurangnya 60
(enam puluh) hari sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian yang dikehendaki atau
berdasarkan kesepakatan Para Pihak.
7.2.2. Apabila salah satu Pihak dalam Perjanjian melanggar ketentuan pasal 10 Perjanjian
maka dalam hal ini Pihak yang dirugikan dapat mengakhiri Perjanjian secara sepihak
dan segala kerugian yang timbul atas nya menjadi tanggungjawab pihak yang
melanggarnya.
7.2.3. Pengakhiran Perjanjian tidak menghapus kewajiban masing masing Pihak yang masih
ada dan belum diselesaikan oleh masing-masing pihak pada saat Perjanjian ini
berakhir dan masing-masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan kewajibannya
termasuk namun tidak terbatas pada:
7.2.3.1. Kewajiban PIHAK PERTAMA untuk melunasi seluruh tagihan dan denda
keterlambatan pembayaran tagihan sebagaimana dimaksud dalam butir
II.3.2.1 Lampiran 2 Perjanjian ini.
7.2.3.2 Kewajiban PIHAK KEDUA untuk tetap melanjutkan perawatan dan Layanan
Kesehatan kepada Peserta yang sedang dirawat sebelum tanggal
pengakhiran Perjanjian ini dengan ketentuan bahwa PIHAK KEDUA tidak
memiliki tanggungjawab apapun kepada PIHAK PERTAMA berkaitan dengan
Peserta yang memerlukan perawatan dan Layanan Kesehatan setelah
Perjanjian berakhir dimana terhadap Peserta akan diberikan perlakuan
sebagai pasien umum.
7.2.4. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan berlakunya pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang Undang Hukum Perdata sepanjang menyangkut diperlukannya putusan
Pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.
7
Internal
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA
8.1. Definisi Keadaan Memaksa

Keadaan Memaksa adalah segala peristiwa yang dapat menimbulkan kerugian, termasuk
namun tidak terbatas pada kecelakaan, huru-hara, epidemi, kebakaran, banjir, ledakan,
pemogokan umum, perang, perubahan peraturan perundang-undangan, tindakan pemerintah,
kekacauan sosial, bencana alam, atau sebab-sebab lain yang terjadi di luar kekuasaan wajar
Para Pihak.
8.2. Pemberitahuan Terjadinya Keadaan Memaksa
8.2.1. Apabila terjadi Keadaan Memaksa, maka Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa
tersebut wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis mengenai kejadian tersebut
kepada Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya Keadaan
Memaksa tersebut
8.2.2. Berdasarkan pemberitahuan tersebut, Para Pihak sepakat untuk menyelenggarakan

musyawarah mengenai kelangsungan atau kelanjutan Perjanjian ini dan tidak ada
Pihak yang bertanggungjawab terhadap keterlambatan atau kegagalan melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini yang diakibatkan oleh Keadaan
Memaksa.
8.3. Akibat Tiada Pemberitahuan

Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak memberitahukan
atau terlambat memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan Memaksa tersebut kepada
Pihak lainnya, maka Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini akan tetap berlangsung seakan-
akan tidak terjadi Keadaan Memaksa dan oleh karenanya Para Pihak wajib untuk tetap
melaksanakan hak dan kewajibannya masing-masing berdasarkan Perjanjian ini.
Pasal 9
KEPATUHAN TERHADAP HUKUM ANTI KORUPSI DAN HUKUM ANTI PENYUAPAN
Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan, menjamin dan menyanggupi bahwa, sehubungan
dengan:
(i) Semua transaksi yang diatur dalam Perjanjian ini;
(ii) Segala sesuatu yang berkaitan langsung maupun tidak langsung dengan Perjanjian ini,
termasuk namun tidak terbatas pada perundingan atas Perjanjian ini dan pelaksanaan kewajiban
Para Pihak; atau
(iii) Pengaturan yang timbul dari dan atau sehubungan dengan pelaksanaan dari Perjanjian ini
(a) Tidak pernah melanggar dan menyatakan sanggup untuk tidak melangggar peraturan anti
korupsi dan anti penyuapan yang berlaku di yurisdiksi di mana salah satu Pihak berdomisili
atau menjalankan usahanya, juga terhadap peraturan anti korupsi dan anti penyuapan yang
berlaku di yurisdiksi lain atau mungkin berlaku untuk transaksi sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini (untuk selanjutnya disebut sebagai “Undang – Undang Anti Korupsi”);
(b) Tidak pernah dan menyanggupi untuk tidak akan terkait / berhubungan dengan hal-hal
berikut ini : melakukan pembayaran atau transfer atau menjanjikan pembayaran atau
transfer suatu nilai, menawarkan, menjanjikan atau memberikan keuntungan financial atau
bentuk – bentuk keuntungan lainnya atau meminta, kesepakatan untuk menerima
/penerimaan keuntungan yang (bersifat) financial atau kenutungan lainnya baik yang
berwujud ataupun yang tidak berwujud, termasuk pemberian atau suap, atau mengijinkan
atau menyetujui hal-hal tersebut diatas baik secara langsung maupun tidak langsung, yang
mempunyai tujuan atau berdampak penyuapan yang bersifat publik atau komersial atau
penerimaan atau persetujuan dalam penyuapan, pemerasan, uang pelancar atau
perbuatan lain yang bertentangan dengan hukum / perbuatan yang tidak sepatutnya untuk
8
Internal
mendapatkan atau mempertahankan bisnis, keuntungan komersial atau kegiatan yang tidak
sebagaimana mestinya dari sebuah fungsi atau kegiatan;
(c) Harus menjamin kepatuhan terhadap semua kewajiban diatas dari setiap orang-orang
terkait, pejabat, karyawan atau agent, subkontraktor atau konsultan independen yang
digunakan untuk melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini; dan
(d) Apabila diketahui terdapat tindakan oleh setiap orang yang terkait, karyawan, agen,
subkontraktor atau konsultan independen yang dianggap merupakan tindakan-tindakan
sebagaimana disebutkan dalam paragraph (b) diatas, atau cukup memiliki kecurigaan yang
beralasan atas sesuatu tindakan dimaksud diatas, maka harus segera menginformasikan
kepada Pihak lainnya atas diketahuinya hal tersebut dan apabila diminta oleh Pihak lainnya,
menyediakan informasi dalam batasan yang wajar, yang diperlukan Pihak lainnya terkait
dengan tindakan tersebut.
Pihak yang tidak melakukan pelanggaran berhak untuk menangguhkan atau mengakhiri Perjanjian
ini, dengan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya, segera setelah menyadari /
mengetahui terjadinya suatu pelanggaran oleh pihak lainnya terhadap pernyataan dan jaminan yang
telah diberikan dalam pasal ini.
Pasal 10
KERAHASIAAN
1. Seluruh informasi dan data yang terkait dengan Perjanjian yang diterima oleh Para Pihak
termasuk namun tidak terbatas pada data Klien PIHAK PERTAMA dan Peserta harus dijaga
kerahasiaannya oleh Para Pihak, dan sepakat untuk tidak memberitahukan dan/atau
memberikan data sebagian ataupun seluruhnya kepada pihak ketiga manapun juga atau
menggunakan informasi dan data tersebut untuk kepentingan Para Pihak yang tidak
berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian, kecuali dengan persetujuan tertulis dari Pihak
lainnya.
2. Ketentuan kerahasiaan dalam Ayat 1 pasal ini tidak berlaku untuk informasi atau data yang:
a. Telah atau menjadi tersedia secara umum untuk publik selain akibat pengungkapan oleh
Pihak penerima informasi yang melanggar Perjanjian ini; atau
b. Secara sah telah berada dalam penguasaan Pihak yang menerima informasi sebelum
menerimanya dari Pihak lainnya; atau
c. Secara independen dikembangkan oleh Pihak yang menerima tanpa menggunakan informasi
atau data rahasia milik Pihak lainnya; atau
d. Wajib diungkapkan menurut undang-undang yang berlaku, dengan ketentuan sebelum
melakukan pengungkapan telah memberitahukan kepada Pihak lainnya mengenai kewajiban
tersebut dan hanya akan mengungkapkan informasi atau data sebagaimana diwajibkan oleh
undang-undang, tidak lebih; atau
e. Wajib diungkapkan kepada penasehat professional dari Pihak yang menerima, termasuk
auditor, yang tunduk pada kewajiban kerahasiaan atas dasar hukum atau secara kontraktual.
3. Para Pihak wajib memastikan bahwa semua pejabat, karyawan atau siapapun yang berada di
bawah pengawasannya atau pihak-pihak yang terafiliasi dengannya mematuhi kewajiban
menjaga kerahasiaan tersebut selama Perjanjian berlangsung maupun setelah Perjanjian
berakhir atau diakhiri.
4. Kelalaian salah satu Pihak untuk melakukan kewajibannya sesuai dengan ketentuan ayat (1)
Pasal ini dapat mengakibatkan pengakhiran Perjanjian oleh Pihak lainnya dan Para Pihak
sepakat bahwa segala kerugian yang timbul dari pelanggaran tersebut ditanggung sepenuhnya
oleh Pihak yang melanggar ketentuan kerahasiaan.
Pasal 11
9
Internal
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat akan
menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka Para
Pihak sepakat untuk menyerahkan persoalannya kepada Badan Arbitrase Nasional Indonesia
(BANI) yang berlokasi di Jakarta untuk diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir menurut
peraturan prosedur BANI, dengan ketentuan Para Pihak sepakat untuk tunduk kepada semua
keputusan yang ditetapkan oleh BANI dan keputusan tersebut mengikat para pihak dan bersifat
final.
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Para Pihak wajib tetap melaksanakan
kewajiban-kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini.
Pasal 12
PAJAK
Para Pihak sepakat untuk membayar kewajiban pembayaran pajak masing-masing sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
Pasal 13
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa pihak-pihak yang menandatangani Perjanjian ini
adalah pihak yang berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing Pihak
sesuai anggaran dasarnya.
2. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa Perjanjian ini tidak bertentangan dengan
perjanjian apapun yang telah dibuat oleh dan antara masing-masing Pihak dengan pihak ketiga.
3. Para Pihak menyatakan dan menjamin akan melaksanakan serta memenuhi ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan sikap profesionalisme.
Pasal 14
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
1. Pengalihan
Masing-masing Pihak tidak dapat mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian
ini kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.
2. Keseluruhan Perjanjian
Perjanjian ini termasuk setiap dan seluruh lampiran serta segala perubahannya adalah satu
perjanjian yang menyeluruh dari Para Pihak berkaitan dengan hal-hal sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini dan akan menggantikan seluruh penawaran, pernyataan, maksud, atau
pengertian sebelumnya yang berkaitan dengan hal-hal tersebut.
3. Amandemen
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan, perubahan, atau adendum sebagaimana disepakati dan dibuat secara tertulis oleh
Para Pihak yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
4. Ketentuan yang Tetap Berlaku
10
Internal
4.1. Para Pihak sepakat bahwa batalnya demi hukum atau pembatalan salah satu ketentuan
dalam Perjanjian ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau pembatalan ketentuan-
ketentuan lain dalam Perjanjian ini dan Para Pihak berkewajiban untuk mengganti
ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut dengan suatu ketentuan lain yang sah
menurut hukum dengan sejauh dan sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan
dari ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut.
4.2. PIHAK KEDUA setuju bahwa tidak ada tuntutan hukum dan/atau ganti kerugian apapun
terhadap Para Pihak dan Klien PIHAK PERTAMA, Direksi, karyawan, afiliasi, maupun
wakil PIHAK PERTAMA atas pembatalan kerja sama pelayanan kesehatan dengan
menggunakan sistem, sebagaimana disebutkan dalam Lampiran 5 Perjanjian ini, maupun
kegagalan penggunaan sistem, kegagalan mana tidak disebabkan oleh kelalaian Para
Pihak, serta pembatalan dan kegagalan tersebut tidak akan menghapus kesepakatan
dan kerja sama antara Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
5. Hukum yang berlaku

Ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dibuat, diartikan, ditafsirkan, dilaksanakan dengan
sesungguhnya, dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik
Indonesia.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Jakarta, pada tanggal
sebagaimana disebut pada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua) asli yang sama
bunyinya, bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. AXA SERVICES INDONESIA PT MALEO SORONG/ YAYASAN.
………………
( RS MALEO.…….. )
dr. YudyAndi Saputro Welly Winardy........................

Penerima Kuasa Direktur Direktur Utama
11
Internal
LAMPIRAN 1
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
Fasilitas Layanan Kesehatan yang wajib disediakan dan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta adalah sebagai berikut:
1. Rawat Inap dan Persalinan meliputi:

a. Penyediaan fasilitas dan sarana Rawat Inap baik dengan atau tanpa tindakan pembedahan.
b. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter spesialis.
c. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan
diagnosa dan atas rujukan dokter.
d. Perawatan fisioterapi atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan
dokter.
e. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan dan sesuai
dengan diagnosa.
f. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan tindakan Rawat
Inap.
g. Pemberian jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan atau alat kedokteran serta jasa
penunjang lainnya, baik yang bersifat medis maupun administrasi, yang diperuntukkan bagi
Peserta selama dilakukannya Rawat Inap dan/atau Persalinan di setiap ruang perawatan.
h. Pelayanan dalam persalinan berupa terminasi kehamilan beserta pemeriksaan yang
menyertainya.
2. Rawat Jalan meliputi:

a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter spesialis. Untuk konsultasi
dokter spesialis diperlukan surat rujukan dari dokter umum, kecuali bila Peserta berobat ke
dokter spesialis anak, dokter spesialis kebidanan/kandungan, dokter spesialis mata, dokter
spesialis THT dan atau dokter spesialis orthopedic (bedah tulang).
b. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan
diagnosa dan atas rujukan dokter.
c. Perawatan fisioterapi atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan
dokter.
d. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan dan sesuai
dengan diagnosa.
e. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan Rawat Inap.
3. Rawat Gigi; pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi meliputi:

a. Pencabutan gigi dan pembedahan gigi.
b. Perawatan syaraf gigi.
12
Internal
c. Tambal gigi dengan amalgam. Penambalan gigi.
d. Pembersihan karang gigi dan perawatan pencegahan lainnya.
e. Pelayanan dan perbaikan gigi palsu.
f. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan gigi.
g. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang berhubungan dengan
diagnosa gigi dan atas rujukan dokter gigi.
4. Medical Check Up – sesuai dengan program yang dirancang oleh Para Pihak.
LAMPIRAN 2
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN
I. Prosedur Layanan Kesehatan
Para Pihak sepakat untuk mematuhi dan mengikuti seluruh prosedur Layanan Kesehatan sebagai
berikut:
1. Prosedur Umum Layanan Kesehatan
1.1. PIHAK KEDUA bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA hanya akan menyediakan
dan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang memiliki Kartu Peserta
yang masih berlaku pada saat Peserta mendaftarkan diri untuk mendapatkan Layanan
Kesehatan yang diperlukan dan dicocokkan dengan bukti identitas diri Peserta.
1.2. PIHAK KEDUA hanya akan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang
dapat menunjukkan bahwa data identitas diri yang tertera pada Kartu Peserta yang
masih berlaku adalah sama dengan data identitas diri yang tertera pada kartu tanda
penduduk, surat izin mengemudi, paspor, atau kartu izin tinggal terbatas.
1.3. PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Perjanjian ini dan akan memperlakukan Peserta sebagai pasien umum atau
pasien biasa apabila:
a. Peserta atau walinya tidak dapat menunjukan Kartu Peserta yang masih berlaku;
atau
b. Data identitas diri dalam Kartu Peserta yang masih berlaku tidak sesuai dengan
data identitas diri Peserta; atau
c. Peserta sebenarnya secara medis tidak membutuhkan Layanan Kesehatan
dalam bentuk apapun; atau
d. Tidak ada manfaat Layanan Kesehatan yang tercantum dalam Kartu Peserta.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas
biaya-biaya yang terjadi.
2. Prosedur Pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan
2.1. Sebelum melakukan Layanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau Persalinan terhadap
Peserta, PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA untuk
13
Internal
mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap melalui Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA
atau Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut:
2.1.1. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka
PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA,
sebagaimana yang tercantum di Kartu Peserta.
2.1.2. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka
PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam Administrator
sebagaimana yang tercantum di dalam Lampiran 5 Perjanjian ini.
2.2. PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator dalam
tempo selambat-lambatnya 1 x 24 jam dan meminta Surat Jaminan, serta apabila biaya
perawatan/pengobatan Peserta lebih besar atau sama dengan Rp. 5.000.000,- (lima
juta rupiah) dan kelipatannya, PIHAK KEDUA wajib untuk mengkonfirmasikan terlebih
dahulu kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator agar dapat dilakukan pengecekan
langsung atas santunan Peserta. PIHAK KEDUA wajib mengonfirmasikan terlebih
dahulu kepada PIHAK PERTAMA untuk setiap tindakan/pemeriksaan yang
memerlukan biaya lebih atau sama dengan Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah)
2.3. PIHAK PERTAMA atau Administrator akan mengonfirmasikan Peserta yang berhak
untuk mendapat Layanan Kesehatan berdasarkan Perjanjian ini kepada PIHAK KEDUA
setelah PIHAK KEDUA melaporkan kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator
sebagaimana dimaksud dalam butir 2.1. dan 2.2. di atas dengan mrengirimkan
dan/atau mencetak Surat Jaminan atau Surat Penolakan (keduanya merupakan
kesatuan yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini).
2.4. Dalam hal PIHAK PERTAMA mengirimkan dan/atau mencetak Surat Penolakan
kepada PIHAK KEDUA maka seluruh biaya Layanan Kesehatan yang timbul
sepenuhnya ditanggung oleh Peserta secara pribadi.
2.5. Surat Jaminan adalah sah hanya apabila telah ditandatangani oleh pejabat PIHAK
PERTAMA yang berwenang sesuai dengan yang tercantum dalam Lampiran 6.
2.6. Apabila oleh sebab apapun juga biaya-biaya Layanan Kesehatan Rawat Inap Peserta
yang bersangkutan menjadi lebih besar atau di luar hak fasilitas yang dimiliki, maka
kelebihan tersebut menjadi beban dan tanggungjawab Peserta dan langsung
ditagihkan kepada Peserta sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Bila atas kebijakan
dari Pihak Pertama, kelebihan beban tersebut dialihkan kepada Pihak Pertama, maka
Pihak Kedua wajib memastikan bahwa Peserta harus mengisi dan menandatangani
Surat Pernyataan yang dibubuhi meterai guna menanggung biaya Layanan Kesehatan
(Lampiran 8 Perjanjian ini) untuk keperluan penagihan kelebihan biaya tersebut oleh
Pihak Pertama kepada Peserta dan Pihak kedua wajib melaporkan perawatan tersebut
pada Pihak Pertama paling lambat pada hari kerja berikutnya.
2.7. PIHAK KEDUA akan memberikan Layanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau Persalinan
terhadap Peserta PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA telah menerima :
2.7.1. Kartu Peserta yang masih berlaku;
2.7.2. Surat Jaminan Rawat Inap dari PIHAK PERTAMA atau melalui Administrator
2.7.3. Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Peserta sehubungan dengan hal
pemberian Layanan Kesehatan.
2.8. Apabila Peserta telah memenuhi prosedur pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan
sebagaimana diatur dalam butir I.2.1. dan butir I.2.2. Lampiran 2 Perjanjian, maka
Peserta yang memerlukan pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan dari PIHAK
KEDUA dan telah menunjukkan Kartu Peserta, maka Peserta dibebaskan dari prosedur
pembayaran sepanjang biaya yang dibebankan sesuai dengan batas jaminan yang
telah ditetapkan di Surat Jaminan, dengan ketentuan sebagai berikut:
14
Internal
2.8.1. Peserta akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan kelas
perawatan yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu Peserta.
2.8.2. Jika terdapat perbedaan antara kelas perawatan yang tercantum pada Surat
Jaminan dan Kartu Peserta maka yang dipergunakan adalah kelas perawatan
yang tertera pada Surat Jaminan.
2.8.3. Apabila kelas perawatan yang tertera pada Kartu Peserta tidak tersedia atau
penuh, maka ketentuan-ketentuan di bawah ini akan berlaku :
a. Peserta, untuk sementara sampai kelas perawatan yang
menjadi haknya tersedia, dianjurkan agar ditempatkan pada kelas
perawatan yang lebih rendah dari haknya dimana biaya perawatan yang
akan dibebankan kepada Peserta adalah sesuai dengan biaya kelas
perawatan yang ditempati
b. Apabila Peserta tetap memilih menempati kelas perawatan
yang lebih tinggi dari kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan
atau Kartu Peserta, maka selisih biaya Layanan Kesehatan akan
dibebankan kepada Peserta yang bersangkutan dengan ketentuan bahwa
Peserta harus membayarkan selisih biaya tersebut secara tunai dan
langsung pada saat diperbolehkan pulang, kecuali ada pernyataan lain
dalam Surat Jaminan Rawat Inap
2.9. Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain kepada Peserta, maka ketentuan-
ketentuan di bawah ini akan berlaku :
2.9.1. Apabila dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku
dan/atau yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh PIHAK
KEDUA maka PIHAK KEDUA hanya dapat merujuk Peserta ke rumah sakit
yang merupakan rumah sakit rekanan dari PIHAK PERTAMA.
2.9.2. Semua rujukan ke rumah sakit lain baik rumah sakit rekanan maupun bukan
rekanan oleh PIHAK KEDUA maka harus mendapatkan persetujuan terlebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA melalui Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA atau
Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Apabila Peserta menggunakan
Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan
menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA, sebagaimana yang
tercantum di Kartu Peserta.
b. Apabila Peserta menggunakan
Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan
menghubungi Helpline 24 Jam Administrator sebagaimana yang tercantum
di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
2.9.3. Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain dalam hal Layanan Kesehatan
gawat darurat, persetujuan oleh PIHAK PERTAMA dapat diperoleh oleh PIHAK
KEDUA dalam waktu selambat-lambatnya dalam 1 x 24 Jam setelah rujukan
dibuat oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK PERTAMA melalui
Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA atau Administrator, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator,

maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK
PERTAMA, sebagaimana yang tercantum di Kartu Peserta.
b. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator,
maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam Administrator
sebagaimana yang tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
15
Internal
2.9.4. Dalam keadaan Layanan Kesehatan menggunakan Sistem tidak bisa
dilakukan/didapatkan, maka PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasikan secara
langsung kepada layanan Helpline 24 Jam Administrator, sebagaimana yang
tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
2.9.5. Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau Layanan Kesehatan menggunakan

Sistem menjawab “penolakan” untuk pelayanan kesehatan Rawat Inap, maka
PIHAK KEDUA harus menagihkan seluruh biaya pelayanan Rawat Inap
dan/atau Persalinan yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.
2.9.6. Biaya-biaya yang timbul selama pelayanan kesehatan di rumah sakit lain akibat
rujukan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA akan ditagihkan kepada PIHAK
PERTAMA sebagai tagihan akhir atas pelayanan di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA.
16
Internal
3. Prosedur Pelayanan Rawat Darurat, Rawat Jalan dan Gigi
3.1. Bila Peserta dirawat di ruang Gawat Darurat dan perawatan itu tidak dilanjutkan
dengan Rawat Inap, maka perawatan tersebut dikategorikan sebagai Rawat Jalan.
Namun bila perawatan yang dilakukan di ruang Gawat Darurat tersebut dilanjutkan
dengan Rawat Inap, maka semua biaya yang terjadi selama perawatan tersebut akan
dimasukkan dalam biaya Rawat Inap dan berlaku prosedur Rawat Inap sebagaimana
disebutkan pada butir I.1 dan butir I.2 Lampiran 2 Perjanjian ini.
3.2. Perawatan darurat di Rumah Sakit / PIHAK KEDUA dan tanpa perlu opname
(menginap) yang disebabkan oleh kecelakaan yang mengakibatkan luka-luka/cedera
termasuk dalam manfaat Rawat Inap
3.3. PIHAK KEDUA hanya memberikan pelayanan Rawat Jalan dan Gigi kepada Peserta
sesuai dengan informasi yang tercantum di dalam Kartu Peserta atau lembar rincian
konfirmasi Administrator.
3.4. Setelah dilakukan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan, PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan Kartu Peserta kepada Peserta dan jika ada kelebihan biaya atau
excess maka Peserta langsung membayar kelebihan biaya di tempat (lokasi PIHAK
KEDUA).
3.5. Dalam keadaan Layanan Kesehatan dengan menggunakan sistem tidak bisa
dilakukan/didapatkan, maka PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasikan secara langsung
kepada layanan Helpline 24 Jam Administrator, sebagaimana yang tercantum di dalam
butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
3.6. Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau Layanan Kesehatan dengan menggunakan
sistem menjawab “penolakan” untuk pelayanan kesehatan Rawat Jalan dan/atau
Rawat Gigi, maka PIHAK KEDUA harus menagihkan seluruh biaya pelayanan Rawat
Jalan dan/atau Rawat Gigi yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.
4. Daftar Pengecualian
PIHAK PERTAMA menjamin pembayaran atas seluruh biaya Layanan Kesehatan Peserta,
kecuali atas biaya-biaya berikut ini, tanpa mengesampingkan ketentuan penjaminan
pembayaran atas biaya-biaya berikut ini yang secara khusus diatur oleh PIHAK PERTAMA:
a. Pengobatan dan Perawatan Tanpa Indikasi Medis.
b. Layanan medis yang bersifat eksperimental dan yang tidak diakui secara meluas dalam
bidang kedokteran sebagai metode yang tepat untuk pengobatan suatu penyakit.
c. Pengobatan alternatif yang tidak termasuk dalam standarisasi pengobatan kedokteran
barat.
d. Biaya-biaya yang dibebankan semata-mata untuk kenyamanan Peserta, misalnya
telepon, televisi dan lain-lain.
e. Operasi dan perawatan yang berhubungan dengan kecantikan dan hemodialisis (cuci
darah).
f. Pembelian Protesa alat penunjang atau alat bantu seperti tongkat, kursi roda, stagen, alat
bantu dengar, lensa mata, dan alat fisioterapi, alat pacu jantung, stent jantung, screw
(pen) untuk perawatan patah tulang, dan lain-lain.
g. Perawatan fisiotetapi yang tidak dirujuk oleh Dokter dan/atau lebih dari 5 (lima) kali untuk
setiap perawatan Rawat Inap.
h. Pengobatan terhadap penyakit bawaan (kongenital).
i. Pengobatan psikosis, neurosis, penyakit jiwa, dan penyakit mental lainnya (termasuk
setiap manifestasi dari gangguan kejiwaan atau psikosomatik).
j. Perawatan penyakit atau cedera yang timbul dari atau berhubungan dengan
penyalahgunaan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
termasuk segala komplikasinya, kecuali untuk tujuan medis dan diresepkan oleh Dokter.
17
Internal
k. Tindakan-tindakan yang berhubungan dengan aborsi bukan yang tidak berindikasi medis,
sterilisasi, perawatan untuk memperoleh kesuburan dan/atau mengobati ketidaksuburan,
termasuk penyakit atau Cedera yang timbul akibat tindakan-tindakan tersebut.
l. Perawatan penyakit atau cedera akibat bunuh diri, percobaan bunuh diri, atau cedera
yang disengaja.
m. Pengobatan penyakit atau cedera yang timbul langsung atau tidak langsung dari atau
berhubungan dengan:
 Tindakan perang baik diumumkan atau tidak diumumkan, invasi, perang saudara,
revolusi, atau tindakan operasional sejenis perang.
 Keterlibatan dalam huru-hara dan kerusuhan sipil atau pemogokan dan kegiatan
teroris.
 Keterlibatan dalam pelanggaran hukum dan percobaan pelanggaran hukum atau
perlawanan dalam proses penahanan.
n. Segala jenis vitamin, suplemen makanan (food supplement), obat-obatan tradisional, dan
jamu.
o. Tindakan imunisasi dan vaksinasi.
p. Pemeriksaanan fisik rutin, pemeriksaan kesehatan atau laboratorium yang bertujuan
untuk pengecekan kesehatan saja (medical check-up) termasuk pemeriksaan kesehatan
pada masa kehamilan.
q. Pengobatan yang berhubungan dengan AIDS atau ARC (AIDS Related Complex) beserta
komplikasinya.
r. Penyakit atau Cedera yang timbul akibat Tertanggung ikut ambil bagian dalam suatu
perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan
bermotor, sepeda, perahu, kuda, pesawat udara, atau sejenisnya, terjun payung,
mendaki gunung, menyelam dengan scuba, sepak bola, tinju, karate, judo dan olahraga
bela diri lainnya yang sejenis dan setiap kegiatan yang mengandung bahaya. Perjalanan
dengan pesawat terbang atau semacamnya kecuali Peserta merupakan penumpang dari
suatu penerbangan komersial dengan jadwal penerbangan yang tetap.
Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
kepada Peserta, sebagaimana tercantum dalam Daftar Pengecualian pada Pasal ini, akan
dibebankan kepada Peserta yang bersangkutan dan harus dibayarkan secara tunai dan langsung
oleh Peserta pada saat diperbolehkan pulang, kecuali PIHAK PERTAMA menentukan sebaliknya.
II. Tata Cara Penagihan dan Pembayaran Tagihan
Para Pihak sepakat dan setuju mengikuti tata cara penagihan dan pembayaran tagihan sebagai
berikut:
1. Prosedur Penagihan
1.1. Penerbitan Tagihan
PIHAK KEDUA wajib menerbitkan tagihan atas setiap Layanan Kesehatan yang telah
diberikan kepada Peserta. Tagihan tersebut wajib disampaikan secara bersamaan
dengan dokumen-dokumen lainnya yang dipersyaratkan saat mengajukan klaim
pembayaran atas tagihan biaya Layanan Kesehatan kepada PIHAK PERTAMA dan
ditujukan ke alamat sebagaimana yang disebutkan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1.1.1. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka
pengiriman dokumen ditujukan ke alamat PIHAK PERTAMA, sebagai berikut:
PT. AXA SERVICES INDONESIA

AXA Tower Lantai 15
18
Internal
Jl. Prof. Dr. Satrio kav. 18, Kuningan City
Jakarta Selatan 12940
No. Telepon : (021) 3005 8899 ext 9726/9727/9635
No. Faksimili : (021) 3005 9703
Email : providermanagement@axa.co.id
U.p : Provider Department
1.1.2. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator, maka
pengiriman dokumen ditujukan ke alamat Administrator sebagaimana
disebutkan pada butir 3 Lampiran 5 Perjanjian ini.
1.2. Dokumen yang Perlu Dilampirkan Bersama Tagihan
1.2.1. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama tagihan Rawat Inap dan/atau
Persalinan dalam hal ini termasuk, namun tidak terbatas pada:
a. Formulir klaim PIHAK PERTAMA yang telah ditandatangani oleh Peserta dan
dokter yang merawat dan resume medis yang harus diisi lengkap,
ditandatangani oleh dokter yang merawat Peserta, dan dicap Rumah Sakit.
Informasi yang harus terdapat dalam resume medis meliputi anamnesa, riwayat
perjalanan penyakit selama menjalani pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit
dan diagnosa penyakit disertai dengan tindakan dan/atau pengobatan yang
diberikan kepada Peserta.
b. Surat Jaminan Rawat Inap asli/copy dari PIHAK PERTAMA.
c. Surat Pernyataan asli yang telah ditandatangani oleh Peserta.
d. Tagihan atau kuitansi asli yang berisi tentang total biaya pelayanan Rawat Inap
dan/atau Persalinan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta.
e. Perincian keseluruhan biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan yang
digunakan oleh Peserta di Rumah Sakit.
f. Salinan surat rujukan ke rumah sakit lain, jika ada.
g. Salinan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik
lainnya, jika ada.
h. Salinan resep atau daftar obat-obatan yang diberikan kepada Peserta selama
masa pelayanan kesehatan Rawat Inap.
1.2.2. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama tagihan Rawat Jalan dan Gigi
adalah:
a. Formulir klaim PIHAK PERTAMA yang telah ditandatangani oleh Peserta dan
dokter yang merawat dan resume medis yang harus diisi lengkap,
ditandatangani oleh dokter yang merawat Peserta, dan dicap oleh Rumah
Sakit.
b. Tagihan atau kuitansi asli atas Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA kepada Peserta. Di dalam tagihan meliputi jasa dokter, obat-obatan
yang diresepkan oleh dokter, pemeriksaan laboratorium dan penunjang
diagnostic.
c. Kuitansi asli pengambilan obat di apotik atau Rumah Sakit disertai dengan
salinan resep dokter yang merawat Peserta.
d. Pada pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik
lainnya harus disertai dengan:
 Salinan surat pengantar atau rujukan dari dokter untuk pemeriksaan
laboratorium tersebut.
 Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya, beserta
perincian pemeriksaan yang dilakukan dan biayanya.
1.2.3 Apabila tagihan tidak disertai dengan dokumen lengkap sesuai dengan yang
tercantum dalam ketentuan butir II.1.2.1. dan II.1.2.2. Lampiran 2 Perjanjian,
19
Internal
serta dokumen lain yang diperlukan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana
ditentukan kasus per kasus, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menunda
pembayaran biaya Layanan Kesehatan bagi Peserta yang bersangkutan
sampai dilengkapinya dokumen tersebut atau tagihan tersebut dikembalikan
untuk dapat dilengkapi.
2. Jangka Waktu Pengiriman Tagihan
2.1. Jangka waktu pengiriman tagihan atas biaya Layanan Kesehatan Peserta dilakukan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang,
Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang
berlokasi di luar JABODETABEK setelah tanggal Layanan Kesehatan yang telah
diberikan.
2.2. Pengiriman tagihan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA setelah lewat jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok,
Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari kalender untuk Rumah
Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK, sepenuhnya akan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA dan tidak ada biaya apapun yang dapat ditagihkan oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA maupun kepada Peserta terhadap tagihan yang
terlambat tersebut.
3. Pembayaran Tagihan
3.1. Ketentuan Pembayaran Tagihan
3.1.1. PIHAK PERTAMA wajib untuk segera melunasi seluruh tagihan dalam jangka
waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak seluruh dokumen yang
dipersyaratkan dalam butir II.1.2. Lampiran 2 Perjanjian ini diterima dengan
lengkap oleh PIHAK PERTAMA kecuali untuk biaya yang diatur dalam Daftar
Pengecualian.
3.1.2. PIHAK PERTAMA hanya akan memproses dokumen yang lengkap. Jika
PIHAK PERTAMA menemukan bahwa dokumen tersebut tidak lengkap, maka
PIHAK PERTAMA akan meminta PIHAK KEDUA untuk melengkapi dokumen
tersebut dalam jangka waktu paling lambat 10 (sepuluh) Hari Kerja.
3.1.3. Pembayaran atas tagihan akan dilakukan dengan cara pemindahbukuan
(transfer) ke rekening PIHAK KEDUA sebagai berikut:
Bank : [ ………………………………. MANDIRI ]
Cabang : [………………………………. [BASUKI RAHMAT ]
Rekening : [………………………………. [160-00-8037373-7]
Atas nama : [………………………………. [PT. MALEO SORONG ]
3.1.4. Tagihan akan dianggap telah dibayar secara lunas pada tanggal dimana dana
untuk pembayaran tagihan telah diterima dan tercatat dalam rekening PIHAK
KEDUA. Namun demikian, PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas
keterlambatan pembayaran tagihan yang diakibatkan kelalaian bank dan/atau
pihak lainnya.
20
Internal
3.2. Sanksi atas Keterlambatan Pembayaran Tagihan
3.2.1. Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan
Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebagaimana

dimaksud dalam butir II.3.1.1. Lampiran 2 Perjanjian, PIHAK PERTAMA belum
melunasi tagihan tersebut, maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1‰ (satu per seribu) per hari dengan maksimum 3℅
(tiga per seratus) yang dihitung dari total tagihan yang seharusnya dilunasi.
3.2.2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran tagihan kepada

PIHAK KEDUA sebagian maupun seluruhnya apabila PIHAK KEDUA lalai
dalam melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini. Apabila hal ini
terjadi maka Denda Keterlambatan seperti yang dimaksud dalam butir II.3.2.1
Lampiran 2 Perjanjian ini tidak dapat dibebankan kepada PIHAK PERTAMA.
3.2.3. Dalam hal pembayaran dilakukan dengan cara alih dana antar bank yang
berbeda atau melalui bank yang sama maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggungjawab apabila pembayaran tidak diterima oleh PIHAK KEDUA baik
sebagian maupun seluruhnya karena kesalahan bank yang mengalihkan dana
atau menerima dana atau karena hal-hal di luar kendali PIHAK PERTAMA dan
bank yang menerima dana dan atau mengalihkan dana. Dengan demikian
PIHAK PERTAMA tidak wajib untuk melakukan pembayaran ulang atas hal
tersebut.
3.2.4. Pemutusan Perjanjian
Apabila tagihan PIHAK KEDUA tidak dilunasi oleh PIHAK PERTAMA dalam
jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak lewatnya jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender sebagaimana dimaksud dalam butir II.3.1.1 Lampiran 2 Perjanjian,
maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan Perjanjian ini secara sepihak
dengan terlebih dahulu memberikan pemberitahuan tertulis selambat-
lambatnya 60 (enam puluh) hari sebelum tanggal pengakhiran yang
dikehendaki.
21
Internal
LAMPIRAN 3
TARIF LAYANAN KESEHATAN
I. Tarif Layanan Kesehatan
1. Tarif Layanan Kesehatan yang berlaku pada PIHAK KEDUA adalah berdasarkan Tarif yang
berlaku sesuai yang disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berhak melakukan perubahan Tarif. Setiap terdapat perubahan Tarif, PIHAK
KEDUA akan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu 14 (empat
belas) Hari Kerja sebelum berlakunya Tarif baru tersebut.
3. Tarif baru sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberlakukan setelah PIHAK
PERTAMA menerima surat pemberitahuan perubahan Tarif dari PIHAK KEDUA
II. Potongan Tarif dan Biaya Administrasi
1. PIHAK KEDUA (tidak - pilih salah satu) akan memberikan potongan Tarif kepada PIHAK
PERTAMA sebesar 5810 % (LIMAdelapansepuluh per seratus) dari setiap total tagihan
Layanan Kesehatan. dengan cara dipotong langsung di setiap transaksi pembayaran tagihan
dari PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA wajib mencantumkan nominal potongan tariff tersebut di
dalam Surat Pengantar Tagihan. Potongan Tarif tidak berlaku untuk biaya pemeriksaan
kesehatan medis di rumah sakit rujukan PIHAK KEDUA;
2. Biaya administrasi pelayanan rawat inap yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dan/atau
Klien PIHAK PERTAMA adalah sebesar 2,5% (dua koma lima persen) dari total tagihan
layanan kesehatan dan/atau maksimal sebesar Rp. 150300.000.
3. Potongan tarif berlaku efektif sejak tanggal --------- dan berakhir pada tanggal -------- dan
selanjutnya secara otomatis diperpanjang kembali untuk jangka waktu yang sama atau
hingga adanya pemberitahuan untuk mengakhiri Perjanjian oleh salah satu pihak atau Para
Pihak (selanjutnya dibuat “Jangka Waktu”)
22
Internal
LAMPIRAN 4
ALAMAT
Setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-lain sehubungan
dengan Perjanjian ini dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini akan dilakukan secara tertulis oleh Para
Pihak dan disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat, kurir, atau faksimili ke alamat-
alamat sebagai berikut:
1. Kepada PIHAK PERTAMA:

PT. AXA Services Indonesia
AXA Tower lantai 15
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18
Jakarta 12940
No. Telepon : (021) 3005 8899 ext 9726/9727/9635
No. Faksimili : (021) 3005 9703
Email : providermanagement@axa.co.id
U.p : Provider Department
2. Kepada PIHAK KEDUA:

…………………………………..
Alamat : JALAN KESEHATAN NO 37,KAMPUNG BARU, SORONG, PAPUA BARAT
No. Telepon : 0951-3122743
No. Faksimili :
Email :
U.p. :
a. Bag. Marketing
Nama : DR. IVAN LEONARD WINARDY OEI
No.telepon/hp : 08112662663
Email : IVANWINARDY@YAHOO.COM
b. Bag.Keuangan
Nama : DR. IVAN LEONARD WINARDY OEI
No.telepon/hp : 08112662663
Email : IVANWINARDY@YAHOO.COM
No.Telepon/hp:
Email :
c. Bag. Rekam Medis

Nama : YOVIE
No.Telepon/hp : 0951-3122743
Email : RUMAHSAKIRMALEOSORONG@YAHOO.COM
23
Internal
LAMPIRAN 5
LAYANAN KESEHATAN
MENGGUNAKAN SISTEM
1. Penyediaan Layanan Kesehatan di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA kepada Peserta yang
menunjukkan Kartu Peserta dengan logo ADMEDIKA akan dilakukan dengan menggunakan
Sistem ADMEDIKA sesuai dengan prosedur dan tata cara yang berlaku di PT. Administrasi
Medika (“ADMEDIKA”) sebagaimana telah disepakati bersama oleh PIHAK KEDUA dan
ADMEDIKA.
2. Penyediaan Layanan Kesehatan di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA kepada Peserta yang
menunjukkan Kartu Peserta dengan logo FULLERTON akan dilakukan dengan menggunakan
Sistem FULLERTON sesuai dengan prosedur dan tata cara yang berlaku di FULLERTON
HEALTH INDONESIA (“FULLERTON”) sebagaimana telah disepakati bersama oleh PIHAK
KEDUA dan FULLERTON HEALTH INDONESIA.
3. Contoh Kartu Peserta adalah sebagaimana terlampir dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.
4. Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya yang timbul atas penyediaan Layanan
Kesehatan dengan Sistem ADMEDIKA / FULLERTON di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA
kepada Peserta akan dikirimkan oleh PIHAK KEDUA ke alamat berikut:
Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya yang timbul atas penyediaan Layanan
Kesehatan dengan Sistem ADMEDIKA di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA kepada Peserta
akan dikirimkan oleh PIHAK KEDUA ke alamat berikut:
PT ADMINISTRASI MEDIKA
Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110
No. Telepon : (021) 3483 1100
No. Faksimili : (021) 3890 2077
Email : claims_dept@admedika.co.id
U.p : Claims Department
PT FULLERTON HEALTH INDONESIA

GEDUNG CIBIS NINE LANTAI 5
Jalan TB Simatupang No.2 Cilandak - Pasar Minggu
Jakarta 12560
No. Telepon : 021-2997 8997
UP : Mailing room PT Fullerton Health Indonesia
4. Sehubungan dengan kondisi sebagaimana disebutkan dibawah ini:

a. Pelaporan atas rencana perawatan Peserta untuk mendapatkan Surat Jaminan atas Layanan
Kesehatan Rawat Inap/Persalinan;
b. Pelaporan atas rencana rujukan Peserta ke rumah sakit lainnya; atau
c. Suatu keadaan dimana Sistem ADMEDIKA/ FULLERTON tidak bisa dilakukan atau
didapatkan.
maka PIHAK KEDUA wajib menghubungi Layanan Helpline ADMEDIKA 24 Jam sebagai berikut:
- AXA Mandiri Financial Services:

No. Telepon : (021) 1500 303
No. Faksimili : (021) 3890 2077
- Mandiri AXA General Insurance (d/h Asuransi AXA Indonesia):

No. Telepon : (021) 1500 353
No. Faksimili : (021) 3483 0903
24
Internal
- AXA Financial Indonesia:
No. Telepon : (021) 1500 811
No. Faksimili : (021) 3483 2211
- Helpline 24 Jam Fullerton Health Indonesia:

No. Telepon : (021) 29976313
25
Internal
LAMPIRAN 6
CONTOH KARTU PESERTA, TANDA TANGAN DAN FORMULIR PERAWATAN
A. KARTU DENGAN SISTEM ADMEDIKA
PRODUK LOKAL
I. Corporate/Korporasi Perusahaan
1.AXA Mandiri Financial Services
- Mandiri Corporate Health Plan
Contoh Spesimen Tanda Tangan
dr. Michael SukarnaMohammad Wahyu Sudrajat
Alamat Penagihan Layanan Kesehatan
Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk contoh
Kartu Peserta dengan sistem Admedika sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan
ke alamat di bawah ini:
PT Administrasi Medika
No. Telepon : 021-3483-1100

No.Faksimili : 021-3483-0101
Pencantuman nama klien pada sistem rumah sakit maupun kuitansi penagihan adalah:
AXA Mandiri Financial Services / AXA Mandiri
26
Internal
Contoh Formulir Perawatan
2.AXA Financial Indonesia

- Medicare -– Admedika
kartu lama (Masih berlaku bagi peserta yang Existing)
27
Internal
Kartu baru
- Medicare – Show Card
Alamat Penagihan
Layanan Kesehatan
Pengiriman dokumen
klaim dan penagihan
atas biaya Layanan
Kesehatan untuk contoh Kartu Peserta dengan sistem Admedika sebagaimana tercantum
diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini:
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat - 10110
No. Telepon : 021-3483-1100
No.Faksimili : 021-3890-2077
Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk Kartu
Peserta Tanpa Logo Admedika (Show Card), harap dikirimkan ke alamat di bawah ini:
PT. AXA Financial Indonesia
AXA Tower Lantai 17
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18 Jakarta 12940
No.Telepon : 021-3005-8000 ext.8175
No. Faksimili : 021-3005-9700
Email : Jeanne.grace@axa-financial.co.id
28
Internal
U.p : Jeanne Grace (Claim Department)
Helpline 24 Jam : 0812 1001 2121
3. Mandiri AXA General Insurance (d/h. Asuransi AXA Indonesia)

- Smartcare Executive (Kartu Biru)
Andriaty HarmanFarah Dinna

Kartu Peserta dengan sistem Admedika sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan
ke alamat di bawah ini:
No. Telepon : 021-3483-1100

No.Faksimili : 021-3483-0278
PT. Mandiri AXA General Insurance / PT. MAGIAsuransi AXA Indonesia
29
Internal
II. Individual
AXA Financial Indonesia
- His Card
- - Maestro Hospital Plan

Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya Layanan Kesehatan untuk contoh Kartu
Peserta sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini:
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat - 10110
No. Telepon : 021-3483-1100
No.Faksimili : 021-3890-2077
30
Internal
PRODUK INTERNATIONAL
1. AXA Mandiri Financial Services

- Asuransi Mandiri Kesehatan Prima
- Asuransi Mandiri Kesehatan Optima
- Asuransi Mandiri Kesehatan Global
- Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis(Efektif per tanggal 22 Agustus 2017)
31
Internal
- Asuransi Mandiri Medical Care (Efektif per bulan Maret 2019)
Plan A & B
Plan C & D
- Asuransi Mandiri Medical Care Syariah (Efektif per bulan Maret 2019)
Plan A & B
Plan C & D
32
Internal
- Mandiri Proteksi Kanker Dini
2. AXA Financial Indonesia

- Maestro Elite Care
- Family Flexi Health
- Maestro Optima Care(Efektif per tanggal 20 November 2017)
33
Internal
3. Mandiri AXA General Indonesia (d/h Asuransi AXA Indonesia)
- International Exclusive
- ProMedicare
dr. Andi SaputroAmalia Ika Novianti
Kartu Peserta sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke alamat di bawah ini:
34
Internal
PT. AXA Services Indonesia – AXA Healthcare Services
AXA Tower lantai 12
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18
Jakarta 12940
No. Telepon : 021- 3005-8899 / 2965-9803 / 2965-9804 / 2965-9806 / 2965-9500
No. Faksimili : 021 - 3005-9700 / 3005-9302
Email : ahs@axa.co.id
U.p. : Claim Department
AXA Services Indonesia (ASI)
B. KARTU DENGAN SISTEM FULLERTON

I. Corporate / Korporasi Perusahaan
- Corporate Health Solution - Fullerton
II. Individual
- Easy Health

Kartu Peserta dengan sistem Fullerton sebagaimana tercantum diatas, harap dikirimkan ke
alamat di bawah ini:
PT Fullerton Health Indonesia
Gedung Cibis Nine Lantai 5
Jl. TB Simatupang No.2
Cilandak – Pasar Minggu
Jakarta 12560
Nomor Telepon : 021-2997 8997
U.p : Mailing Room PT Fullerton Health Indonesia
35
Internal
AXA Financial Indonesia – Fullerton
36
Internal
LAMPIRAN 7
DAFTAR KLIEN PIHAK PERTAMA
Adapun daftar dari Klien Pihak Pertama adalah sebagai berikut:

1. PT AXA Mandiri Financial Services
2. PT Mandiri AXA General Insurance (d/h PT Asuransi AXA Indonesia)
3. PT. AXA Financial Indonesia
37
Internal
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Karyawan : ..........................................................................

Nama Perusahaan : ..........................................................................
Nomor Polis : ..........................................................................
Nomor Register / Indeks Peserta : ..........................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama Peserta : ...........................................................................

Nomor Polis : ...........................................................................
Nomor Register / Indeks Peserta : ...........................................................................
Dirawat di ruang : ...........................................................................
Manfaat / Kelas yang dijamin : ...........................................................................
Kelas yang dipilih / ditempati : ...........................................................................
Hubungan dengan Karyawan : Diri Sendiri / Suami / Isteri / Anak *
Menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk membayar kepada PT (Klien PIHAK PERTAMA)
1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat digunakan kelas kamar yang lebih tinggi
daripada tarif biaya kamar yang telah ditentukan.
2. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul di luar batas jaminan Polis.
3. Seluruh biaya perawatan jika ternyata jenis penyakit/diagnosis termasuk dalam Daftar
Pengecualian Polis.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan tersebut di atas.
Jakarta, ......................
Yang membuat pernyataan Petugas Rumah Sakit / Klinik
(..................................................) (..........................................................)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Catatan : Karena saya telah mengambil atau diberikan kelas kamar di atas jaminan yang diberikan
oleh PT. (Klien PIHAK PERTAMA), maka saya bersedia untuk membayar terlebih dahulu selisih biaya
kamar tersebut di atas kepada pihak Rumah Sakit.
38
Internal
LAMPIRAN 9
SURAT JAMINAN RAWAT INAP
39
Internal
- showcard
40
Internal

Kerjasama Rumah Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kerjasama Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan (“Perjanjian”) ini ditandatangani di Jakarta, pada

Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

7.1. Jangka Waktu

7.2. Pengakhiran Perjanjian

8.1. Definisi Keadaan Memaksa

8.2.2. Berdasarkan pemberitahuan tersebut, Para Pihak sepakat untuk menyelenggarakan

8.3. Akibat Tiada Pemberitahuan

4. Ketentuan yang Tetap Berlaku

5. Hukum yang berlaku

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. YudyAndi Saputro Welly Winardy........................

RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1. Rawat Inap dan Persalinan meliputi:

2. Rawat Jalan meliputi:

3. Rawat Gigi; pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi meliputi:

PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN

I. Prosedur Layanan Kesehatan

1. Prosedur Umum Layanan Kesehatan

2. Prosedur Pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan

a. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator,

2.9.5. Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau Layanan Kesehatan menggunakan

II. Tata Cara Penagihan dan Pembayaran Tagihan

1.1. Penerbitan Tagihan

PT. AXA SERVICES INDONESIA

1.2. Dokumen yang Perlu Dilampirkan Bersama Tagihan

2. Jangka Waktu Pengiriman Tagihan

3.1. Ketentuan Pembayaran Tagihan

3.2.1. Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan

Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebagaimana

3.2.2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran tagihan kepada

3.2.4. Pemutusan Perjanjian

TARIF LAYANAN KESEHATAN

I. Tarif Layanan Kesehatan

II. Potongan Tarif dan Biaya Administrasi

1. Kepada PIHAK PERTAMA:

2. Kepada PIHAK KEDUA:

c. Bag. Rekam Medis

PT FULLERTON HEALTH INDONESIA

4. Sehubungan dengan kondisi sebagaimana disebutkan dibawah ini:

- AXA Mandiri Financial Services:

- Mandiri AXA General Insurance (d/h Asuransi AXA Indonesia):

- Helpline 24 Jam Fullerton Health Indonesia:

CONTOH KARTU PESERTA, TANDA TANGAN DAN FORMULIR PERAWATAN

A. KARTU DENGAN SISTEM ADMEDIKA

Contoh Spesimen Tanda Tangan

dr. Michael SukarnaMohammad Wahyu Sudrajat

Alamat Penagihan Layanan Kesehatan

No. Telepon : 021-3483-1100

2.AXA Financial Indonesia

- Medicare – Show Card

Helpline 24 Jam : 0812 1001 2121

3. Mandiri AXA General Insurance (d/h. Asuransi AXA Indonesia)

Contoh Spesimen Tanda Tangan

Andriaty HarmanFarah Dinna

Alamat Penagihan Layanan Kesehatan

No. Telepon : 021-3483-1100

- - Maestro Hospital Plan

Alamat Penagihan Layanan Kesehatan

1. AXA Mandiri Financial Services

- Asuransi Mandiri Kesehatan Optima

- Asuransi Mandiri Kesehatan Global