PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
RUMAH SAKIT ANNA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA
PROGRAM ASURANSI INDEMNITY

Nomor : ./KTR/.
Nomor : PKS/050/RSANNA/DIR/XII/2013

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda-tangani di jakarta pada hari senin tanggal
dua bulan desember tahun dua ribu tiga (02-12-2013) oleh dan antara :
1. PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh Roy Ibrahim
selaku Direktur Teknik dan Operasional yang berkedudukan dan berkantor di
Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lantai 5 Suite 505-508 Jalan H.R. Rasuna Said
Kav. 62 Jakarta Selatan 12920, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Anggaran Dasar Notaris N.M Dipo Nusantara Pua Upa, SH Nomor 2
tanggal 6 Oktober 2008 yang telah disahkan dengan Keputusan Menteri Hukum dan
HAM No. AHU-90399.AH.01.01 Tahun 2008 dan Tambahan Berita Negara Republik
Indonesia tanggal 26 Desember 2008 No.104 sebagaimana diubah terakhir dengan
Akta Pernyataan Keputusan Pemegang Saham Luar Biasa Nomor 14 tanggal 27 Juli
2012 yang telah mendapat persetujuan Keputusan Kementrian Hukum dan Hak Asasi
Manusia No : AHU-AH.01.10-29268 tanggal 07 Agustus 2012, bertindak untuk dan
atas nama serta sah mewakili PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Rumah Sakit ANNA, dalam hal ini diwakili oleh Dr. Yulika Harniza, MARS selaku
Direktur Rumah Sakit ANNA yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan RAYA
PEKAYON. NO.36 JATI ASIH /BEKASI SELATAN , Propinsi JAWA BARAT, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Akta Pendirian Rumah Sakit ANNA
No:45 tanggal 6 Desember 2001 sebagaimana dimuat dalam Akta Notaris ALFI
SUTAN, SH, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut Para
Pihak dan secara masing-masing disebut Pihak.
Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A.
Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang asuransi
jiwa yang telah menerbitkan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Indemnity (Polis)
sebagai pedoman penyelenggaraan Asuransi Kesehatan untuk kepentingan Peserta
InHealth;
B.

Bahwa untuk menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Peserta InHealth,

PIHAK PERTAMA bermaksud menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam
penyediaan Pelayanan Rawat Jalan Pertama dan Rawat Inap bagi Peserta berdasarkan
syarat dan ketentuan yang telah diatur dalam Polis;

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 1

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

C.

Bahwa untuk menindaklanjuti hal tersebut, Para Pihak sepakat agar kerjasama
penyediaan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap tersebut dituangkan ke
dalam suatu Perjanjian tersendiri dengan tetap mengingat dan tunduk serta patuh
pada syarat dan ketentuan yang telah diatur dalam Polis.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat
dan menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta
Asuransi Kesehatan PIHAK PERTAMA (selanjutnya disebut Perjanjian), dengan
syaratsyarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1.

Kecuali apabila ditentukan lain dalam Perjanjian ini, istilah-istilah dan frase-frase di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
a. Dokter adalah seseorang yang mempunyai kualifikasi dan berijasah menurut ilmu
kedokteran barat, terdaftar untuk praktek kedokteran dan mempunyai ijin praktek
didaerah tertentu;
b. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan
kesehatan kepada Peserta InHealth;
c. Fisioterapi adalah mengganti biaya biaya fisioterapi yang direkomendasikan
oleh seorang dokter secara tertulis;
d. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir standar yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA, yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai
salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
e. Hari Rawat adalah lamanya peserta dirawat inap, perhitungan jumlah lama hari
rawat adalah penderita sedikitnya tinggal 8 jam;
f. Kartu InHealth adalah bukti keikutsertaan Peserta InHealth yang sah, untuk
menunjukkan hak peserta atas manfaat Pelayanan;
g. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta InHealth
sesuai dengan yang tercantum pada Kartu InHealth;
h. Klaim adalah uang penggantian yang dibayar penanggung apabila Peserta
InHealth/ Pemegang Polis mengalami perawatan di Provider PIHAK PERTAMA;
i. Layanan Kesehatan adalah Semua layanan kesehatan yang disepakati dan dapat
disediakan oleh Provider, seperti yang tercantum pada Pasal 3 Perjanjian ini;
j. Manfaat Pelayanan adalah jenis pelayanan kesehatan berupa Jaminan rawat inap
dan pembedahan, manfaat optional seperti: Jaminan rawat jalan, Jaminan
perawatan gigi, Jaminan persalinan atau melahirkan, Jaminan penggantian
kacamata, Jamina protese gigi;
k. Pelayanan Gawat Darurat (emergency) adalah pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan yang harus diberikan secepatnya pada kasus-kasus gawat darurat untuk
mengurangi resiko kematian atau cacat; baik dikarenakan penyakit maupun
kecelakaan. Untuk pelayanan gawat darurat akibat kecelakaan dimana peserta
mengalami kejadian tertentu yang memerlukan tindakan medis segera dan tidak
dapat ditunda lagi atau setidaknya dalam kurun waktu 24 (dua puluh empat) jam
setelah kejadian tersebut;
l. Pelayanan Obat adalah pemberian semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan
kebutuhan medis, dapat diberikan dengan cara diminum/ disuntik/ dioles/ dihirup
atau diteteskan sesuai dengan daftar obat essensial nasional, ISO atau MIMS yang
telah diakui oleh Departemen Kesehatan dalam rangka penyembuhan /
pemeliharaan kesehatan kecuali yang bersifat makanan, vitamin dan food

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 2

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

m.

n.
o.

p.
q.
r.
s.
t.
u.

v.

w.

x.

y.

suplemen dan tidak termasuk obat obatan yang masih merupakan

percobaan/hipotesa/riset;
Pelayanan Satu Hari (Same Day Care/SDC) adalah pelayanan yang dilakukan
tindakan pembedahan atau perawatan darurat di IGD terhadap kondisi penyakit
tertentu yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau tanpa anestesi dimana
peserta dapat langsung pulang tanpa harus rawat inap;
Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan yang
dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa;
Perawatan medis yang diperlukan adalah pelayanan medis yang sesuai dengan
diagnosa dan perawatan medis yang biasa dilakukan untuk ketidak mampuan
secara fisik yang dapat dijamin, sesuai dengan standar dari perangkat medis yang
baik tidak untuk mencari keuntungan peserta / pemegang polis atau dokter, yang
mana biayanya masuk akal dan sesuai untuk ketidak mampuan secara fisik
tersebut;
Persalinan Normal yaitu proses keluarnya janin melalui jalan lahir secara normal
dan spontan (termasuk menggunakan alat vacuum) pada minimal usia kehamilan
180 hari;
Persalinan Operatif yaitu suatu proses keluarnya janin secara operasi (sectio
cesaria) atas indikasi medis pada minimal usia kehamilan lebih dari 180 hari;
Keguguran yaitu suatu proses pengeluaran janin belum cukup bulan ( kurang dari
180 hari yang disebabkan oleh hal hal tertentu dan bukan atas kemauan pasien
tetapi atas indikasi medis;
Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak, pensiunan
dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh Institusi yang membayar premi
kepada InHealth;
Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan InHealth
untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat
pelayanan yang diberikan;
Rumah Sakit adalah suatu organisasi atau institusi yang menyelenggarakan
kegiatan di bidang medis dan kesehatan yang didirikan berdasarkan undang
undang di Negara dimana institusi itu berada dan terdaftar serta memiliki izin dari
instansi / badan terkait yang berwenang sebagai tempat untuk melakukan
pembedahan oleh dokter bedah atau memberikan perawatan medis yang hanya
dapat diberikan oleh praktisi medis serta yang memberikan pelayanan perawatan
dokter dan juru rawat selama 24 jam;
Rawat Jalan adalah pengobatan dan perawatan yang dilakukan tanpa rawat inap
(ambulatory), akibat suatu penyakit atau kecelakaan yang dapat dilakukan seorang
dokter umum, dokter gigi, atau dokter spesialis pada tempat layanan kesehatan
resmi (klinik,puskesmas, praktek sendiri, atau rumah sakit);
Rawat Inap (RI) adalah tinggal di Rumah Sakit untuk pemeliharaan kesehatan
dimana penderita tinggal sedikitnya 8 (delapan) jam berdasarkan rujukan dari
dokter umum atau dokter spesialis yang memeriksa untuk perawatan yang secara
medis diperlukan berdasarkan ketidakmampuan fisik yang dijamin kecuali pada
kasus bedah;
Surat Jaminan Rawat Inap adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA melalui TPA. PIHAK PERTAMA bersedia menanggung semua biaya
Perawatan selama Tertanggung mendapat pelayanan Rawat Inap dari PIHAK
KEDUA, sesuai dengan isi pernyataan yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat
Inap;
Tarif Yang Disepakati adalah Tarif Layanan Kesehatan yang telah disepakati
oleh Para Pihak, yaitu tarif Dokter umum, Dokter spesialis, visit Dokter umum, visit
Dokter spesialis dan Room and Board, obat sebagaimana dijabarkan lebih lanjut
dalam Lampiran Perjanjian ini. Tarif-tarif selain yang disebutkan diatas akan

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 3

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

mengacu kepada Buku Tarif yang diterbitkan oleh Provider dan isinya telah
disetujui oleh InHealth;
z. TPA (Third Party Administration) adalah pelaksana jasa layanan pengelolaan
administrasi klaim asuransi yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
aa. Unit Perawatan Intensif adalah bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen
disediakan untuk perawatan dari orang orang yang sakitnya sangat parah,
mengancam jiwa yang membutuhkan perawatan audio visual secara terus menerus
untuk monitoring secara intensif misalnya ICU, ICCU, HCU, Unit luka bakar dan
sejenisnya ( sesuai polis InHealth);
bb. Verifikasi klaim adalah upaya pemeriksaan kelengkapan/kebenaran berkas
kelayakan klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA maupun Peserta InHealth;
2.

a.
b.
c.
d.

e.

Para Pihak sepakat bahwa dalam Perjanjian ini:

Judul suatu Pasal atau ayat semata-mata hanya untuk kemudahan saja dan tidak
dapat dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-syarat dan ketentuanketentuan dalam Perjanjian ini;
Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan sebaliknya;
Kata yang menyatakan kata ganti orang dapat mencakup kata ganti benda,
termasuk perseorangan, perusahaan, kemitraan, asosiasi, bentuk kerjasama
lainnya, pemerintahan dan badan-badan pemerintah;
Apabila suatu hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan
pelaksanaan suatu hak atau kewajiban masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini,
jatuh pada hari Sabtu, Minggu atau hari libur nasional, maka pelaksanaan hak atau
kewajiban tersebut dianggap jatuh pada hari kerja berikutnya, kecuali apabila
ditetapkan lain secara tegas oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini;
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Para Pihak sepakat untuk saling bekerja sama dalam penyediaan pelayanan kesehatan
kepada Peserta InHealth dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN
Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh Provider sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
Perjanjian ini dan tata cara/ prosedur layanan bagi Peserta InHealth dalam memperoleh
hak atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah sebagaimana diuraikan secara rinci
dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1.

Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur

dalam Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk:
a. Melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
dengan cara, termasuk tetapi tidak terbatas pada, mendapatkan data dan
informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA;

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 4

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

b. Memeriksa riwayat medis (Medical Record) dan bukti pelayanan Peserta InHealth,
apabila diperlukan;
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam
hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;
d. Mengakhiri Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali tidak
mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA, sebagaimana diatur dalam Pasal 13
ayat 1 huruf c Perjanjian ini;
e. Mengakhiri Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan dan
penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta
InHelath menurut Perjanjian ini.
2.

Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana

diatur dalam Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berkewajiban untuk:
a. Membayar biaya pelayanan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada Peserta InHealth, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur
yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1.

Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasalpasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk:
a.
Memperoleh pembayaran biaya pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas
pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta
InHealth sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati;
b.
Memperoleh informasi tentang Peserta InHealth yang berhak memperoleh
pelayanan kesehatan;
c.
Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan
kesehatan yang disediakan kepada Peserta InHealth;
d.
Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA;

2.

Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam

Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. Melayani Peserta InHealth dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur
pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit sebagaimana ditetapkan
oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Memberikan Perawatan medis yang diperlukan kepada Peserta PIHAK PERTAMA
sesuai dengan jenis kelas perawatan yang menjadi haknya.
c. Menyediakan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA, Medical Record
dan bukti pelayanan Peserta InHealth, apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA;
d. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta InHealth terkait evaluasi dan
penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
e. PIHAK KEDUA wajib menyediakan dokter-dokter untuk kebutuhan Peserta
InHealth sesuai dengan jam kerja dokter pada PIHAK KEDUA.
f. Membebankan biaya kepada PIHAK PERTAMAhanya yang sesuai dengan benefit
yang menjadi hak Peserta sesuai dengan yang tercantum pada Kartu InHealth,

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 5

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

Surat Persetujuan Rawat Inap, ataudengan mengacu kepada tarif yang telah
disepakati dalam Buku Tarif.
g. Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta, oleh sebab
apapun juga, biaya-biaya layanan Rawat Inap Peserta InHealth lebih besar atau
diluar hak manfaat yang dimiliki, sebelum meninggalkan Rumah Sakit yang
merupakan selisih biaya yang terjadi terhadap manfaat yang menjadi haknya.
PASAL 6
TAHAP EVALUASI DAN PENILAIAN
1.

PIHAK KEDUA wajib mengikuti tahap evaluasi dan penilaian kesiapan sebagai
Rumah Sakit Penyedia Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap yang dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA.

2.

PIHAK PERTAMA akan mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil evaluasi dan

penilaian yang dilakukan sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini beserta
rekomendasi yang diperlukan.

3.

Apabila PIHAK KEDUA dinyatakan tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian
sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan
peninjauan atas Perjanjian ini dan memutuskan untuk mengakhiri atau melanjutkan
dengan melakukan perubahan terhadap syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini.
PASAL 7
KELAS/KAMAR PERAWATAN

Dalam hal Peserta InHealth harus menjalani Rawat Inap di PIHAK KEDUA, maka hak
Peserta InHealth atas kelas/ kamar perawatan ditentukan sebagai berikut:
1.
Hak Peserta InHealth atas kelas/ kamar perawatan adalah sesuai dengan
kelas/kamar perawatan yang menjadi haknya sebagaimana tercantum pada Kartu
InHealth dari Peserta InHealth yang bersangkutan;
2.
Dalam hal Peserta InHealth atas kehendak sendiri dengan alasan apapun
mengambil kelas/ kamar perawatan di atas haknya, maka selisih biaya yang timbul
sehubungan dengan hal tersebut bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
PERTAMA, tetapi akan menjadi tanggung jawab Peserta InHealth;
3. PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk menentukan kelas kamar apabila terdapat
perbedaan harga kamar provider dengan limit kamar peserta dimana PIHAK
PERTAMA akan menetapkan selisih harga kamar terdekat dengan limit benefit
peserta.
4. Dalam hal kelas/ kamar perawatan yang menjadi hak Peserta InHealth penuh, maka
Peserta InHealth dirawat di kelas/ kamar perawatan yang 1 (satu) tingkat lebih tinggi
(maksimum kelas satu) untuk perawatan maksimal 2 x 24 jam atau dianjurkan untuk
memilih Rumah Sakit Provider lainnya. Biaya yang timbul sehubungan dengan hal
tersebut menjadi tanggung jawab Peserta InHealth. Jika Peserta InHealth memilih
kelas perawatan yang lebih tinggi selisih biaya yang timbul sejak hari ketiga menjadi
tanggung jawab Peserta InHealth;
5. Dalam hal Peserta InHealth mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka PIHAK KEDUA wajib
memberitahukan kepada Peserta InHealth mengenai konsekuensi yang timbul dari
hal tersebut dan meminta kepada Peserta InHealth untuk menandatangani surat
pernyataan sanggup membayar selisih biaya yang timbul.
PKS RS Indemnity ver.150812
Halaman 6

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

PASAL 8
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1.

Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta InHealth adalah tarif yang disepakati oleh
Para Pihak sebagaimana tersebut dalam Perjanjian ini sesuai dengan tarif tahun
2013

2.

Besarnya tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
berlaku tetap untuk jangka waktu minimal 1(satu) tahun terhitung sejak tanggal
berlakunya Perjanjian ini;

3.

Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini, hanya
dapat diubah berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak.
PASAL 9
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA harus menyampaikan tagihan dan dokumen-dokumen penunjang

klaim bersama-sama dengan Formulir Pengajuan Klaim yang telah dilengkapi dan
ditandatangani oleh PESERTA INHEALTH dan Dokter yang merawat kepada TPA
selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) Hari Kalender setelah PESERTA
INHEALTH keluar dari PIHAK KEDUA, kecuali terdapat kendala teknis yang telah
diinformasikan kepada PIHAK PERTAMA.

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 7

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

2. PIHAK KEDUA memberikan penagihan biaya pelayanan Rawat Inap kepada TPA dan
setelah melakukan verifikasi atas pengajuan klaim PESERTA INHEALTH, maka TPA
memberikan tagihan yang telah diverifikasi kepada PIHAK PERTAMA untuk
membayar sesuai dengan tagihan yang ada.
3. PIHAK KEDUA wajib melengkapi dokumen-dokumen pendukung Pelayanan Rawat
Inap sebagaimana disebutkan dibawah ini dalam hal melakukan penagihan kepada
TPA:
.a
Formulir Pengajuan Klaim yang disediakan oleh
PIHAK PERTAMA yang telah lengkap dan jelas oleh Dokter yang memeriksa.
.b
Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per
Peserta InHealth dengan melampirkan slip hasil validasi Admedika.
.c
Fotocopy/Salinan Kartu Peserta yang bersangkutan.
.d
Kuitansi pemeriksaan Dokter Umum / Dokter
Spesialis harus disertai dengan Formulir Pengajuan Klaim yang disediakan oleh
PIHAK PERTAMA yang telah lengkap dan jelas oleh Dokter yang memeriksa.
.e
Kuitansi Perawatan Rawat Inap harus melampirkan
biaya, antara lain:
i.
Jasa Dokter beserta biaya tindakan (bila ada);
ii.
Biaya obat-obatan, dengan detil obat dan harga;
iii.
Biaya
penunjang
Diagnostik,
Laboratorium,
Elektrokardiografi, Magnetic Resonant Imaging dan lain-lain (bila ada)
dilampirkan dengan:
Kuitansi dari laboratorium beserta rinciannya, dan
Salinan hasil pemeriksaan.
iv.
Struk TPA.
4. Apabila pada saat penagihan terdapat ketidak lengkapan dokumen-dokumen tersebut
diatas, maka PIHAK PERTAMA melalui TPA wajib segera menginformasikan
dan/atau mengembalikan dokumen penagihan yang belum lengkap tersebut kepada
PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja untuk dilengkapi dan PIHAK
PERTAMA berhak untuk menunda pembayaran sampai dokumen penagihan tersebut
diterima lengkap oleh PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran atas tagihan yang sudah
disampaikan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan hasil verifikasi TPAselambatlambatnya 14 (empat belas) Hari Kerja setelah tagihan secara lengkap diterima oleh
PIHAK PERTAMA melalui TPA.
6. PIHAK PERTAMA akan meneliti semua dokumen penagihan Pelayanan Rawat Inap
yang telah lengkap tersebut dan akan melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA melalui pemindahbukuan ke rekening PIHAK KEDUA, yakni sbb:
- Rekening No. :175.01.00262.003
- Bank
: CIMB NIAGA
- Cabang
: CEMPAKA PUTIH
- Atas nama
: PT.NUR AMANAH
Apabila terdapat perubahan atas nomor rekening di atas, maka PIHAK KEDUA wajib
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat
belas) Hari Kerja sebelum berlakunya nomor rekening yang baru tersebut.
7. Semua pembayaranberdasarkan Perjanjian ini akan dilakukan dalam mata uang
Rupiah dan segala biaya transfer atau bank charges dalam bentuk lain (termasuk
namun tidak terbatas pada merchant rate yang dikenakan oleh bank bilamana
PKS RS Indemnity ver.150812
Halaman 8

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

pembayaran dilakukan dengan menggunakan kartu kredit) yang mungkin timbul dari
pelaksanaan pembayaran ini wajib ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.
8.

PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan bukti transfer danrinciannya (nama pasien,

nomor dan tanggal tagihan, dan jumlah pembayaran) pada hari yang sama atas
pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA yang telah dibayar melalui faksimili
atau email yang ditujukan kepada penanggung jawab harian PIHAK KEDUA.

9.

Apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran dan di kemudian hari

ditemukan adanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada
PIHAK PERTAMA

10. Tagihan yang diajukan lebih dari 3 (tiga) bulan sejak berakhirnya Bulan Pelayanan
dan/atau berakhirnya Perjanjian ini (tanpa ada kesepakatan Para Pihak untuk
memperpanjang Perjanjian ini,berhak untuk ditolak atau tidak diproses
pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA.
11. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang diajukan
oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena PIHAK KEDUA memberikan fasilitas
dan/atau pelayanan kesehatan kepada Peserta InHealth yang tidak termasuk ke
dalam fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan yang menjadi hak Peserta InHealth
berdasarkan Produk yang dipilihnya.
12. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA dilakukan melalui transfer ke rekening:
a.
Nama Bank
:
CIMB
NIAGA
b.
Nama Cabang Bank : CEMPAKA
PUTIH
c.
Atas Nama
:
PT.NUR
AMANAH
d.
No. Rekening
:
175.01.00262.003
PASAL 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1

Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal Dua bulan desember tahun dua
ribu tiga belas sampai dengan tanggal satu desember tahun Dua Ribu lima belas
atau berlaku untuk jangka waktu Dua tahun (Jangka Waktu Perjanjian).

Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya

Jangka Waktu Perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari salah satu Pihak kepada
Pihak yang lainnya untuk membatalkan/menghentikan kerjasama, maka Perjanjian
ini secara otomatis diperpanjang selama Jangka Waktu Perjanjian.
PASAL 12
SANKSI

1.

Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a.
Tidak melayani Peserta InHealth sesuai dengan kewajibannya sebagai Provider;
dan atau

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 9

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

b.

Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta InHealth

sesuai dengan haknya berdasarkan Plan yang dipilihnya; dan/atau
c.
Memungut biaya tambahan kepada Peserta InHealth diluar kesepakatan yang
ada.
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan
biaya pelayanan kesehatan yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA, sampai adanya
penyelesaian yang dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA.
2.

Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan tindakan atau kesalahan atau malpraktek yang
menimbulkan kerugian bagi Peserta InHealth sehingga mengakibatkan Peserta
InHealth menuntut PIHAK KEDUA dan/ atau PIHAK PERTAMA maka PIHAK
KEDUA wajib mengganti kerugian dan menghadapi tuntutan yang diajukan oleh
Peserta InHealth.

3.

Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya

sebagaimana diatur dalam Pasal 10 Perjanjian ini padahal PIHAK PERTAMA telah
menyetujui tagihan PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak mengajukan surat
teguran sebanyak 3 (tiga) kali. Apabila surat teguran ketiga tidak mendapatkan
tanggapan dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan
Perjanjian.

PASAL 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1.

Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a.
Dalam hal PIHAK KEDUA pindah ke lokasi yang tidak disepakati oleh
PIHAK PERTAMA;
b.
Dalam hal PIHAK KEDUA memenuhi ketentuan Pasal 6 ayat 3 Perjanjian
ini.
c.
Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran/peringatan minimal 14 (empat belas) hari kalender. Pengakhiran berlaku
efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian
ini dari Pihak yang dirugikan;
d.
Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijin operasional PIHAK
KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
e.
Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia;
f.
Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya putusan pailit oleh
Pengadilan;
g.
Salah satu Pihak mengadakan/ berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 10

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang
berlaku;
2.

Kecuali berdasarkan ketentuan Pasal 13 ayat 1 huruf c Perjanjian ini atau sebagai
akibat Force Majeure, maka dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri
Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelumnya.

3.

Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini

sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan
atau
penetapan
Hakim/Pengadilan
terlebih
dahulu
untuk
membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.

4.

Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang
belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syaratsyarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.
PASAL 14
PENGALIHAN PERJANJIAN

Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Provideryang timbul berdasarkan Perjanjian
ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali
apabila pengalihan tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini atau
berdasarkan persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA.
PASAL 15
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan bertanggungjawab secara penuh
terhadap segala kerugian yang timbul dan/ atau tuntutan yang diajukan oleh Peserta
InHealth dalam hal terjadi tindakan atau kesalahan atau malpraktek pada Peserta
InHealth yang ditimbulkan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan membebaskan PIHAK PERTAMA dari
segala tuntutan yang diajukan oleh Peserta InHealth dalam hal terjadi malpraktek
yang menyebabkan kerugian bagi Peserta InHealth.
3. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin akan memberikan pelayanan kesehatan kepada
Peserta InHealth sesuai dengan Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan
Kesehatan Bagi Peserta sebagaimana diatur dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 16
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1.

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)

adalah suatu keaadan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 11

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam

Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi: banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara pemogokkan
umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2.

Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena
Force Majeurewajib
memberitahukan
adanya peristiwa
Force
Majeuretersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeurewajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3.

Apabila keadaan memaksa/Force Majeuretersebut berlangsung terus melebihi atau

diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.

4.

Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang
lain
PASAL 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

.1

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan sepanjang memungkinkan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak.

.2

Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal

ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

.3

Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri yang
berwenang.
PASAL 18
PEMBERITAHUAN

1.

Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataanpernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan
dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA:

PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 12

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lt.5 Suite 505-508

Jl.H.R. Rasuna Said Kav. 62, Jakarta Selatan, 12920
Up.
: Departemen Jaringan Provider
Telp/Faks
: 021- 5250900/ 5250708
Kantor Pemasaran Jakarta 1
Gedung jaya lantai 9 room 9-10
Jl.Mh Thamrin No 12,Jakarta Pusat
Telp/Fax
: 021- 3907037 /021-3907137
Kantor Pelayanan Pelanggan Bekasi
Ruko suncity sequre ,
Jl.M.Hasibuan .Blok A, no 15 Marga jaya Bekasi selatan
Telp/Fax
: 021 88958263 / 021-88951707
PIHAK KEDUA:

RS ANNA
Jl. RAYA PEKAYON NO.36
Up. SERLY VIKTARIA SARI. SE
WIWIN ASRI EKAWATI. SKM
TELP
: 021. 82432211 EX.502
Faximili
: 021. 82419079
Email : mkt.rsanna@gmail.com
UP. BP. SARWONO. SE
TELP
: 021.82432211 EX. 509
Email
: keuangan.rsanna@gmail.com

Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak,
satu kepada yang lain, secara tertulis.
2.

Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada

hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau
buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili
dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback)
pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.
PASAL 19
LAIN-LAIN

1.

2.

Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta InHealth yang dilakukan secara tidak
sah atau melanggar syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini dan terhadap kerugian
maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang
disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak
terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan
dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan
medis.
Keterpisahan

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 13

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan
lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan
dapat dilaksanakan.
3.

Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh Para Pihak dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

4.

Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA
PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia

PIHAK KEDUA
RS ANNA

Roy Ibrahim
Direktur Teknik dan Operasional

Dr. Yulika Harniza, MARS

Direktur

LAMPIRAN I
PKS No. : ....../KTR/
No. :
PETUNJUK TEKNIS
PELAYANAN KESEHATAN
BAGI PESERTA PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
DI RUMAH SAKIT ANNA

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 14

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

I.

KEPESERTAAN
1. Peserta mempunyai dan membawa kartu InHealth yang masih berlaku
2. Kartu InHealth adalah bukti sah atas hak Peserta untuk memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

II. PELAYANAN KESEHATAN

1. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang Lingkup Pelayanan di RS terdiri atas :
a.
Rawat Jalan
b.
Pelayanan Satu Hari (Same Day Care)
c.
Rawat Inap (RI)
d.
Pelayanan Gawat Darurat
e.
Pelayanan Obat-obatan
2. Penjelasan Ruang Lingkup Pelayanan
1. Pelayanan Rawat Jalan (RJ)
a. Biaya konsultasi dokter umum.
b. Biaya konsultasi dokter spesialis
c. Biaya obat obatan
d. Tes tes diagnostic.
e. Biaya Imunisasi.
f. Biaya KB
g. Biaya Fisioterapi
2. Pelayanan Rawat Inap
a. Biaya kamar.
b. Biaya paket pembedahan,
c. Biaya aneka perawatan di RS.
d. Biaya Kunjungan dokter di RS.
e. Biaya konsultasi dengan dokter spesialis.
f. Biaya perawatan kegawatdaruratan (Tanpa Opname) akibat kecelakaan, dan
rawat gigi khusus akibat kecelakaan.
g. Biaya ambulance
h. Biaya perawatan intensif ICU / ICCU.
i. Biaya sebelum dan sesudah perawatan.
j. Biaya Same Day Care.
3. Pelayanan Obat-obatan
Meliputi pemberian obat sebagai tindak lanjut dari pelayanan yang diberikan
pada berbagai jenjang pelayanan kesehatan:
a. Biaya obat obatan , yaitu menganti biaya biaya pembelian obat
obatan sesuai dengan resep yang dikeluarkan oleh dokter pemeriksa
PKS RS Indemnity ver.150812
Halaman 15

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

sesuai prinsip UCR ( Usual, Customary and Reasonable. ) untuk penyakit

akut 3 5 hari, untuk penyakit kronis 15 hari dan tidak melebihi batas
waktu tahunan,
4. Pelayanan Gawat Darurat
a. Konsultasi medis, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter UGD.
b. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih
c. Tindakan medis
d. Bahan dan alat kesehatan habis pakai.
e. Pemberian rujukan ke spesialis/subspesialis dan rawat inap.
3. Prosedur dan Syarat-syarat Administratif untuk Mendapatkan Pelayanan
1. Pelayanan Rawat Jalan
a. Dalam hal Peserta InHealth membutuhkan Layanan Kesehatan dari Provider,
Provider wajib untuk terlebih dahulu memeriksa keabsahan Kartu Peserta
dan mencocokannya dengan bukti identitas diri Peserta yang masih berlaku
(KTP/SIM/Paspor). Apabila diperlukan, Provider dapat mengkonfirmasikan
kepesertaan Peserta langsung kepada TPA melalui nomor telepon hotline
service yang disediakan.
b. Bagian Administrasi RS akan melakukan verifikasi peserta dengan
menggesek kartu peserta untuk pendaftaran, jika kartu peserta masih
berlaku maka peserta akan mendapatkan pelayanan. Jika kartu peserta
tidak berlaku dan manfaat habis, maka peserta tidak mendapatkan
pelayanan medis.
c. Setelah menerima pelayanan peserta akan ke kasir dan kasir akan
melakukan penggesekan kartu untuk melakukan pengesahan biaya serta
diagnose.
d. Bila diagnose sesuai dengan ketentuan polis, namun jika terjadi excess biaya
peserta harus membayar biaya tersebut sebelum meninggalkan RS. Bila
diagnose tidak sesuai dengan ketentuan polis, maka semua biaya menjadi
tanggungan peserta.
2. Pelayanan Rawat Inap
a. Provider tidak diperkenankan untuk mewajibkan peserta membayar uang
muka dan atau pembayaran apapun di awal, dalam menyediakan Layanan
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini.
b. Provider
wajib untuk memberikan pertolongan dan perawatan terlebih
dahulu, kepada Peserta InHealth dengan keadaan Gawat Darurat yang
membutuhkan perawatan Rawat Inap dan kemudian menghubungi TPA
dalam waktu dua kali dua puluh empat jam (2x24) jam untuk mendapatkan
Surat Persetujuan Rawat Inap.
c. Pada keadaan Gawat darurat, penyakit atau kecelakaan yang tiba tiba dan
serius, dan atau untuk kasus kasus yang terjadi pada hari libur, maka
layanan Kesehatan dapat disediakan oleh provider melalui unit gawat
darurat.
d. Peserta inHealth yang membutuhkan Perawatan Medis yang di Perlukan dan
membutuhkan Layanan Kesehatan berupa Rawat Inap, akan ditempatkan
pada kelas perawatan yang tidak melebihi batas maksimum biaya atau kelas
perawatan sesuai dengan yang tercantum dalam Kartu Peserta, maka
Provider wajib untuk menjelaskan terlebih dahulu kepada peserta mengenai
kelebihan biaya biaya (excess charge) yang akan timbul serta
mengkonfirmasikan terlebih dahulu atas hal tersebut pada TPA untuk
mendapatkan Surat persetujuan rawat Inap. Provider selanjutnya akan
PKS RS Indemnity ver.150812
Halaman 16

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

menagihkan semua kelebihan biaya langsung kepada Peserta pada saat

peserta pulang.
e. Dalam hal Peserta dirujuk oleh Dokter yang merawat sebelumnya, provider
wajib untuk mendapatkan Surat Rujukan dari dokter tersebut dan
mengkonfirmasi hasil diagnosanya guna mendapatkan indikasi Rawat Inap/
Persalinan Peserta, dan melaporkannya ke TPA untuk mendapatkan Surat
Persetujuan Rawat Inap.
f.Dalam hal peserta tidak dapat menunjukkan diagnose dan Surat Rujukan dari
Dokter yang merawat, maka Provider dapat melakukan pemeriksaan ulang
guna mendapatkan indikasi medis dalam menentukan Rawat Inap/
PersalinanPeserta, dan Provider wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu
ke TPA guna mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.
g. Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Provider harus
tetap memperhatikan pengecualian pengecualian sebagaimana disepakati
oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini.
h. Pihak Pertama akan selalu memonitor perkembangan penyakit peserta
selama melaksanakan perawatan di rumah sakit provider untuk mengetahui
kualitas layanan dan sisa benefit Peserta InHealth.
III. Pelayanan yang tidak Ditanggung
1. Kecelakaan atau penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan (occupational
accident /diseases) yang sudah termasuk dalam program Jamsostek.
2. Akibat perang atau bertugas aktiv di militer atau angkatan bersenjata dari suatu
negara atau badan internasional, pemogokan, kerusuhan, huru hara (langsung
atau tidak langsung), tindakan kriminal (aktiv atau pasif), pemberontakan atau
sejenisnya.
3. Naik ke dalam, turun dari, berada didalam atau terbang dengan suatu alat
angkutan di udara yang bermesin maupun yang tidak bermesin, melakukan
penerbangan dengan pesawat udara charteran/ militer/ polisi/ helikopter, kecuali
jika peserta sedang menggunakan pesawat terbang komersil dan jalur
penerbangan yang tetap.
4. Penyakit atau luka yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan radiasi
ionisasi atau kontaminasi radioaktiv dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah
nuklir dari proses sissi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir.
5. Biaya perawatan di rumah perawatan atau santorium untuk memulihkan
kesehatan, klinik pengobatan tradisional atau yang sejenis untuk rawat istirathat
atau dirawat di rumah sakit berhubungan dengan akan melakukan pemeriksaan
kesehatan.
6. Peserta bunuh diri, melukai diri sendiri, percobaan bunuh diri, baik dalam
keadaan waras atau tidak waras, peserta/ pemegang polis dengan sengaja
melibatkan diri kedalam situasi yang membahayakan dirinya.
7. Peserta melakukan tindakan percobaan melanggar hukum, kriminal, melawan
penahanan yang sah, peserta / diserang tindalkan provokasi yang dilakukannya.
8. Penyakit atau luka yang timbul sebagai akibat dari pemakaian alkohol, narkotika,
obat obatan bius sejenisnya.
9. Olahraga tertentu yang membahayakan seperti panjat gunung/ tebing, bungy
jumping, hang gliding, balap mobil/motor/ sepeda/ lomba kecepatan kendaraan
beroda lainnya,parasut/ terjun payung/ tinju/olahraga kontak fisik lainnya,
akrobatik, diving/ scubadiving/selam, gantole, terbang layang/ layang gantung,
arung jeram dan semua jenis olahraga beresiko lainnya.
10. Penyakit yang terjasi melalui hubungan kelamin dan seksual.
PKS RS Indemnity ver.150812
Halaman 17

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

11. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (Aids Related Complex)
serta HIV positiv dan semua penyakit yang disebabkan oleh atau berhubungan
dengan virus HIV positiv.
12. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimental
misalnya terapi ozon, hiperbarik, tindakan laser seximer atau pelayanan
kesehatan termasuk obat yang belum diakui resmi oleh Departemen kesehatan.
13. Kelainan bawaan/ kongenital dan herediter misalnya hernia, VSD, ASD, Debil,
Embicil, Mongoloid, Kretinisme, Thalasemia, Haemophilia dll.
14. Check up/ general Check up/ regular check up.
15. Tes kesehatan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari
ketidak mampuan secara fisik yang dijamin atau setiap perawatan / pengobatan
yang tidak perlu secara medis, biaya yang wajar atau tidak diperlukan untuk
penobatan suatu penyakit serta setiap pengobatan preventif, pengobatan atau
perawatan hormonal, biaya yang tidak termasuk biaya medis selama perawatan
di RS dan perawatan penurunan berat badan atau penambahan berat badan.
16. Biaya medis yang dilakukan oleh keluarga dekat Peserta InHealth atau oleh
seseorang yang tinggal dengan Peserta InHealth.
17. Gangguan akibat sinar radio aktiv, nuklir, bencana alam (gempa bumi, banjir,
letusan gunung berapi, tsunami, badai dan sejenisnya)
18. Imunisasi masal, hepatitis atau imunisasi lainnya yang tidak termasuk program
imunisasi dasar (BCG, DPT dan Polio).
19. Pembuatan gigi palsu, crown, inlay, bridge dan sejenisnya . meratakan gigi
(ortodontie, fixed appliance) dan sejenisnya.
20. Semua jenis perawatan yang berhubungan dengan gigi kecuali dengan
pengobatan darurat terhadap gigi asli yang rusak karena kecelakaan. (Apabila
tidak memilih benefit perawatan gigi)
21. Semua jenis perawatan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan
keguguran (Apabila tidak memilih benefir persalinan)
22. Semua jenis perawatan yang berhubungan dengan gangguan jarak pandang
penglihan (visus mata dan pembelian kacamata) termasuk pemasangan implants
seperti lensa. (Apabila tidak memilih benefit penggantian kacamata)
23. Semua bentuk multivitamin dan food suplemen termasuk bahan pembersih gigi,
obat jerawat, obat obatan untuk mempercantik diri, obat obatan tradisional,
minyak kayu putih, balsam, gel sabun, pasta gigi dan sejenisnya.
24. Penggantian protese tangan, protesa mata, protese kaki, dan alat bantu
pendengaran.
25. Penggantian protese tangan, protesa mata, protese kaki dan alat bantu
pendengaran
26. Keloid dan cosmetic surgery ( operasi plastik) kecuali akibat kecelakaan.
27. Home Nursing (perawatan di rumah )atau untuk perawatan pribadi.
28. Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang.
29. Haemodialisa (cuci darah) dan radioterapi/ kemoterapi untuk segala jenis
kanker.
30. Biaya telpon, faksimili, salon, video, televisi, sauna, laundry, mini bar serta lain
lain hal yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan.
31. Pembelian obat obatan tanpa resep dokter (over the counter drug)
32. pengobatan akupuntur yang tidak dilaksanakan oleh dokter ahli akupuntur.
33. Perawatan kesehatan di SPA, Health Hydros, dan tempat perawatan tradisional.
34. Semua penyakit pada anak yang belum mencapai 30 hari.
35. Sunat (sirkumsisi)baik pada anak atau dewasa kecuali atas indikasi medis
misalnya pada phymosis.

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 18

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

36. Pengobatan terhadap penyakit kejiwaan psikologis atau gangguan mental

(mental disorder) gangguan syaraf lainnya termasuk setiap menifestasi yang
berhubungan dengan gangguan psikologik dan psikosomatik.
37. Pengobatan sehubungan dengan kondisi geriatrik dan psikogeriatrik.
38. Segala pemakaian alat kontrasepsi dan pengobatan yang berkaitan dengan
program keluarga berencana , termasuk komplikasi yang berhubungan dengan
pemakaian atau pengobatan kontrasepsi.
39. Sterilisasi, pengobatan kemandulan, pengobatan untuk mencapai kesuburan/
infertilitas termasuk endometriosis, bayi tabung, mpotensi, obat obatan
hormonal, pengobatan toxoplasmosis dll.
40. Pelayanan lainnya yang tidak biasa atau lazim yang diberikan dalam kesehatan
resmi seperti pelayanan dukun, paranormal, sinse, dan pengobatan alternatif
atau pelayanan eksperimen.
41. Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/ pengobatan di rumah sakit yang
ditunjuk di Rumah Sakit yang di tunjuk di wilayah DKI Jakarta bagi peserta/
pemegang polis yang berdomisili di luar kota Jakarta dan biaya mengurus
kelengkapan administrasi, jaminan raat dan klaim.
42. Fatigue (kelelahan), Asthenopia (kelelahan pada mata) dan insomnia (kesuliatan
untuk tidur).
43. Penyakit SARS (Sever Acute Respiratory Syndrome) dan Flu burung (Avian
Influensa) yang sudah menjadi program pemerintah.
44. Pengobatan hyperbaric di luar penyakit yang di derita (decompresi saat
menyelam).

LAMPIRAN II
PKS No. : ....../KTR/
No. :
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Dalam Lampiran ini dirinci Tarif Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kesepakatan (hasil
negosiasi Para Pihak)

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 19

Paraf

Pihak 1
Pihak 2

PKS RS Indemnity ver.150812

Halaman 20

Paraf

Pihak 1
Pihak 2