Pks Provider Msig Rs Standar 2014

Perjanjian kerjasama PT.
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG dengan

RS________
PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
PT ASURANSI JIWA SINARMAS MSIG
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM ASY-SYIFAA
No. / PKSAJSMSIG-RS / / 2014

No..... / RSAS / I / 11 / 2016
Pada hari ini ____ tanggal ____ bulan _____ tahun _____ (__-__-____), telah
dibuat dan ditandatangani Perjanjian Pelayanan Kesehatan (selanjutnya disebut
Perjanjian), oleh dan diantara :
I. PT ASURANSI JIWA SINARMAS MSIG, suatu badan hukum perseroan

terbatas yang didirikan dan tunduk pada hukum negara Republik Indonesia,
berkedudukan di Wisma Eka Jiwa lantai 8-9, Jalan Mangga Dua Raya, Jakarta
Pusat 10730, yang anggaran dasarnya telah mengalami perubahan terakhir
berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham PT Asuransi
Jiwa Sinarmas No. 32 tanggal 10 Juni 2011 yang dibuat dihadapan Linda
Herawati, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, Akta mana telah mendapatkan
Persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU-32784.AH.01.02 Tahun 2011 tanggal 1 Juli 2011, bukti
penerimaan pemberitahuan perubahan anggaran dasar Nomor : AHU-AH.01.10-
19219, tanggal 21 Juni 2011, bukti penerimaan pemberitahuan perubahan data
perseroan Nomor : AHU-AH.01.10-19218, tanggal 21 Juni 2011, dengan
susunan pengurus yang terakhir sebagaimana tercantum dalam Akta
Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham Nomor 68, tertanggal 27 Juni
2014 yang dibuat dihadapan Linda Herawati, SH, Notaris di Jakarta, akta mana
telah diberitahukan kepada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum
sebagaimana bukti surat No. AHU-17248.40.22.2014, Perihal : Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG,
tanggal 02 juli 2014, dalam hal ini diwakili oleh CAHYADI KONG dan HAMID
HAMZAH, dalam Jabatannya masing-masing sebagai Direktur, karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama perseroan terbatas tersebut diatas selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
DENGAN
II. RUMAH SAKIT ISLAM ASY-SYIFAA, Suatu Badan Usaha yang didirikan dan
tunduk pada Hukum Negara Rep. Indonesia, berkedudukan di Jl. Lintas
Sumatera KM 65 Yukum Jaya Lampung Tengah, yang mana menjalankan
kegiatan usahanya berdasarkan izin operasional Rumah Sakit yang diterbitkan
oleh Bpk. Bupati Lampung Tengah nomor 339/KPTS/D.2/2011
tertanggal 16 Desember 2011, dalam melakukan perbuatan hukum ini
diwakili oleh dr. Imilia Sapiri, dalam kedudukannya selaku Direktur, oleh
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Asy-
Syifaa, selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak
dan secara sendiri-sendiri disebut sebagai Pihak.
Paraf Pihak PERTAMA 1 Paraf Pihak KEDUA

Perjanjian kerjasama PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG dengan
RS________
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa Pihak pertama adalah suatu Perseroan Terbatas yang bergerak dalam
bidang usaha Asuransi Jiwa dan Kesehatan yang menyediakan produk asuransi
unggulan dari waktu kewaktu bagi para Peserta.
2. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu Rumah Sakit Islam Asy-Syifaa yang
memiliki sarana dan fasilitas yang memadai untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat luas.
3. Bahwa Para Pihak bermaksud untuk mengadakan kerjasama dimana Pihak

Kedua berdasarkan sarana dan fasilitas yang dimilikinya setuju untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta yang ditunjuk oleh Pihak
Pertama berdasarkan Perjanjian Asuransi Jiwa antara Pihak Pertama dengan
Pemegang Polis.
Selanjutnya Para Pihak Setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam
Perjanjian dengan syarat- syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI
1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Islam Asy-Syifaa yang beralamat di Jl.
Lintas Sumatra KM 65 Yukum Jaya L ampung Tengah, milik Pihak Kedua yang
merupakan tempat dilaksanakannya Pelayanan Kesehatan bagi Peserta.
2. Produk Asuransi adalah seluruh Produk Asuransi jiwa individu atau

kumpulan milik Pihak Pertama yang memberikan manfaat untuk dapat
memperoleh Pelayanan Kesehatan dari Pihak Kedua berdasarkan
Perjanjian,termasuk namun tidak terbatas pada Produk Asuransi Kesehatan
SMiLe Medicare, SMiLe Medicare Syariah, SMiLe Medical, SMiLe Medical
Syariah, SMiLe Link Medivest, SMiLe Link Medivest Syariah, Excellent Link For
Your Health, Excellent Link Syariah For Your Health dan Personal Accident
Sinarmas MSIG Life (PAS), namun termasuk juga Produk Asuransi Jiwa
lainnya baik yang sedang berlaku ataupun yang akan diberlakukan kemudian
sebagaimana diatur dalam Perjanjian dan Perubahan-perubahannya.
3. Peserta adalah seseorang atau beberapa orang yang jiwanya

dipertanggungkan pada Pihak Pertama berdasarkan Produk Asuransi.
4. Pemegang Polis adalah perorangan atau lembaga atau badan hukum yang
mengadakan Perjanjian Pertanggungan Asuransi dengan Pihak Pertama.
5. Kartu Peserta adalah kartu kepesertaan/bukti pertanggungan yang

diterbitkan oleh Pihak Pertama sebagai alat bukti yang sah atas kepesertaan
/pertanggungan seseorang di dalam Produk Asuransi, untuk memperoleh
Pelayanan Kesehatan pada sarana dan fasilitas yang dimiliki oleh Pihak Kedua.
Bentuk dan desain Kartu sebagaimana terlampir dalam Lampiran 1.
6. Surat Jaminan adalah suatu surat yang diterbitkan oleh Pihak Pertama serta
ditandatangani oleh yang berwenang di tempat Pihak Pertama untuk

RS________
ditunjukan kepada Pihak Kedua yang menyatakan bahwa Pihak Pertama akan
menanggung Biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama
kepada Peserta yang disesuaikan dengan batas yang dijamin oleh Pihak
Pertama. Contoh Surat Jaminan adalah sebagaimana pada Lampiran 4
Perjanjian ini.
7. Surat Pernyataan adalah surat yang diterbitkan oleh Pihak Pertama dan
wajib ditandatangani oleh Peserta yang memerlukan Pelayanan Rawat Inap
atau Rawat Jalan dengan jaminan Asuransi kesehatan dari Pihak Pertama
dengan tujuan agar Peserta mematuhi serta memahami perihal batas-batas
dan jenis-jenis manfaat Pelayanan Rawat Inap yang dapat diberikan
kepadanya. Format Surat Pernyataan adalah sebagaimana terlampir dalam
Lampiran 3 Perjanjian ini.
8. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit

kepada Peserta yang meliputi pelayanan rawat inap dan/atau pelayanan
emergency/gawat darurat dan/atau pelayanan tindakan medis dan/atau
pelayanan fasilitas medis lainnya sepanjang fasilitas dan sarana tersedia di
Rumah Sakit.
9. Rawat Inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan kepada Peserta
yang karena keadaan kesehatannya memerlukan tinggal sementara di rumah
sakit untuk dilakukan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang medis,
perawatan (termasuk ICU), pengobatan, pembedahan, rehabilitasi dan
tindakan medis lainnya yang dianggap perlu dan sesuai dengan fasilitas yang
dimiliki Rumah Sakit.
10. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan berupa perawatan bagi Peserta
tanpa menggunakan fasilitas kamar rawat inap di Rumah Sakit dalam upaya
pemulihan kesehatan yang dilakukan di poliklinik spesialis dan/atau klinik
umum dan/atau observasi maksimal selama 6 (enam) jam di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit.
11. Emergency / Gawat Darurat adalah tindakan medis yang harus diberikan
sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi keadaan serta kondisi
kesehatan Peserta untuk mencegah terjadinya kondisi atau keadaan
kesehatan menjadi semakin memburuk yang dilakukan di Unit Gawat Darurat
Rumah Sakit.
12. Medical Check Up (MCU) adalah pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh

atau sebagian yang dilakukan terhadap Peserta guna mengetahui status /
keadaan kesehatan yang bersangkutan pada saat itu diamana jenis
pemeriksaan serta tarif nya ditentukan bersama terlebih dahulu oleh para
pihak.
13. Unit Perawatan Intensif (Intensive Care Unit / ICU) adalah suatu bagian
perawatan Rumah Sakit yang membutuhkan ruangan dan pengawasan khusus
secara berkesinambungan oleh Dokter Spesialis ICU dibantu perawat-perawat
khusus dengan peralatan khusus, untuk pengobatan dan perawatan
Tertanggung yang sedang dalam keadaan kritis dan membutuhkan fasilitas-
fasilitas penunjang kehidupan.
14. Tindakan Medis adalah semua tindakan yang dilakukan berdasarkan indikasi
medik dalam rangka pemeliharaan dan pemulihan keadaan kesehatan
Peserta.

RS________
15. Penunjang Medis adalah semua jenis pemeriksaan termasuk namun tidak
terbatas pada pemakaian obat-obatan dan alat-alat kedokteran untuk
menunjang upaya pemeliharaan dan pemulihan keadaan kesehatan Peserta
ketika ia menjadi pasien Rawat Inap.
16. Tarif adalah tarif normal atas Pelayanan Kesehatan yang berlaku secara
umum dibuat oleh Pihak Kedua dan diketahui oleh Pihak Pertama. Daftar Tarif
Pelayanan Kesehatan yang dikenakan oleh Pihak Kedua adalah sebagaimana
terlampir dalam Lampiran 2 Perjanjian ini dan/atau sebagaimana terlampir
pada Buku Tarif (dalam hal tidak diatur dalam Lampiran 2 Perjanjian).
17. Tagihan adalah rincian biaya yang telah dikeluarkan dalam rangka
pelaksanaan Pelayanan Kesehatan yang diterima oleh Peserta.
18. Dokumen Penagihan adalah invoice/tagihan beserta dokumen-dokumen

pendukungnya yang diterbitkan oleh Pihak Kedua terkait dengan pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan yang telah dijalani oleh Peserta ditujukan kepada Pihak
Pertama.
19. Hari Kerja adalah hari Senin sampai dengan hari Jumat, pukul 08.00 sampai
dengan pukul 17.00 Waktu Indonesia bagian Barat (WIB), tidak termasuk hari
libur dan hari besar.
20. Hari Kalender adalah hari Senin sampai dengan hari minggu.
21. Penasehat Medis adalah seorang dokter independen yang mempunyai

keahlian di bidangnya untuk memberikan penjelasan medis apabila terjadi
perselisihan terkait dengan pemahaman medis yang perlu penjelasan lebih
lanjut.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN PERJANJIAN
Memberikan Landasan Hukum dalam melaksanakan Pelayanan Kesehatan oleh

Pihak Kedua kepada Peserta, serta mewujudkan kerja sama yang saling
menguntungkan bagi Para Pihak.
PASAL 3
PENUNJUKKAN
1. Dalam Perjanjian ini Pihak Pertama sepakat menunjuk Pihak kedua sebagai
pelaksana Pelayanan Kesehatan bagi Para Peserta, dimana atas biaya
pelaksanaan Pelayanan Kesehatan tersebut akan dibebankan kepada Pihak
Pertama sesuai dengan sebagaimana yang tertera pada Surat jaminan dan/atau
Kartu Peserta.
2. Para Pihak Menyetujui bahwa Penunjukkan tersebut tidak dapat diartikan

sebagai eksklusivitas / membatasi Pihak Pertama dalam melakukan
Penunjukkan sejenis kepada Pihak Lain yang memiliki Fungsi yang sama dengan
Pihak Kedua.

RS________
PASAL 4
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. Para Pihak dengan ini saling setuju dan sepakat bahwa Pihak Kedua akan
memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta yang direferensikan oleh
Pihak, dimana untuk pembayaran biaya atas Pelayanan Kesehatan tersebut
akan ditanggung oleh Pihak Pertama baik sepenuhnya ataupun sebagian
disesuaikan dengan Perjanjian antara Peserta dengan Pihak Pertama.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Peserta di

Rumah Sakit sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian ini adalah meliputi
fasilitas :
2.1 Fasilitas Rawat inap (termasuk untuk Persalinan) Fasilitas Rawat Inap
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini adalah meliputi Pelayanan dalam
melakukan tindakan medis dan/atau penggunaan peralatan kedokteran
dan pengobatan, baik dengan atau tanpa tindakan pembedahan, sesuai
dengan prosedur yang dimiliki oleh Rumah Sakit.
2.2 Fasilitas Rawat Jalan, yang meliputi :
a. pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan indikasi yang ada;
b. Pemberian obat-obatan berdasarkan resep dokter;
c. Pemeriksaan gigi dan pengobatannya; dan
d. Pemeriksaan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit.
3. Pemeriksaan Kesehatan Berkala (Medical Check-Up)
4. Unit Perawatan Intensif (Intensive Care Unit / ICU)
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Dengan tidak mengurangi tanggung jawab dan kewajiban lainnya sebagaimana

dinyatakan dalam Perjanjian ini, para pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai
berikut:
1. Hak dan Kewajiban Pihak Pertama adalah sebagai berikut :

a. Pihak Pertama Wajib untuk melakukan pembayaran atas biaya Pelayanan
Kesehatan yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada Peserta/
Tertanggung baik seluruhnya ataupun sebagian sesuai dengan yang tertera
Pada Surat Jaminan dan/atau Kartu Peserta.
b. Pihak Pertama wajib menyerahkan Spesimen Tanda Tangan dari Pihak
Pertama yang berwenang/ ditunjuk untuk menanda tangani Surat Jaminan
dan/ atau Surat Pengantar yang diterbitkan oleh Pihak Pertama.
c. Pihak Pertama wajib menyediakan dokumen administrasi yang berkaitan
dengan perawatan Peserta untuk dilengkapi oleh Pihak Kedua seperti Surat
Konfirmasi (Lampiran 6) & Perkiraan Biaya Rawat Inap (Lampiran 7).
d. Pihak Pertama Wajib untuk membayar/melunasi tagihan yang dikirimkan
oleh Pihak Kedua sesuai dengan yang tercantum pada Surat Jaminan
dan/atau Kartu Peserta dalam Jangka waktu selambat-lambatnya 30 (Tiga
Puluh) hari kalender sejak Dokumen Penagihan lengkap diterima oleh Pihak
Pertama.
e. Pihak Pertama wajib untuk mengkonfirmasikan kepada Pihak Kedua dalam
hal Dokumen Tagihan yang diterimanya belum lengkap selambat-lambatnya
2x24 Jam sejak Dokumen Penagihan diterima oleh Pihak Pertama.

RS________
f. Pihak Pertama berhak untuk tidak membayarkan atau membayarkan

sebagian saja Tagihan yang dikirimkan kepada Pihak Kedua apabila terjadi
hal-hal sebagaimana diuraikan pada Pasal 6 ayat (6) butir 6.17 Perjanjian
ini.
2. Hak dan Kewajiban Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

a. Mendapatkan konfirmasi maupun jaminan sehubungan dengan Pelayanan
Kesehatan atas diri Peserta yang diperlukan Secara Medis.
b. Mendapatkan Formulir Klaim & Surat Pernyataan dari Pihak Pertama.
c. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang sesuai dengan standar pelayanan
medis dan biaya-biaya yang wajar kepada Peserta sepanjang diperlukan
secara medis sesuai dengan jenis manfaat dan kelas perawatan yang
menjadi haknya dengan tetap memperhatikan ketentuan yang ada dalam
Perjanjian ini.
d. Menginformasikan kepada Pihak Pertama apabila Pelayanan Kesehatan
tersebut tidak dapat diberikan kepada Peserta yang disebabkan oleh
keterbatasan fasilitas milik Pihak Kedua, dan bertanggung jawab mencari
penyelesaian. Keputusan berkenaan hal tersebut sepenuhnya berada pada
Pihak Kedua dengan kewajiban Pihak Kedua untuk memberikan alternatif
penyelesaian.
e. Menerbitkan Buku Tarif dan menyerahkannya kepada Pihak Pertama sebagai
dasar dalam menentukan jumlah tarif yang ditagihkan atas Pelayanan
Kesehatan yang diberikan kepada Peserta/Tetanggung, setelah tarif-tarif
tersebut sebelumnya telah disetujui secara tertulis oleh Pihak Pertama.
f. Tidak membedakan tingkat pelayanan antara Peserta dengan jaminan
asuransi maupun pasien umum dalam pemberian Pelayanan Kesehatan, di
mana Pihak Kedua wajib melayani Peserta sama seperti pasien pada
umumnya.
g. Melakukan prosedur yang sudah ditetapkan oleh Admedika untuk Peserta
yang memegang Magnetic Card.
h. Berkoordinasi dengan Pihak Pertama untuk konfirmasi diagnosa dan indikasi
perawatan atas diri Peserta yang diperlukan secara medis untuk di Rawat
Inap, guna memperoleh Surat Persetujuan Rawat Inap, kecuali untuk
keadaan gawat darurat, Rawat Jalan dokter umum, Rawat Jalan dokter
spesialis, dan Rawat Jalan gigi.
i. Mengisi dan melengkapi Formulir Klaim dengan benar, lengkap, dan mudah
dibaca untuk memudahkan proses verifikasi klaim.
j. Mengirimkan rincian akhir tagihan Pihak Kedua atas biaya-biaya selama
perawatan Peserta serta hasil pendukung medis kepada Pihak Pertama
sebelum Peserta keluar dari tempat Pihak Kedua untuk diverifikasi.
k. Pihak Kedua hanya berhak menagihkan biaya-biaya yang sudah disetujui
oleh Pihak Pertama yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap yang
dikeluarkan untuk pasien Rawat Inap.
l. Menagih biaya-biaya non medis maupun kelebihan biaya (excess charge)
langsung kepada Peserta jika pada hasil verifikasi terdapat selisih biaya atau
biaya-biaya yang tidak dijaminkan oleh Pihak Pertama.
m. Bekerjasama secara penuh dalam memberikan keterangan medis mengenai
Peserta kepada Pihak Pertama apabila diperlukan.
n. Pihak Kedua berkewajiban menggunakan Dokter resmi / dokter tetap yang
memiliki Surat Ijin Praktek bertempat di Rumah Sakit Pihak Kedua, dalam
memberikan pelayanan kepada Tertanggung Pihak Pertama.
o. Pihak Kedua wajib untuk mengirimkan Dokumen Penagihan kepada Pihak
Pertama selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak Peserta/
Tertanggung selesai menerima Pelayanan Kesehatan dari Pihak kedua.

RS________
p. Wajib menyerahkan hasil Pemeriksaan kepada Pihak Pertama sebagaimana

diatur dalam Perjanjian ini.
q. Pihak Kedua berhak untuk menolak memberikan Pelayanan kesehatan
apabila Peserta / Tertanggung apabila terjadi hal-hal sebagaimana yang
diuraikan dalam Pasal 6 ayat (1) butir 1.3 Perjanjian ini, serta sebab- sebab
lain yang merupakan hal yang dikecualikan berdasarkan syarat-syarat
Umum Polis Asuransi.
r. Kewajiban lain yang berlaku terhadap Pihak Kedua yang berkaitan dengan
pelaksanaan Pelayanan Kesehatan selama tidak bertentangan dengan
Perjanjian ini.
PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Prosedur Penerimaan Peserta / Tertanggung oleh Pihak Kedua

1.1. Pihak Kedua akan menerima Peserta yang membutuhkan Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit serta dapat menunjukkan Kartu Peserta yang
masih berlaku pada saat pendaftaran kepada Pihak Kedua, untuk
memastikan bahwa data yang tercantum pada Kartu Peserta adalah
sesuai dengan data identitas diri Peserta yang ditunjukkan (KTP dan/atau
SIM). Apabila diperlukan, Pihak Kedua dapat mengkonfirmasikan
kepesertaan Peserta langsung kepada Pihak Pertama melalui nomor
telepon helpline service yang disediakan.
1.2. Untuk Peserta pemegang Magnetic Card maka Pihak Kedua diharuskan
melakukan proses administrasi yang sudah ditentukan oleh Admedika,
sedangkan untuk Peserta pemegang Manual Card maka Pihak Kedua
dapat melayani Peserta sesuai dengan manfaat yang dimiliki Peserta yang
tercantum pada Kartu Kepesertaan.
1.3. Pihak Kedua berhak untuk menolak memberikan Pelayanan Kesehatan
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini atau memberlakukan Peserta
sebagai pasien umum dan atas tindakan penolakan tersebut Pihak
Pertama akan dibebaskan dari seluruh biaya yang terjadi, apabila muncul
kondisi-kondisi seperti dibawah ini :
a. Peserta tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta yang masih berlaku.
b. Data Peserta yang tercantum pada Kartu Peserta tidak sesuai dengan
data identitas diri Peserta yang ditunjukkan (Kartu Tanda Penduduk /
KTP dan/atau Surat Izin Mengemudi / SIM).
c. Manfaat Pelayanan Kesehatan yang diminta Peserta tidak tercantum
dalam Kartu Peserta.
1.4. Khusus bagi Peserta yang akan menggunakan Pelayanan Rawat Inap,
maka :
Pihak Kedua wajib melakukan konfirmasi mengenai data kepesertaan
kepada Pihak Pertama melalui telepon untuk kemudian diterbitkan Surat
Jaminan apabila Peserta terdaftar secara sah sebagai peserta asuransi
Pihak Pertama dan kondisi peserta dapat dijaminkan oleh Pihak Pertama
sesuai dengan Kelas Perawatan yang dapat diperoleh Peserta serta
maksimum jumlah biaya; manfaat Pelayanan Kesehatan yang dapat
diberikan kepada Peserta.
1.5. Dalam hal Pihak Pertama Tidak mendapatkan indikasi medis Rawat Inap
terhadap Peserta yang dirawat di tempat Pihak Kedua, maka Pihak
Pertama akan mengeluarkan Surat Penolakan Penjaminan sesuai dengan
Lampiran 8 (delapan).
1.6. Dalam hal penjaminan rawat inap, Pihak Kedua wajib melakukan
konfirmasi:

RS________
a. Selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam sejak Peserta melakukan

pendaftaran melalui telepon sebagaimana yang diatur dalam Pasal 12
(dua belas) Perjanjian ini atau yang tertera pada bagian belakang
Kartu Peserta untuk menyampaikan Surat Konfirmasi kepada Pihak
Pertama dalam proses permintaan Surat Jaminan, yaitu sebagaimana
terlampir pada Lampiran 6 (enam) Perjanjian ini.
b. Apabila hal tersebut terjadi diluar Hari Kerja, maka Pihak Kedua dapat
tetap memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta dan tetap
berkewajiban untuk menghubungi dan menyampaikan informasi
sebagaimana tersebut diatas kepada Pihak Pertama pada jam pertama
Hari Kerja terdekat berikutnya.
c. Surat Jaminan wajib dikirimkan melalui faksimili oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1
(satu) Hari Kerja setelah diterimanya permintaan / konfirmasi Surat
Jaminan dari Pihak Kedua.
d. Pihak Kedua wajib meminta Peserta (atau keluarga Peserta dalam hal
Peserta dalam keadaan tidak mampu untuk melaksanakan proses
administratif) untuk melengkapi formulir Rawat Inap yang disediakan
oleh Pihak Kedua.
1.7. Bagi Peserta yang akan menggunakan Pelayanan Rawat Jalan, maka Pihak
Kedua wajib meminta Peserta (atau keluarga Peserta dalam hal Peserta
dalam keadaan tidak mampu untuk melaksanakan proses administratif)
untuk melengkapi formulir Rawat Jalan disediakan oleh Pihak Kedua.
1.8. Bagi Peserta atau Calon Peserta yang akan menggunakan Pelayanan
Medical Check Up wajib menyerahkan Surat Jaminan dari Pihak Pertama
yang memuat sekurang-kurangnya keterangan tentang batasan fasilitas
pelayanan yang berhak diterima Peserta/Calon peserta
1.9. Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk mewajibkan Peserta membayar
uang muka dan/ atau pembayaran apapun di awal, dalam menyediakan
Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
1.10. Pada keadaan gawat darurat, penyakit, atau kecelakaan yang tiba-tiba dan
serius, dan atau untuk kasus-kasus yang terjadi pada hari libur, maka
Pelayanan Kesehatan dapat disediakan oleh Pihak Kedua melalui Unit
Gawat Darurat.
2. Prosedur Pelayanan Kesehatan

2.1 Prosedur Pelayanan Rawat Inap
a. Peserta yang memerlukan Pelayanan Rawat Inap akan ditempatkan
pada ruangan / kamar perawatan yang Tarifnya tidak melebihi jumlah
maksimum manfaat yang berhak diterima Peserta sesuai tercantum
dalam Kartu Peserta.
b. Dalam hal kelas ruangan / kamar perawatan yang dimaksud sedang
penuh, maka :
1). Pihak Kedua akan menempatkan Peserta pada kelas ruangan /
kamar perawatan yang lebih tinggi atau lebih rendah 1 (satu)
tingkat dari kelas perawatan yang menjadi haknya maksimal
selama 2 (dua) hari kalender, untuk selanjutnya dipindahkan ke
kelas ruangan / kamar perawatan yang menjadi hak Peserta.
2). Pihak Pertama memberikan toleransi kepada Peserta untuk dapat
menggunakan kelas kamar yang lebih tinggi dari haknya dengan
kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima prosen) atau sebesar
Rp.50.000,- (lima puluh ribu rupiah) dari haknya (mana yang
lebih rendah), untuk jangka waktu maksimum selama 2 (dua) hari
kalender, sedangkan untuk manfaat lainnya mengikuti tabel
manfaat.

RS________
3). Jika terjadi keadaan sebagaimana disebutkan dalam butir (2)

diatas, maka selisih biaya kamar yang timbul sejak hari ketiga
akan dibebankan kepada Peserta dan ditagihkan melalui Pihak
Pertama sebagai Excess Charge.
c. Apabila Peserta/ Tertanggung melakukan Rawat Inap di Rumah Sakit
dengan menggunakan kelas kamar yang lebih tinggi dari haknya
adalah atas keinginan Peserta yang bersangkutan (bukan dikarenakan
oleh kamar penuh), maka selisih biaya kamar yang timbul sejak hari
pertama sepenuhnya dibebankan kepada Peserta, dalam hal ini Pihak
Kedua dapat melakukan penagihan terlebih dahulu kepada Pihak
Pertama untuk kemudian disampaikan kepada Peserta.
d. Pihak Kedua wajib melakukan konfirmasi persetujuan kepada Pihak
Pertama untuk setiap tindakan medis yang diberikan selama Pelayanan
Rawat Inap oleh Pihak Kedua kepada Peserta Pihak Pertama dengan
biaya diatas Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah), kecuali dalam
keadaan emergency atau harus dilakukan segera Pihak Kedua dapat
langsung melakukan tindakan medis kepada Peserta.
e. Apabila Peserta memilih kelas ruangan / kamar perawatan yang lebih
tinggi dari haknya sebagaimana tercantum dalam Kartu Peserta / Surat
Jaminan, maka selisih biaya akan dibebankan kepada Peserta dan tidak
dapat ditagihkan kepada/melalui Pihak Pertama, melainkan ditagihkan
secara langsung oleh Pihak Kedua kepada Peserta yang bersangkutan
sesaat sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Untuk keperluan tersebut,
Peserta sebelum diberikan fasilitas kelas yang lebih tinggi harus
menandatangani surat/formulir pernyataan Permintaan ruang
perawatan diatas haknya.
f. Pihak Kedua berkewajiban melaporkan perincian biaya Rumah Sakit
sebelum Peserta keluar (lepas rawat) dari Rumah Sakit, sedangkan
Pihak Pertama berkewajiban segera memberitahukan kepada Kedua
berapa jumlah biaya yang dapat dijamin. Hal ini diperlukan oleh Pihak
Kedua guna menagih selisih biaya perawatan yang tidak dijamin oleh
Pihak Pertama.
g. Pihak Kedua wajib menginformasikan kepada Pihak Pertama dalam hal
terjadi kondisi/keadaan-keadaan seperti :
1) total biaya atas Pelayanan Kesehatan yang dikeluarkan telah
mencapai atau lebih besar dari Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah);
2) total biaya yang dikeluarkan atas Pelayanan Rawat Inap belum
mencapai atau lebih dari Rp 5.000.000 (lima juta rupiah) namun
telah mencapai/mendekati batas / limit manfaat yang menjadi
hak Peserta.
h. Suatu perawatan yang dilakukan pada Unit Darurat Medik (Emergency)
dan perawatan tersebut dilanjutkan dengan Rawat Inap maka semua
biaya yang terjadi selama perawatan emergency tersebut akan
dimasukkan dalam biaya Pelayanan Rawat Inap.
i. Dalam hal Peserta dirujuk oleh dokter yang merawat sebelumnya,
maka Pihak Kedua wajib untuk mendapatkan surat rujukan dari dokter
tersebut dan mengkonfirmasi hasil diagnosanya guna mendapatkan
indikasi Rawat Inap/ Persalinan Peserta, dan melaporkannya kepada
Pihak Pertama untuk mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.
j. Dalam hal Peserta tidak dapat menunjukkan diagnosa dan surat
rujukan dari dokter yang merawat, maka Pihak Kedua dapat
melakukan pemeriksaan ulang guna mendapatkan indikasi medis
dalam menentukan Rawat Inap/ Persalinan Peserta, dan Pihak Kedua
wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu kepada Pihak Pertama
guna mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.

RS________
3. Prosedur Pelayanan Rawat Jalan

3.1 Pihak Rumah Sakit akan mengobati dan/atau melakukan pemulihan
keadaan kesehatan Peserta dengan service yang baik dan wajar sesuai
dengan sarana dan fasilitas serta standar pelayanan Rumah Sakit.
3.2 Provider Rawat Jalan yang dapat digunakan Peserta adalah Rumah
Sakit/Klinik yang telah ditunjuk sebagai Provider resmi oleh Pihak Pertama.
3.3 Suatu perawatan yang dilakukan pada Unit Darurat Medik (Emergency)
dan perawatan tersebut tidak dilanjutkan dengan Rawat Inap maka semua
biaya yang terjadi selama perawatan tersebut akan dimasukkan dalam
biaya Pelayanan Rawat Jalan.
3.4 Pihak Kedua wajib menginformasikan kepada Pihak Pertama apabila biaya
pelayanan Rawat Jalan untuk setiap :
- tindakan medis yang dilakukan ; atau
- pemeriksaan penunjang diagnostik; atau
- pemberian obat
yang besarnya melebihi Rp. 250.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah).
4. Prosedur Medical Check Up

4.1 Pemberian fasilitas pelayanan Medical Check Up harus sesuai dengan yang
tercantum dalam Surat Jaminan yang diterbitkan dan ditandatangani oleh
Pihak Pertama.
4.2 Semua biaya yang timbul akibat pelayanan kesehatan kepada Peserta
sepenuhnya menjadi tanggung jawab dan dibebankan kepada Pihak
Pertama asalkan sesuai dengan yang sebagaimana ditetapkan dalam Surat
Jaminan.
4.3 Sepanjang biaya Medical Check Up dan biaya-biaya lain yang timbul
karena dilakukannya Medical Check Up dibebankan kepada Pihak Pertama,
maka copy hasil Medical Check Up dan pemeriksaan lainnya yang terkait
dengan pelaksanaan Medical Check Up Peserta tersebut menjadi milik
Pihak Pertama secara penuh tanpa adanya persetujuan dari Peserta
terlebih dahulu.
4.4 Pihak Kedua tidak diperkenankan memberikan copy hasil Medical Check Up
secara langsung kepada Peserta, kecuali Pemeriksaan/ Medical Check Up
tersebut dilakukan dengan biaya pribadi Peserta (bukan Reimbursement).
4.5 Untuk alasan tertentu, Peserta / Tertanggung yang membutuhkan Copy
hasil medical check up dapat mengajukan permohonan secara langsung
kepada Pihak Pertama dengan tatacara dan Prosedur sebagaimana yang
berlaku ditempat Pihak Pertama.
5. Ketentuan Lain
Pihak Pertama berhak menolak pengobatan dan atau perawatan yang diberikan
oleh Pihak Kedua kepada peserta apabila pengobatan dan atau perawatan
tersebut tidak sesuai dengan Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran beserta perubahan-perubahannya (jika ada) dan peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1419/Menkes/PER/X/2005
tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi dan Perubahan-
perubahannya (jika ada).
6. Prosedur Penagihan Dan Pembayaran

6.1. Peserta yang menerima Pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua akan
dibebaskan dari beban biaya sesuai dengan manfaat yang menjadi haknya
setelah Pihak Kedua menerima Surat Jaminan dari Pihak Pertama, dimana
dalam Surat Jaminan tersebut tercantum batas maksimum jaminan yang

RS________
diberikan oleh Pihak Pertama untuk Pelayanan Kesehatan sebagai hak atas
manfaat yang dapat diterima oleh Peserta.
6.2. Jika oleh sebab apapun biaya yang timbul untuk Pelayanan Kesehatan
yang diberikan kepada Peserta melebihi jumlah batas maksimum
sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Peserta atau Surat Jaminan
yang diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua, maka atas
kelebihan biaya Pelayanan Kesehatan tersebut menjadi beban dan
tanggung jawab Peserta, dalam hal ini Pihak Kedua wajib meminta Peserta
untuk melengkapi/membuat dan menandatangani surat pernyataan yang
menyatakan bahwa Peserta tersebut bersedia untuk menanggung seluruh
selisih atas biaya Pelayanan kesehatan yang telah diterimanya,
sebagaimana format terlampir dalam Perjanjian ini.
6.3. Besarnya Nominal tagihan yang tercantum dalam rincian biaya Pelayanan
Rawat inap yang dikirimkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama pada
saat Peserta keluar dari Rumah Sakit harus sesuai dengan jumlah biaya
Pelayanan Rawat Inap yang telah dijalani oleh Peserta ditandatangani oleh
Peserta sebagai bukti bahwa Peserta / Tertanggung telah mengetahui
perihal besarnya jumlah nominal tagihan atas dirinya tersebut, serta
dengan ketentuan jika terdapat kelebihan jumlah biaya yang dikeluarkan
dengan batas jaminan yang menjadi hak Peserta harus diselesaikan
pembayaran selisihnya oleh Peserta/ Tertanggung sesaat sebelum
meninggalkan Rumah Sakit.
6.4. Pihak Kedua setuju untuk memberikan discount sebesar 15% (lima belas
persen) atas total biaya perawatan yang ditagihkan oleh Pihak kedua
kepada Pihak Pertama.
6.5. Pihak Pertama setuju bahwa untuk setiap invoice (tagihan) total biaya
perawatan Peserta, Pihak Kedua akan mengenakan biaya administrasi
sebesar 5% (Lima Persen) maksimal Rp. 250.000,- (Dua Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah) untuk perawatan inap.
6.6. Atas perawatan yang diberikan kepada Peserta maka Pihak Kedua akan
menerbitkan invoice (tagihan) yang kemudian dikirimkan sebagai
Dokumen Penagihan kepada Pihak Pertama dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender sejak Peserta selesai
menggunakan Pelayanan Kesehatan dari Pihak Kedua.
6.7. Invoice (tagihan) yang diserahkan setelah lewat dari jangka waktu 30
(Tiga Puluh) hari kalender sejak Peserta selesai menggunakan Pelayanan
Kesehatan dari Pihak Kedua akan dianggap kadaluarsa oleh Pihak Pertama
dan tidak akan dibayarkan.
6.8. Dokumen pendukung sebagaimana dimaksud pada butir 6.6 diatas, antara
lain:
1. Rawat Inap / Rawat Jalan
a. Formulir Klaim Rawat Inap / Rawat Jalan yang diisi secara lengkap
dan ditanda tangani oleh Dokter yang merawat Peserta.
b. Perincian biaya-biaya yang terjadi terkait dengan pemberian
pelayanan kesehatan kepada Peserta di Rumah Sakit. yang telah
dibubuhi tandatangan oleh Peserta sebagai bukti bahwa Peserta
mengetahui tentang rincian biaya tersebut adalah benar dan sesuai
dengan Pelayanan Kesehatan yang diterimanya.
c. Slip biaya satuan secara terperinci untuk mendukung perincian
biaya-biaya yang terjadi terkait dengan pemberian pelayanan
kesehatan kepada Peserta Pihak Kedua di Rumah Sakit.
d. Copy Surat Jaminan (untuk Pelayanan Rawat Inap).
e. Surat Pernyataan yang telah ditandatangani Peserta (Asli).
f. Salinan resep obat dan hasil pemeriksaan laboratorium (jika
dilakukan pemeriksaan Laboratorium),

RS________
g. copy/salinan hasil test laboratorium dan test diagnostik serta

dokumen penunjang lainnya yang menunjukkan:
- Tanggal perawatan yang sebenarnya.
- Diagnosa penyakit atau jenis operasi yang dilaksanakan.
- Laporan lengkap dari Dokter yang merawat dalam formulir
asuransi (termasuk anamnese dan sejarah penyakit Peserta/
Tertanggung selama perawatan - inap di Rumah Sakit)
- Perincian secara detail yang berhubungan dengan obat-obatan
yang dikonsumsi (dengan melampirkan copy resep), test
laboratorium dan test diagnostik lainnya (dengan melampirkan
copy/salinan hasil test tersebut).
2. Medical Check Up
a. Copy Surat Pengantar Pemeriksaan Kesehatan dari Pihak Pertama,
b. Kwitansi/bukti pembayaran yang dilengkapi dengan materai sesuai
ketentuan.
6.9. Pembayaran invoice (tagihan) dilakukan oleh Pihak Pertama dengan cara
transfer ke rekening yang ditetapkan oleh Pihak Kedua, sebagai berikut :
Bank : BANK SYARIAAH MANDIRI

Kantor Cabang : BANDAR LAMPUNG
Nomor Rekening : 7769999994
Atas Nama : PT BANDAR JAYA MEDIKA UTAMA
6.10. Dalam hal terjadi perubahan atas nomor rekening diatas, maka Pihak
Kedua wajib untuk segera melakukan pemberitahuan secara tertulis
kepada Pihak Pertama perihal perubahan tersebut selambat-lambatnya
dalam jangka waktu 7 (Tujuh) hari kalender sejak perubahan dilakukan.
Pihak Kedua akan membebaskan Pihak Pertama atas segala
akibat/tuntutan apapun yang mungkin terjadi atas kelalaian Pihak Kedua
dalam menginformasikan perubahan tersebut.
6.11. Pihak Pertama wajib melakukan pembayaran yang jumlahnya sesuai
dengan invoice (tagihan) selambat-lambatnya 30 (Tiga Puluh) hari
kalender sejak Invoice (tagihan) dan dokumen pendukung sebagaimana
yang diuraikan dalam butir 6.8 Pasal ini diterima lengkap oleh Pihak
Pertama.
6.12. Dalam hal Dokumen Penagihan yang diterima oleh Pihak Pertama
tersebut dianggap belum lengkap, maka Pihak Pertama akan
menginformasikannya secara tertulis kepada Pihak Kedua untuk
melengkapi kembali invoice (tagihan) /dokumen-dokumen pendukung
selambat-lambatnya 7 (Tujuh) hari kalender sejak pemberitahuan
secara tertulis dari Pihak Pertama diterima oleh Pihak Kedua.
6.13. Pihak Kedua wajib untuk segera melengkapi dokumen-dokumen
kekurangan tersebut dan mengirimkannya ke Pihak Pertama dalam
waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah menerima surat
pemberitahuan. Jika lewat dari batas waktu yang ditentukan, tagihan
klaim dianggap kadaluarsa dan tidak akan dibayarkan.
6.14. Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran oleh Pihak
Pertama maka Pihak Kedua akan mengenakan denda
keterlambatan sebesar 1% (satu persen) per bulan dari jumlah
total invoice (tagihan) yang dikirimkan.
6.15. Tagihan untuk jenis Pelayanan Kesehatan yang tidak tercantum dalam
Tarif Yang Disepakati akan mengacu kepada Buku Tarif yang diterbitkan
oleh Pihak Kedua dan telah disetujui oleh Pihak Pertama (jika ada).
Dalam hal tidak ada Buku Tarif yang telah disetujui tersebut, atau
Pelayanan Kesehatan tersebut juga tidak tercantum dalam Buku Tarif,

RS________
maka biaya Pelayanan Kesehatan tersebut akan disepakati bersama oleh

Para Pihak secara tertulis. Tarif Yang Disepakati tersebut tidak dapat
berlaku surut.
6.16. Klaim-klaim yang menurut Pihak Pertama memerlukan penjelasan medis
lebih lanjut, akan diselesaikan secara musyawarah oleh Para Pihak
dengan prosedur sebagai berikut:
i. Pertanyaan akan diajukan oleh Pihak Pertama dalam waktu 14
(empat belas) hari kalender setelah dokumen diterima lengkap.
ii. Pertanyaan harus dijawab oleh Pihak Kedua dalam 14 (empat
belas) hari kalender setelah pertanyaan diterima, dan
iii. Apabila dalam batas waktu tersebut Para Pihak tidak dapat
mencapai kata sepakat atas klaim yang memerlukan penjelasan
medis lanjutan, maka Para Pihak dengan ini sepakat dan setuju
bahwa klaim tersebut akan diputuskan oleh Penasehat Medis yang
memiliki keahlian khusus atas klaim medis tersebut. Keputusan
Penasehat Medis harus diambil dalam waktu maksimal 30 (tiga
puluh) hari kalender sejak berkas klaim dilengkapi oleh Pihak
Kedua dari Pihak Pertama, dan akan berlaku dan mengikat Para
Pihak dalam Perjanjian ini.
6.17. Pihak Pertama akan dibebaskan dari Kewajiban melakukan
pembayaran atau membayarkan sebagian saja tagihan yang
dikirimkan oleh Pihak kedua apabila terjadi keadaan-keadaan sebagai
berikut :
a. tagihan tersebut dikirimkan lebih dari 30 (Tiga Puluh) hari kalender
sejak Peserta keluar dari Rumah Sakit.
b. tidak dapat memenuhi jangka waktu seperti yang dimaksudkan
pada ayat 6.13 di atas, maka Pihak Kedua akan mengembalikan
seluruh berkas tagihan klaim yang tertunda kepada Pihak Kedua.
Pihak Kedua selanjutnya tidak dapat melakukan tagihan secara
langsung kepada Peserta atas klaim yang tidak dapat dibayarkan
Pihak Pertama tersebut.
c. Pihak Pertama dapat membuktikan terjadi pelanggaran hukum yang
dilakukan oleh pihak kedua atas klaim yang ditagihkan tersebut,
tidak terbatas pada kasus malpraktek, kesalahan diagnosa,
kesalahan posting benefit rawat jalan, tidak memberikan data
tagihan lengkap ketika tertanggung/peserta selesai menerima
perawatan.
d. Terbukti bahwa Tarif yang diberlakukan atas Pelayanan Kesehatan
yang diberikan kepada Peserta dan ditagihkan kepada Pihak
Pertama terdapat selisih/tidak sesuai dengan Tarif yang tercantum
pada buku tarif yang berlaku atau tarif yang telah disepakati oleh
Para Pihak berdasarkan Perjanjian ini. Jika terjadi keadaan yang
demikian, maka dengan ini Para Pihak sepakat bahwa yang akan
dibayarkan oleh Pihak Pertama adalah sebagaimana yang diuraikan
dalam Lampiran 2 (Dua) Perjanjian ini atau Tarif yang tercantum
pada Buku Tarif, (dalam hal Tarif Pelayanan Kesehatan tidak
tercantum dalam Lampiran yang dimaksud dalam Perjanjian ini).
e. Terbukti bahwa rincian-rincian dan/atau Total tagihan yang
dikirimkan kepada Pihak Pertama melebihi batas/limit dari jumlah
Jaminan yang telah ditentukan oleh Pihak Pertama. Dalam hal ini,
Pihak Pertama hanya akan membayarkan sesuai dengan yang di
jaminkan saja, dan selisihnya menjadi tanggung jawab Peserta,
dengan ini Pihak Kedua menyatakan melepaskan Pihak Pertama dari
segala tanggung jawab terkait dengan semua akibat yang timbul
dari permasalahan antara Pihak Kedua dengan Peserta.

RS________
f. Terbukti bahwa Pihak Kedua tetap mengirimkan invoice(tagihan)

yang melebihi batas/limit dari jumlah Jaminan yang telah
ditentukan oleh Pihak Pertama, meskipun Peserta telah membayar
selisih harga yang terjadi. Terkait dengan hal ini, maka Pihak
Pertama akan memberikan kesempatan kepada Pihak Kedua untuk
melakukan klarifikasi dan perbaikan Invoice (tagihan) yang telah
dikirimkan kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 7 (Tujuh)
hari kalender sejak informasi telah terjadi kesalahan diterima oleh
Pihak Kedua, apabila sampai batas waktu tersebut belum dilakukan
klarifikasi, maka Pihak Kedua dengan ini menyatakan menerima
Pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan sebagaimana yang
ditentukan dalam Surat Jaminan/ Kartu Peserta/ keterangan lain
yang dapat dijadikan bukti tertulis terkait dengan jumlah limit/batas
Jaminan yang menjadi hak Peserta.
6.18 Pihak Kedua tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta yang memiliki Kartu Kepesertaan yang sah, selain yang telah
disepakati dalam atau berdasarkan Perjanjian ini.
6.19 Rekonsiliasi tagihan akan dilakukan setiap bulan, yaitu pada awal bulan
untuk periode bulan sebelumnya. Adapun jika sudah melewati batas
waktu yang dimaksud tagihan tersebut tidak diinformasikan ke Pihak
Pertama, maka tagihan tersebut tidak dapat diajukan kembali ke Pihak
Pertama.
PASAL 7
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DAN PERUBAHANNYA
1. Atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta, Pihak Kedua berhak
mengenakan Tarif Pelayanan Kesehatan yang telah disetujui dan disepakati oleh
Para Pihak, dimana Pihak Kedua sewaktu-waktu berhak melakukan perubahan
atas Tarif Pelayanan Kesehatan dengan pemberitahuan secara tertulis kepada
Pihak Pertama selambat-lambatnya 30 (Tiga Puluh) hari kalender sebelum
perubahan Tarif efektif diberlakukan.
2. Dalam hal tidak adanya pemberitahuan / kelalaian dari Pihak Kedua dalam
menginformasikan perubahan Tarif Pelayanan Kesehatan kepada Pihak Pertama
akan mengakibatkan tidak berlakunya Tarif baru yang ditetapkan Pihak Kedua
dan Tarif Pelayanan kesehatan yang digunakan adalah Tarif sebagaimana yang
tercantum dalam Lampiran 2 (dua) Perjanjian ini.
3. Tagihan klaim atas biaya perawatan Peserta Pihak Pertama yang ditagihkan
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus sesuai dengan harga Tarif Pelayanan
Kesehatan yang tercantum Lampiran 2 (dua) Perjanjian ini / dalam buku tarif
yang berlaku (dalam hal tarif Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan tidak
tercantum dalam Lampiran Perjanjian ini)
PASAL 8
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal.................., bulan................,

tahun...................., (xx-xx-xxxx)....) dan berlaku tanpa batas waktu.
2. Para Pihak berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sewaktu-
waktu sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian ini dengan ketentuan Pihak yang

RS________
ingin mengakhiri Perjanjian wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak

lainnya perihal pengakhiran Perjanjian ini dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) Hari kalender sebelum tanggal pengakhiran
dimaksud.
3. Salah satu Pihak dapat mengirimkan Surat Teguran kepada Pihak lainnya
apabila Pihak lainnya tidak melaksanakan isi Perjanjian atau lalai atau
wanprestasi terhadap ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
Apabila dalam jangka waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender terhitung sejak
diterimanya Surat Teguran Pihak Yang Mendapat Teguran tidak memperbaiki
kelalaian atau wanprestasi tersebut maka perjanjian dianggap berakhir.
4. Salah satu Pihak berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sewaktu-sewaktu dengan pemberitahuan tertulis lebih dahulu selambat-
lambatnya 60 (Enam Puluh) hari kalender sebelum tanggal berakhirnya
Perjanjian ini dalam hal:
a. Pihak lainnya dinyatakan bubar/ dilikuidasi;
b. Pihak lainnya dinyatakan pailit dengan segala akibat hukumnya;
c. Pihak lainnya tetap tidak melaksanakan isi perjanjian/lalai/wanprestasi
terhadap ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dalam jangka waktu
30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak diterimanya Surat Teguran
sebagaimana diatur dalam Ayat (3) Pasal ini.
5. Pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud Ayat (2) dan (4) Pasal ini tidak
menghapus segala kewajiban dari masing-masing Pihak kepada Pihak lainnya
yang masih ada berdasarkan Perjanjian ini dan masing-masing Pihak tetap
wajib untuk menyelesaikan seluruh kewajibannya sebelum tanggal pengakhiran
Perjanjian ini sampai seluruh kewajiban tersebut telah selesai dilaksanakan.
6. Dalam hal Perjanjian ini berakhir karena sebab apapun, masing-masing Pihak
tidak wajib untuk memberikan ganti kerugian dalam bentuk apapun kepada
Pihak lainnya dan masing-masing Pihak mengikatkan diri untuk tidak menuntut
dan/ atau menggugat ganti kerugian dalam bentuk apapun kepada Pihak
lainnya sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian termaksud kecuali hal-hal
yang sehubungan dengan hutang piutang antara Para Pihak.
7. Para Pihak dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266
Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia serta ketentuan-ketentuan lain
yang berkaitan dengan berlakunya Pasal tersebut, sehingga untuk pengakhiran
Perjanjian ini tidak diperlukan penetapan Pengadilan/Hakim atau
memperkenankan suatu Pihak untuk menuntut atau meminta tindakan tertentu.
PASAL 9
FORCE MAJEURE
1. Force Majeure adalah segala peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan Para
Pihak, yang secara langsung dan material dapat mempengaruhi pelaksanaan
kewajiban dari masing-masing Pihak berdasarkan Perjanjian ini, termasuk
tetapi tidak terbatas kepada, huru hara, epidemi, kebakaran, banjir, Tsunami,
ledakan, pemogokan umum, perang, perubahan peraturan perundang-
undangan, tindakan pemerintah, kekacauan sosial atau bencana alam baik
yang dinyatakan atau tidak serta ketentuan atau kebijaksanaan negara yang
wajib untuk ditaati.

RS________
2. Apabila terjadinya Force Majeure, maka Pihak yang mengalami Force Majeure
tersebut wajib memberitahukan kepada Pihak lainnya, paling lambat 7 (tujuh)
hari kalender setelah terjadinya Force Majeure tersebut, berdasarkan
pemberitahuan tersebut, Para Pihak sepakat untuk musyawarah mufakat
mengenai kelangsungan / kelanjutan Perjanjian ini.
3. Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Force Majeure tersebut tidak
memberitahukan atau terlambat memberitahukan terjadinya Force Majeure
tersebut kepada Pihak lainnya, maka Perjanjian ini disepakati akan terus
berlangsung seakan-akan tidak terjadi Force Majeure dan oleh karenanya Para
Pihak wajib untuk tetap melaksanakan hak dan kewajibannya masing-masing
berdasarkan Perjanjian ini.
PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Perjanjian ini tunduk pada hukum dan peraturan perundang-undangan yang

berlaku di negara Republik Indonesia.
2. Para Pihak sepakat untuk berupaya menyelesaikan segala perselisihan

sehubungan dengan Perjanjian ini, maka Para Pihak akan menyelesaikan secara
musyawarah mufakat.
3. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan jalan musyawarah, maka

Para Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap guna upaya
penyelesaian perselisihan tersebut di Kantor Kepaniteraan dan tidak berubah
pada Pengadilan Negeri Jakarta Utara.
PASAL 11
ALAMAT SURAT MENYURAT
1. Setiap pemberitahuan dan / atau permintaan berkaitan dengan Perjanjian ini

harus dibuat secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirimkan melalui
pos atau melalui faksimili dengan alamat sebagai berikut :
1. PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa Lantai 8-9, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta Pusat 10730
Up : Dr. Netty Selanno ( onna@sinarmasmsiglife.co.id )
Dr. Indra Sanjaya ( indrasanjaya@sinarmasmsiglife.co.id)
Telp : (+62 21) 625 7808 ext 8608 / 8345
Fax : (+62 21) 625 7240 / 625 7837
(Untuk Konfirmasi Penjaminan dari Pihak Kedua)

Up : Call Centre 24 jam
Telp : (+62 21) 34831919
Fax : (+62 21) 34835454/34833484
2. Rumah Sakit Islam Asy-Syifaa
Up : Fertika Sari
Telp : 0812 74002774/085768610144
Fax : rsiasyifaa@yahoo.co.id

RS________
2. Pembatalan/perubahan alamat berlaku jika pembatalan/perubahan tersebut

diberitahukan secara tertulis oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam waktu
selambat - lambatnya 7 (tujuh) Hari kalender sejak terjadinya
pembatalan/perubahan tersebut, sehingga segala akibat keterlambatan
pemberitahuan menjadi tanggungjawab Pihak yang melakukan perubahan
tersebut.
3. Setiap pemberitahuan dan komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebut

di atas, dianggap telah diterima atau disampaikan :
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dibuktikan dengan
tandatangan penerimaan pada buku pengantar surat (ekspedisi) atau tanda
terima lain yang diterbitkan oleh pengirim.
b. Pada hari yang sama, apabila dikirim melalui faksimili dengan hasil yang
baik.
PASAL 12
KERAHASIAAN
1. Setiap informasi yang di berikan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini, baik yang diberikan atau
disampaikan secara lisan, tertulis, grafik atau yang disampaikan melalui media
elektronik atau informasi dalam bentuk lainnya selama berlangsungnya
pembicaraan atau selama pelaksanaan pekerjaan lain antara Para Pihak adalah
bersifat rahasia.
2. Para Pihak termasuk para pejabat, direksi, dan karyawannya wajib untuk
menjaga kerahasiaan dan tidak diperbolehkan untuk mengungkapkan dan/atau
menyebarluaskan segala informasi Rahasia termasuk namun tidak terbatas
pada data Peserta, data, laporan dan/ atau dokumen lainnya baik yang tertulis
maupun yang tidak tertulis (informasi rahasia) yang digunakan maupun yang
berkaitan dengan Perjanjian ini kepada pihak manapun tanpa persetujuan
tertulis sebelumnya dari Pihak lainnya, kecuali informasi Rahasia tersebut
harus/wajib untuk diungkapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Informasi Rahasia tetap wajib untuk dijaga oleh Para Pihak sekalipun jangka
waktu Perjanjian ini telah berakhir.
4. Dalam hal salah satu Pihak melanggar ketentuan kerahasiaan yang tercantum
dalam pasal ini, maka Para Pihak sepakat bahwa segala kerugian yang timbul
dari pelanggaran tersebut ditanggung sepenuhnya oleh Pihak yang melanggar.
PASAL 13
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa pihak-pihak yang

menandatangani Perjanjian ini adalah pihak yang berhak dan berwenang
bertindak untuk dan atas nama masing-masing Pihak sesuai anggaran
dasarnya.

RS________
2. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa Perjanjian ini tidak bertentangan
dengan perjanjian apapun yang telah dibuat oleh dan antara masing-masing
Pihak dengan pihak ketiga.
3. Para Pihak menyatakan dan menjamin akan melaksanakan serta memenuhi

ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dengan penuh rasa tanggung jawab
dan sikap profesionalisme.
PASAL 14
LAIN LAIN
1. Pihak Kedua yang diwakili oleh Dokter yang merawat Peserta tidak akan
mengubah Diagnosis penyakit, kecuali Diagnosis berubah karena adanya
pemeriksaan dan terapi yang mendukungnya.
2. Specimen tanda tangan pejabat yang berwenang untuk menandatangani Surat

Jaminan adalah sebagaimana terlampir pada Lampiran 6 (Enam) Perjanjian
ini.
3. Hal-hal lain yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini maupun
perubahannya, akan dituangkan lebih lanjut dalam Perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Semua lampiran pada Perjanjian ini dan segala perubahannya, apabila ada,
merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.
5. Ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dilaksanakan dengan sesungguhnya

dan ditafsirkan berdasarkan UU yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian Perjanjian ini dibuat oleh Para Pihak dalam rangkap 2 (dua),
bermateraikan cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta
dinyatakan mulai berlaku sejak tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut pada
awal Perjanjian ini.
Pihak Pertama Pihak Kedua
Hamid Hamzah Cahyadi Kong dr. Imilia Sapitri

Direktur Direktur Direktur

RS________
Lampiran 1- CONTOH KARTU PESERTA / TERTANGGUNG ASURANSI

KESEHATAN
Kartu Peserta Asuransi Kesehatan Untuk Produk Corporate/Perusahaan
1. SMiLe Medicare / SMiLe Medicare Syariah (Show Card) dengan spesifikasi:

Dapat digunakan untuk fasilitas provider Rawat Inap/Rawat Bersalin dan Rawat
Jalan/Rawat Gigi (sesuai dengan jenis provider yang tertera pada kartu masing-
masing peserta)
Dapat digunakan tanpa harus dilakukan penggesekan pada mesin EDC AdMedika
Excess Charges yang timbul pada biaya selama perawatan dapat ditagihkan terlebih
dahulu ke PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
Penjaminan dan konfirmasi dapat menghubungi Call Centre 24 Jam di line telepon
021-34831919 dan Fax 021-34835454/021-34833484
Contoh kartu untuk SMiLe Medicare (non swipe):
2. SMiLe Medicare Admedika / SMiLe Medicare Syariah Admedika (Swipe

Card), dengan spesifikasi:
Dapat digunakan untuk fasilitas provider Rawat Inap/Rawat Bersalin dan Rawat
Jalan/Rawat Gigi (sesuai dengan jenis provider yang tertera pada kartu masing-
masing peserta)
Apabila akan digunakan, harus dilakukan penggesekan pada mesin EDC AdMedika
Excess Charges yang timbul pada biaya selama perawatan harus ditagihkan langsung
kepada peserta apabila pada struk penggesekan AdMedika saat pendaftaran terdapat
remarks Excess ditagih di tempat atau dapat dapat ditagihkan ke PT. Asuransi Jiwa
Sinarmas MSIG apabila dalam struk penggesekan AdMedika terdapat remarks Excess
ditagihkan ke Asuransi
021-34831919 dan Fax 021-34835454/021-34833484
3. SMiLe Medicare Small Group / SMiLe Medicare Syariah Small Group

(swipe card), dengan spesifikasi:
Dapat digunakan hanya untuk fasilitas provider Rawat Inap
Apabila akan digunakan, harus dilakukan penggesekan pada mesin EDC AdMedika
Excess Charges yang timbul pada biaya selama perawatan harus ditagihkan langsung
kepada peserta apabila pada struk penggesekan AdMedika saat pendaftaran terdapat
remarks Excess ditagih di tempat atau dapat dapat ditagihkan ke PT. Asuransi Jiwa
Sinarmas MSIG apabila dalam struk penggesekan AdMedika terdapat remarks Excess
ditagihkan ke Asuransi
021-34831919 dan Fax 021-34835454/021-34833484

RS________
Contoh kartu untuk SMiLe Medicare Admedika (swipe card SMiLe

Medicare Small Group:
B. Kartu Peserta Asuransi Kesehatan Untuk Produk Individu
1. SMiLe Medical / SMiLe Medical Syariah dengan spesifikasi:

Apabila akan digunakan, harus dilakukan penggesekan pada mesin EDC
AdMedika
Excess Charges yang timbul pada biaya selama perawatan harus ditagihkan
langsung kepada peserta
Penjaminan dan konfirmasi dapat menghubungi Call Centre 24 Jam di line
telepon 021-34831919 dan Fax 021-34835454/021-34833484
2. SMiLe Link Medivest / SMiLe Link Medivest Syariah, dengan

spesifikasi:
Dapat digunakan untuk fasilitas provider Rawat Inap/Rawat Bersalin dan
Rawat Jalan/Rawat Gigi
AdMedika
telepon 021-34831919 dan Fax 021-34835454/021-34833484
3. SMiLe Hospital Protection+/SMiLe Hospital Protection+ Syariah

dengan spesifikasi:
AdMedika
telepon 021-34831919 dan Fax 021-34835454/021-34833484
4. SMiLe Ladies Medical / SMiLe Ladies Medical Syariah dengan

spesifikasi:
AdMedika
telepon 021-34831919 dan Fax 021-34835454/021-34833484

RS________
5. Excellent Link For You Health / Excellent Link Syariah For You
Health, dengan spesifikasi:
Dapat digunakan untuk fasilitas provider Rawat Inap/Rawat
Bersalin dan Rawat Jalan/Rawat Gigi
AdMedika
telepon 021-34831919 dan Fax 021-34835454/021-34833484
Contoh kartu untuk SMiLe Medical, SMiLe Link Medivest, SMiLe

Hospital Protection dan Excellent Link For Your Health
( Nama Produk Asuransi yang diambil dapat dilihat di kolom Nama Produk)
6. Personal Accident Sinarmaslife / Personal Accident Sinarmaslife

Syariah, dengan spesifikasi:
Dapat digunakan sebagai kartu asuransi untuk perawatan yang berhubungan
dengan kecelakaan dan demam berdarah
Apabila terdapat pengobatan atau berawatan yang tidak berhubungan
dengan kecelakaan dan demam berdarah, tidak dapat dijaminlan oleh PT.
Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG.Mohon agar biaya perawatan tersebut dapat
ditagihkan langsung kepada peserta
Dapat digunakan untuk fasilitas provider Rawat Inap dan Rawat Jalan
Ketentuan pada point diatas hanya berlaku untuk paket Single, Ceria
dan Ideal, sedangkan untuk paket Perdana tidak berlaku.
Dapat digunakan tanpa harus dilakukan penggesekan pada mesin EDC
AdMedika
Apabila ada peserta asuransi Personal Accident Sinarmaslife yang
memerlukan perawatan baik Rawat Inap maupun Rawat Jalan, diharuskan
untuk melakukan konfirmasi mengenai benefit peserta pada Call Centre di
nomor Helpline Call Centre 021-26508300 dengan menekan angka 4 dan
Fax 021-6257240, apabila konfirmasi dilakukan pada jam kerja Senin s/d
Jumat pukul 08.00 s/d 17.00, atau dapat menghubungi nomor 08159936116
/ 081314266110 dengan dr. Netty Selanno / Bpk. Andri Novianto apabila
konfirmasi dilakukan diluar jam kerja, Senin-Jumat 17.00 s/d 08.00 (Sabtu,
Minggu atau hari libur nasional)
Apabila terdapat Excess Charges pada biaya perawatan, excess charges
tersebut harus ditagihkan langsung pada peserta/pasien.

RS________
Contoh kartu untuk PAS (Personal Accident Sinarmaslife)

RS________
Lampiran 2 - TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Dilengkapi oleh Rumah Sakit

RS________
Lampiran 3 - FORMAT SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
No. Telp/HP :
Hubungan dengan diri saya : [diri sendiri/istri/suami/anak *]

Bahwa saya melakukan pendaftaran untuk :
INFORMASI PESERTA ASURANSI
Nama pasien : Payor :
Nama Karyawan : Perusahaan :
No Kartu : Tanggal lahir : No. Polis Perusahaan :
No Peserta : Sex : Periode Polis :
INFORMASI PERAWATAN
No Klaim : RS :
Tgl Masuk : Manfaat :
Kamar / ICU :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Menyadari dan mengetahui bahwa manfaat Asuransi Kesehatan mempunyai batasan
telah di tentukan dalan polis.
2. Berjanji jika oleh sebab apapun juga, biaya rawat inap tidak sesuai dengan manfaat dan
menimbulkan selisih biaya (ekses klaim), maka saya berkewajiban untuk membayar
selisih biaya tersebut kepada Rumah Sakit pada saat pulang rawat inap atau jika selisih
biaya tersebut diberitahukan kemudian hari maka saya bersedia menyelesaikan
kewajiban tersebut kepada Rumah Sakit atau Asuransi.
3. Bersedia mematuhi ketentuan Polis dan jika menurut ketentuan polis biaya yang terjadi
tidak dijaminkan, maka saya bersedia mendapatkan pelayanan kesehatan dengan status
pasien umum.
4. Memberikan kuasa kepada dokter spesialis, dokter umum, rumah sakit dengan siapa
saya / istri saya / suami saya, anak saya*) telah di periksa atau dirawat untuk
memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan / penyakit termasuk data medis
terdahulu kepada PT Admedika yang telah ditunjuk sebagai pihak ketiga yang sah dari
Asuransi
5. Menempati kelas yang ditempati saat ini = Rp ...../ hari kls .....
atas permintaan sendiri
Kelas yang sesuai dengan hak pasien penuh
Kelas yang sesuai dengan hak paseien tidak tersedia
[..................................]
Ekses klaim :
1) APABILA INDIKASI RAWAT INAP TIDAK KUAT DAN ATAU DIAGNOSA / HASIL PATHOLOGI
ANATOMI TERMASUK PENGECUALIAN POLIS, MAKA BERSEDIA UNTUK MEMBAYAR SELURUH
BIAYA PERAWATAN.
2) Adapun seluruh selisih biaya (kelas, jasa dokter, lab, obat-obatan, radiologi, dll) akan di
perhitungkan berdasarkan manfaat ..... dan menjadi tanggung jawab saya akan membayar
seluruh biaya tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dn paksaan
dari pihak manapun dan dapat mempertanggung jawabkan dengan sebaik-baiknya, dan
selanjutnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
,
Hormat saya, Mengetahui,
Perusahaan

RS________
Catatan :
1. Mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 021-34833484 atau email : cmt_ajs@admedika.co.id (UP :
Customer Service)
Lampiran 4 - FORMAT SURAT JAMINAN
Kepada Yth. :
UP :

INFORMASI PERAWATAN
No Klaim : RS :
Kamar / ICU : Manfaat :
Batasan manfaat
1. PERKIRAAN LAMA RAWAT INAP
2. ASURANSI DAPAT MENJAMINKAN BIAYA PERAWATAN Rp ..... ,- SEMENTARA
3. KONFIRMASI PASIEN PULANG TLP 021-34831919 DAN FAX 021-34835454 UNTUK JAMINAN AKHIR
4. PENJAMINAN BERLAKU JIKA DIAGNOSA AKHIR BUKAN TERMASUK DALAM PENGECUALIAN POLIS
Mohon segera dikonfirmasikan dan dijadikan perhatian untuk hal berikut :

1. Biaya rawat inap telah melebihi jaminan tersebut
2. Terdapat recana operasi, CT Scan, MRI, Enhocardiogram, Catetherisasi, Angiography,
tindakan gigi, biaya obat dengan harga satuan diatas Rp 500.000,-
3. Indikasi perawatan yang berhubungan dengan check up, kesuburan, pemasangan alat
bantu/prothesa, psikologi, mental disorder, kelainan kongenital, kosmetik, sircumsisi,
tentament suicide, HIV/AIDS, ARC, PHS olah raga berbahaya transplantasi organ.
4. Biaya berikut harap ditagihkan langsung kepada peserta :
Telepon
Thermometer
Laundry
Makanan Tambahan (susu, kantin)
Keperluan toilet (tissue, waslap, sabun, dll)
Obat bebas (minyak gosok, minyak telon, balsem, dll)
5. Konfirmasi jika peserta akan pulang melalui telepon dan mengirimkan rincian biaya
melalui faximili
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
(dr. NETTY SELANNO)

Provider Relation Dept. Head
Catatan :
I. Jaminan ini hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan polis yang berlaku, jika diagnosa
akhir termasuk dalam pengecualian maka dengan sendirinya jaminan ini batal dan seluruh
biaya akan menjadi tanggung jawab pasien.
II. Surat jaminan ini berlaku persyaratan pengisian dan penandatanganan surat pernyataan oleh
peserta tersebut.

RS________
III. Mohon agar seluruh biaya perawatan dan perincian biaya serta data pendukungnya (salinan
resep dan lain-lain, dapat diberikan kepada PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari setelah pasien keluar RS.
Lampiran 5 - SPECIMEN TANDA TANGAN PEJABAT BERWENANG

PT. ASURANSI JIWA SINARMAS MSIG
NAMA PETUGAS TANDA TANGAN
YULIA ANDRI HARTIANA DWI P.

(Divisi Operation Head)
Dr. INDRA SANJAYA

(Policy Service Dept Head)
Dr. NETTY SELANNO

(Operation Project Specialist)
STEMPEL

RS________
Lampiran 6 SURAT KONFIRMASI
Head Office
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
SURAT KONFIRMASI Wisma Eka Jiwa Lantai 9
Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta Pusat 10730
[......................................] Telp: (+62 21) 625 7808
UP : Fax: (+62 21) 625 7240 / 625 7837
(Mohon jawaban segera untuk penjaminan)
Kepada Yth,
[......................................]
DR.
Dengan hormat,
Terima kasih anda masih memberikan kepercayaan kepada kami untuk tetap bekerja sama dalam
memberikan pelayanan kesehatan klien kami yang terdaftar dalam peserta asuransi
ASURANSI JIWA SINARMAS MSIG:
Nama / No. Kartu .
Tanggal Rawat .
Diagnosa .
MOHON JAWABAN SELURUH PERTANYAAN DIBAWAH INI :

1.a) Keluhan Masuk Rawat Inap?
b) Sejak kapan keluhan dan penyakit yang diderita pasien aat ini diketahui?
2. Indikasi kuat Rawat Inap?
3. Hasil pemeriksaan penunjang?
4. Diagnosa & etiologi?
5. Apakah etiologi diagnosa berhubungan dengan :
a) Kelainan congential : [Ya/Tidak]*
b) Kelainan Herediter : [Ya/Tidak]*
*Mohon lingkari salah satu jawaban
6. Jika direncanakan Haemodialisa rutin yang sudah terjadwal : [Ya/Tidak]
a)Apakah Haemodialisa tsb merupakan Hemodialisa rutin yang sudah terjadwal: [Ya/Tidak]
b)Berapa kali direncanakan haemodialisa untuk rawat saat ini?
c)Pada kondisi bagaimana pada pasien ini, sehingga Haemodialisa selanjutnya dapat dilakukan dengan rawat jalan?
Kami mohon untuk jawaban konfirmasi diatas dapat segera di fax kembali ke No fax : (021) 34835454/(021) 34833484
.Demikianlah pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami, Dokter yang merawat
Dr. Netty Selanno

[Provider Relation Dept Head] (Stempel Dokter / RS)
Catatan : Surat ini bukan resume medis, saat penagihan mohon dilampirkan resume medis dan formulir klaim asuransi.
Tandatangan petugas AdMedika tidak diperlukan, Surat ini diterbitkan secara otomatis.

RS________
Lampiran 7 PERKIRAAN BIAYA RAWAT INAP
PERKIRAAN BIAYA RAWAT INAP

Head Office
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
Wisma Eka Jiwa Lantai 9
Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta Pusat 10730
Telp: (+62 21) 625 7808
Fax: (+62 21) 625 7240 / 625 7837
PT. ..
Reference No. .
MEMBER INFO. PAYOR, CORPORATE AND PLAN INFO.

Patient Name Payor
Principal Name Corp Code
Relation Status Policy No. Pol. Status :
Membership Client :
Card No. DOB
Plan Type :
Member ID Since
Start Date
- - Gender
CLAIMS DETAILS
Reference ID Provider
Approval Code Diagnosis
Admission Date No. of Days Disability No
Discharge Date Coverage Amount Incurred
MC Days : Status Amount Approved
CLAIMS ASSESSMENT
Manfaat Polis Batasan Polis
Remarks
Petugas Asuransi Jiwa Sinarmas : Verify/Petugas RS : Agreed/Peserta :
______________________________ _____________________________ _____________________________

[Tanggal : ] [Tanggal : ] [Tanggal: ]
Catatan :
1. Formulir ini harus ditandatangani petugas RS dan peserta, di faks kembali ke 021 34835454/ 02134833484
2. Tanda tangan petugas Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG tidak diperlukan, formulir ini dihasilkan secara otomatis.
3. Perkiraan manfaat klaim sementara dapat berubah sesuai dengan perubahan diagnosa dan tindakan..
4. Pembayaran benefit menurut syarat-syarat umum polis.

RS________
Lampiran 8 - FORMAT SURAT TOLAKAN RAWAT INAP
Kepada Yth. : ADM RI

INFORMASI PERAWATAN
No Klaim : RS :
Manfaat :
Dengan sangat menyesal kami tidak dapat menberikan jaminan Rawat Inap untuk
peserta tersebut diatas, berdasarkan ketentuan polis sebagai berikut :
Termasuk kriteria pengecualian

Naik kelas kamar perawatan atas permintaan sendiri
Polis suspended
Remarks
=======MOHON BAYAR DI RUMAH SAKIT DAN

(.....)======================================
Mohon agar pihak keluarga dapat menyelesaikan administrasi keuangan langsung

dengan piihak Rumah Sakit.
Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Hormat kami, UP : ADM RI

[RS/KLINIK ..............]
[Dr. Netty Selanno]

---------------------------------
[Provider Relation Dept. Head Mohon disampaikan kepada keluarga
/ pasien tersebut data

Pks Provider Msig Rs Standar 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pks Provider Msig Rs Standar 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perjanjian kerjasama PT.

Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG dengan

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

No. / PKSAJSMSIG-RS / / 2014

I. PT ASURANSI JIWA SINARMAS MSIG, suatu badan hukum perseroan

Paraf Pihak PERTAMA 1 Paraf Pihak KEDUA

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

3. Bahwa Para Pihak bermaksud untuk mengadakan kerjasama dimana Pihak

2. Produk Asuransi adalah seluruh Produk Asuransi jiwa individu atau

3. Peserta adalah seseorang atau beberapa orang yang jiwanya

5. Kartu Peserta adalah kartu kepesertaan/bukti pertanggungan yang

Paraf Pihak PERTAMA 2 Paraf Pihak KEDUA

8. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit

12. Medical Check Up (MCU) adalah pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh

Paraf Pihak PERTAMA 3 Paraf Pihak KEDUA

18. Dokumen Penagihan adalah invoice/tagihan beserta dokumen-dokumen

21. Penasehat Medis adalah seorang dokter independen yang mempunyai

Memberikan Landasan Hukum dalam melaksanakan Pelayanan Kesehatan oleh

2. Para Pihak Menyetujui bahwa Penunjukkan tersebut tidak dapat diartikan

Paraf Pihak PERTAMA 4 Paraf Pihak KEDUA

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Peserta di

3. Pemeriksaan Kesehatan Berkala (Medical Check-Up)

4. Unit Perawatan Intensif (Intensive Care Unit / ICU)

Dengan tidak mengurangi tanggung jawab dan kewajiban lainnya sebagaimana

1. Hak dan Kewajiban Pihak Pertama adalah sebagai berikut :

Paraf Pihak PERTAMA 5 Paraf Pihak KEDUA

f. Pihak Pertama berhak untuk tidak membayarkan atau membayarkan

2. Hak dan Kewajiban Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

Paraf Pihak PERTAMA 6 Paraf Pihak KEDUA

p. Wajib menyerahkan hasil Pemeriksaan kepada Pihak Pertama sebagaimana

1. Prosedur Penerimaan Peserta / Tertanggung oleh Pihak Kedua

Paraf Pihak PERTAMA 7 Paraf Pihak KEDUA

a. Selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam sejak Peserta melakukan

2. Prosedur Pelayanan Kesehatan

Paraf Pihak PERTAMA 8 Paraf Pihak KEDUA

3). Jika terjadi keadaan sebagaimana disebutkan dalam butir (2)

Paraf Pihak PERTAMA 9 Paraf Pihak KEDUA

3. Prosedur Pelayanan Rawat Jalan

4. Prosedur Medical Check Up

6. Prosedur Penagihan Dan Pembayaran

Paraf Pihak PERTAMA 10 Paraf Pihak KEDUA

Paraf Pihak PERTAMA 11 Paraf Pihak KEDUA

g. copy/salinan hasil test laboratorium dan test diagnostik serta

Bank : BANK SYARIAAH MANDIRI

Paraf Pihak PERTAMA 12 Paraf Pihak KEDUA

maka biaya Pelayanan Kesehatan tersebut akan disepakati bersama oleh

Paraf Pihak PERTAMA 13 Paraf Pihak KEDUA

f. Terbukti bahwa Pihak Kedua tetap mengirimkan invoice(tagihan)

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal.................., bulan................,

Paraf Pihak PERTAMA 14 Paraf Pihak KEDUA

ingin mengakhiri Perjanjian wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak

Paraf Pihak PERTAMA 15 Paraf Pihak KEDUA

1. Perjanjian ini tunduk pada hukum dan peraturan perundang-undangan yang

2. Para Pihak sepakat untuk berupaya menyelesaikan segala perselisihan

3. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan jalan musyawarah, maka

1. Setiap pemberitahuan dan / atau permintaan berkaitan dengan Perjanjian ini

1. PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

(Untuk Konfirmasi Penjaminan dari Pihak Kedua)

2. Rumah Sakit Islam Asy-Syifaa

Paraf Pihak PERTAMA 16 Paraf Pihak KEDUA

2. Pembatalan/perubahan alamat berlaku jika pembatalan/perubahan tersebut

3. Setiap pemberitahuan dan komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebut

1. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa pihak-pihak yang

Paraf Pihak PERTAMA 17 Paraf Pihak KEDUA

________________ _ _______________