Polis Asuransi Santunan Tunai Rawat Inap

Polis ini diterbitkan oleh PT Mandiri AXA General Insurance (selanjutnya disebut Penanggung). Tertanggung yang
disebutkan dalam Polis ini telah mengajukan kepada Penanggung suatu permohonan tertulis yang dilengkapi
dengan keterangan tertulis lainnya yang menjadi dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis
ini, maka dengan syarat Tertanggung telah membayar premi kepada Penanggung sebagaimana disebutkan dalam
Polis dan tunduk pada syarat-syarat, pengecualian-pengecualian dan ketentuan-ketentuan yang terkandung di
dalamnya atau ditambahkan padanya, Penanggung akan membayar santunan atau penggantian biaya kepada
Tertanggung sesuai dengan cara dan ketentuan-ketentuan dalam polis ini terhadap kerugian yang disebabkan
oleh risiko-risiko yang dijamin dan ditegaskan dalam syarat serta kondisi yang tercetak, dilekatkan dan atau
dicantumkan pada Polis ini.

Pasal 1
Definisi

1. Endorsemen
Dokumen yang diterbitkan oleh Penanggung pada periode pertanggungan berkaitan dengan adanya
perubahan atas pertanggungan yang ada.
2. Ikhtisar Pertanggungan
Bagian dari Polis yang memuat informasi yang berkaitan dengan pertanggungan Asuransi ini dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
3. Keadaaan yang telah ada sebelumnya (Pre-existing Condition)
Suatu keadaan atau kondisi medis yang telah ada sebelum Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal
Perubahan Polis yang disetujui oleh Penanggung sebagaimana tercantum dalam Polis, mana yang paling
akhir, dan tidak disebutkan atau dijelaskan pada saat pengajuan atau perubahan Polis ini. Keadaan atau
kondisi medis yang telah ada sebelumnya tersebut termasuk, namun tidak terbatas pada cedera atau luka
karena Kecelakaan, penyakit, menerima nasehat medis atau konsultasi kesehatan, menjalani pemeriksaan
kesehatan atau pengobatan, merasakan keluhan atau adanya gejala yang disadari atau seharusnya disadari.
4. Kecelakaan
Suatu kejadian yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga, tidak direncanakan, tidak diharapkan dan tidak
disengaja, datang dari luar, yang mempunyai unsur kekerasan, dapat dilihat, di mana kejadiannya bersifat
langsung dan timbul dari sumber apapun, yang menyebabkan cedera dan/atau kematian, dan dapat
dibuktikan/didiagnosa secara medis.
5. Masa Tunggu
Jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Perubahan Polis yang
disetujui oleh Penanggung, mana yang paling akhir.

Page 1 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
6. Manfaat
Sejumlah manfaat Polis ini sebagaimana tercantum dalam Polis.
7. Pemegang Polis
Nama yang menerima manfaat pertanggungan asuransi atas Polis ini seperti yang tercantum dalam Ikhtisar
Pertanggungan dan/atau Sertifikat Polis
8. Sertifikat Polis
Bukti kepesertaan yang dikeluarkan oleh Penanggung yang menyatakan bahwa yang namanya tercantum
dalam Sertifikat Polis telah menjadi Tertanggung dalam Polis.
9. Daftar Peserta Asuransi
Daftar nama yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi atas Polis ini seperti yang tercantum dalam
Sertifikat Polis.
10. Penanggung
PT Mandiri AXA General Insurance (selanjutnya disebut “MAGI”).
11. Penyakit
Keadaan fisik yang ditandai kelainan patologis dari keadaan Kesehatan normal/biasa.
12. Polis
Dokumen yang memuat perjanjian asuransi antara Tertanggung dan Penanggung yang terdiri dari antara lain
Ikhtisar Pertanggungan, Ketentuan Umum dan/atau ketentuan khusus dan/atau ketentuan tambahan Polis
dan/atau perubahan lain didalamnya yang Penanggung tanda tangani, termasuk formulir pengajuan dan
dokumen lain yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan atau dinyatakan sebagai bagian dari Polis.
13. Premi
Sejumlah uang yang Tertanggung bayarkan kepada Penanggung seperti tercantum dalam Ikhtisar
Pertanggungan dan menjadi syarat diperoleh pertanggungan asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini.
14. Program Asuransi
Jenis program asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini.
15. Rawat Inap
Pengobatan atas diri Tertanggung sebagai pasien di Rumah Sakit dengan fasilitas Rawat Inap yang dibuktikan
dengan atas rekomendasi dan dibawah perawatan Dokter selama lebih dari 12 (dua belas) jam, dimana Rawat
Inap tersebut:
a. Dilakukan sebagai perawatan langsung atas kondisi kesehatan tertentu, dan
b. Sesuai dan konsisten dengan gejala/tanda, diagnosa dan perawatan kondisi medis sebagai akibat dari
Penyakit dan/atau Cedera sebagaimana ditetapkan oleh Dokter yang ditunjuk oleh Penanggung, dan
c. Dilakukan sesuai dengan praktek medis standar, sebagaimana ditetapkan oleh Dokter yang ditunjuk oleh
Penanggung, dan
d. Dibuktikan dengan adanya tagihan biaya kamar perawatan.
16. Rumah Sakit

Page 2 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
 Badan usaha yang sah yang memiliki izin operasional dan terdaftar sebagai Rumah Sakit dari pemerintah
setempat untuk memberikan pelayanan perawatan dan pengobatan kepada orang sebagai pasien yang sakit
atau cedera , memiliki Dokter dan tenaga perawat, memiliki fasilitas diagnostik dan operasi yang memadai,
memiliki fasilitas untuk Rawat Inap, menyediakan pelayanan perawatan dan pengawasan 24 (dua puluh
empat) jam oleh tenaga medis atau Dokter yang berkualifikasi, termasuk didalamnya Puskesmas Kecamatan,
bukan hanya sebagai klinik, bukan balai pengobatan, bukan rumah bersalin, bukan tempat perawatan bagi
para pecandu alkohol atau obat bius, bukan tempat perawatan bagi para lanjut usia atau sejenisnya, bukan
tempat untuk perawatan untuk memulihkan kesehatan atau rawat istirahat, dan memungut/mengenakan biaya
kepada pasien atas fasilitas perawatan dan pengobatan yang telah disediakan dan bukan Rumah Sakit milik
Tertanggung atau keluarga atau Tenaga Pemasar Asuransi atau pihak yang berkepentingan atas Polis.
17. Suami/Istri
Suami/Istri dalam hubungan kekeluargaan berdasarkan perkawinan yang disahkan oleh hukum negara
republik Indonesia dan/atau hukum negara yang berlaku sesuai yuridiksinya.
18. Tanggal Berlakunya Polis
Tanggal mulainya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan.
19. Tanggal Jatuh Tempo
Tanggal pada saat Premi jatuh tempo dan harus dibayarkan oleh Tertanggung kepada Penanggung.
20. Tanggal Perubahan Polis
Tanggal dilakukannya perubahan pertanggungan oleh Tertanggung termasuk namun tidak terbatas pada
perubahan plan Manfaat pertanggungan.
21. Tertanggung
Diri sendiri yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi atas Polis ini seperti tercantum dalam Ikhtisar
Pertanggungan dan berusia minimum 17 (tujuh belas) tahun dan maksimum 65 (enam puluh lima) tahun pada
saat tanggal pertanggungan dimulai. Yang mengadakan perjanjian pertanggungan asuransi dengan
Penanggung.

Pasal 2
Periode Pertanggungan

1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai Masa Tunggu sehubungan dengan berlakunya
pertanggungan asuransi, Polis ini berlaku sejak Tanggal Berlakunya Polis seperti yang tercantum dalam
Ikhtisar Pertanggungan atau sejak Tanggal Perubahan Polis, mana yang lebih akhir pada pukul 00.01 WIB di
kantor pusat Penanggung di Jakarta dan akan terus berlanjut hingga jangka waktu tertentu di mana
pertanggungan diakhiri sebagaimana diatur dalam Polis.
2. Masa pertanggungan berlaku selama 1 (satu) tahun atau sesuai dengan yang ditentukan dalam Ikhtisar
Pertanggungan

Page 3 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
3. Polis ini tidak secara otomatis diperpanjang. Jika Tertanggung menginginkan perpanjangan periode polis
asuransi, Tertanggung harus menyampaikan pemberitahuan kepada Penanggung secara tertulis atau secara
lisan tidak kurang dari 30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya periode polis. Tertanggung dapat
memberitahukan kepada Penanggung melalui customer service walk in di kantor cabang terdekat, atau
melalui telepon ke Customer Care Center PT Mandiri AXA General Insurance di nomor telepon (021) 3005
8788 atau email ke customer.general@axa-mandiri.co.id

Pasal 3
Kewajiban Tertanggung untuk Mengungkapkan Fakta

1. Tertanggung wajib :
a. Mengungkapkan fakta material yaitu informasi, keterangan, keadaan dan fakta yang mempengaruhi
pertimbangan Penanggung dalam menerima atau menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan
dalam menetapkan suku premi apabila permohonan dimaksud diterima;
b. Membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan penutupan asuransi;
yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu
pertanggungan.
2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini, Penanggung
tidak wajib membayar kerugian yang terjadi dan berhak menghentikan pertanggungan serta tidak wajib
mengembalikan premi.
3. Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan atau yang
dinyatakan dengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung, namun Penanggung tidak
mempergunakan haknya untuk menghentikan pertanggungan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut.

Pasal 4
Manfaat Pertanggungan

Penanggung akan memberikan santuan tunai harian jika Tertanggung menjalani rawat inap (termasuk ICU) yang
disebabkan oleh Penyakit dan / atau Cidera badan kecuali untuk risiko yang dikecualikan di dalam polis dengan
jumlah kompensasi per hari sebagaimana tercantum dalam tabel manfaat sesuai dengan rencana yang dipilih dan
untuk jangka waktu tidak melebihi atau maksimum 30 (tiga puluh) hari selama masa periode pertanggungan.

Page 4 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
 Pasal 5
Pengecualian

Penanggung berhak tidak membayarkan Manfaat Pertanggungan jika klaim terjadi secara langsung atau tidak
langsung, secara disadari atau tidak, dari satu atau lebih kejadian yang berikut :
1. Kondisi atau Penyakit yang sudah ada sebelumnya (berlaku untuk Tertanggung Individu), atau
2. Rawat Inap yang muncul atau terjadi dalam Masa Tunggu kecuali Rawat Inap yang disebabkan oleh
Kecelakaan yang terjadi selama masa pertanggungan, atau
3. Peperangan, terorisme, nuklir, kontaminasi radioaktif, keterlibatan langsung dalam kerusuhan, pemogokan,
dan huru hara, atau
4. Tertanggung mencoba bunuh diri, melukai diri sendiri atau melakukan kejahatan / kegiatan melanggar hukum,
atau
5. Tertanggung menggunakan narkoba, narkotika, zat psikotropika (tanpa resep), dan / atau di bawah pengaruh
minuman keras, atau
6. Kegiatan atau tugas militer atau olahraga atau hobi yang berisiko dan berbahaya, atau
7. Penyakit menular seksual, HIV / AIDS, kehamilan / persalinan atau segala komplikasi terkait, atau
8. Perawatan yang bukan merupakan kebutuhan kesehatan (termasuk operasi plastik, kosmetik, pemeriksaan
kesehatan, program penurunan berat badan), atau
9. Pengobatan penyakit mental dan saraf, alkoholisme, ketergantungan obat, bulimia, anorexia nervosa atau
karena kondisi psikologis lainnya, atau
10. Perawatan medis atau gigi, operasi, sunat selain dari keperluan medis / kecelakaan

Pasal 6
Pembayaran Premi

1. Merupakan syarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, setiap premi
terhutang harus sudah dibayar lunas satu kali pada awal atau dengan cara mengangsur per bulan selama
masa pertanggungan asuransi:
1.1. Jika premi dibayar lunas satu kali pada awal, maka pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam
tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis;
1.2. Jika premi dibayar dengan cara mengangsur per bulan , pelunasan pembayaran premi harus dilakukan
dalam tenggang waktu sesuai dengan yang diperjanjikan antara Penanggung, Pemegang Polis dan
Tertanggung.

Page 5 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cek, bilyet giro, transfer, kartu kredit, autodebit dari Bank Mandiri,
pembayaran langsung atau dengan cara lain yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung.
Penanggung dianggap telah menerima pembayaran premi, pada saat :
2.1. premi bersangkutan sudah masuk ke rekening bank Penanggung, atau
2.2. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara tertulis.
3. Jika Tertanggung tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas, Polis ini berakhir
dengan sendirinya sejak berakhirnya tenggang waktu tersebut tanpa kewajiban bagi Penanggung untuk
menerbitkan endorsemen dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab berdasarkan Polis.
4. Apabila terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
di atas, Penanggung akan bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut apabila Tertanggung melunasi
premi dalam tengggang waktu bersangkutan

Pasal 7
Pengajuan Dan Dokumentasi Klaim

1. Pengajuan KIaim
a. Dalam 7x24 jam sejak Tertanggung selesai rawat inap, Tertanggung harus melaporkan kejadian tersebut
kepada Penanggung (dapat diberitahukan oleh perantara yang bertindak atas nama Tertanggung).
b. Setiap pengajuan klaim untuk pembayaran Manfaat harus diserahkan oleh Pemegang Polis secara
tertulis atau melalui sarana komunikasi digital kepada Penanggung (dapat diajukan oleh perantara yang
bertindak atas nama Tertanggung) disertai dengan dokumen pendukung yang diminta oleh Penanggung
dan harus diterima oleh Penanggung selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari dari tanggal terakhir
Tertanggung menjalani Rawat Inap.
c. Dalam hal kelengkapan dokumen tidak diterima oleh Penanggung dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari,
Penanggung memiliki hak untuk menolak pembayaran Manfaat dari Polis ini, kecuali Penanggung dapat
menerima alasan yang masuk akal atas keterlambatan dalam mengajukan klaim.
2. Dokumen-dokumen yang harus disediakan oleh Tertanggung adalah (softcopy diperbolehkan):
a. Formulir klaim yang diisi lengkap
b. Fotokopi Identitas (KTP / SIM / Paspor / Kartu Keluarga)
c. Fotokopi Kuitansi rumah sakit
d. Fotokopi Resume medis (ringkasan dokter)
e. Nomor rekening bank
3. Apabila terdapat hal-hal yang bertentangan dalam dokumen-dokumen seperti yang di maksud diatas, maka
Penanggung berhak untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut dari Tertanggung. Dan atas hal tersebut

Page 6 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
 Penanggung mempunyai hak untuk melakukan investigasi termasuk untuk melakukan pemeriksaan ulang
atas diri Tertanggung pada Dokter atau laboratorium yang ditunjuk oleh Penanggung pada saat proses
penyelesaian klaim.
4. Penanggung akan menyelesaikan pembayaran klaim dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak seluruh
persyaratan dokumen telah lengkap dipenuhi dan adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan
Tertanggung mengenai jumlah ganti rugi yang harus dibayar.

Pasal 8
Mata Uang

Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang asing tetapi pembayarannya
dilakukan dengan mata uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs jual Bank
Indonesia pada saat pembayaran. Dalam hal pembayaran premi dan/atau klaim asuransi dilakukan secara tunai
maka pembayaran tersebut harus menggunakan mata uang Rupiah.

Pasal 9
Batas Wilayah

Polis ini berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia

Pasal 10
Laporan Tidak Benar

Tertanggung tidak berhak mendapatkan santunan atau penggantian biaya apabila dengan sengaja :
1. Mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang tidak benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan
permohonan yang disampaikan pada waktu pembuatan Polis ini dan yang berkaitan dengan Kecelakaan yang
terjadi.
2. Memperbesar jumlah kerugian yang diderita.
3. Mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan.

Pasal 11
Penghentian Pertanggungan

Page 7 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
1. Pertanggungan ini akan berakhir secara otomatis pada saat yang lebih awal, apabila terjadi salah satu hal
tersebut dibawah ini (hal mana yang lebih dulu terjadi):
a. Tertanggung meninggal dunia, atau
b. Tertanggung mencapai usia 66 (enam puluh enam) tahun pada saat akhir kontrak Polis, atau
c. Tertanggung mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung, atau
d. Tertanggung tidak bertempat tinggal di Indonesia, atau
e. Tertanggung dikenakan hukuman penjara/tahanan, atau
f. Penanggung berhak menghentikan pertanggungan asuransi ini dengan pemberitahuan secara tertulis
kepada Tertanggung yang selanjutnya dijelaskan pada pasal 14 atau pasal 3, atau
g. Premi atas pertanggungan asuransi ini tidak dibayarkan ketika jatuh tempo pembayaran.
h. Tertanggung telah memperoleh batas maksimal manfaat sesuai yang diatur dalam pasal 4

2. Sehubungan ketentuan dalam Pasal ini, Penanggung dan Tertanggung sepakat untuk tidak memberlakukan
ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUHPerdata) dan penghentian
pertanggungan dilakukan tanpa memerlukan persetujuan pengadilan Negeri.

Pasal 12
Pemberitahuan Perubahan dan Prosedur Pengajuan Perubahan

Dalam hal terjadi perubahan dari Penanggung kepada Tertanggung perihal persyaratan produk dan/atau layanan
yang tercantum dalam dokumen perjanjian, maka :
1. Penanggung wajib menyampaikan pemberitahuan perubahan selambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum
berlakunya perubahan tersebut.
2. Dalam hal Tertanggung tidak menyetujui perubahan tersebut maka Tertanggung berhak :
a. Menyampaikan pendapat ataupun memberhentikan perjanjian atau kontrak asuransi dengan
mengirimkan surat konfirmasi mengenai penolakan atas perubahan kepada Penanggung;
b. Menerima pengembalian premi secara prorata terhadap jangka waktu pertanggungan yang belum
dijalani, namun demikian dalam hal telah terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi yang
tercantum pada Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi untuk
jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani.
3. Dalam hal Tertanggung tidak menyampaikan surat konfirmasi ketidaksetujuan dalam waktu yang telah
ditentukan, maka Penanggung menganggap Tertanggung menyetujui perubahan tersebut.

Page 8 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
Dalam hal terjadi perubahan dari Tertanggung kepada Penanggung perihal persyaratan produk dan/atau layanan
yang tercantum dalam dokumen perjanjian, maka :
1. Tertanggung wajib menyampaikan pengajuan perubahan atau pembatalan secara tertulis melalui Formulir
Pengajuan Perubahan/Pembatalan yang diisi dengan lengkap dan disampaikan kepada Customer Service
MAGI.
2. Jika diperlukan, Underwriting akan melakukan peninjauan lebih lanjut.
3. Jika perubahan atau pembatalan dapat diproses, maka Endorsemen Perubahan atau Pembatalan akan
diterbitkan oleh Penanggung dan dikirimkan ke Tertanggung.
Selanjutnya bagian keuangan akan melakukan pengembalian premi (jika ada) atau akan menagihkan premi (jika
terdapat tambahan premi) kepada Tertanggung.

Pasal 13
Klausul Perselisihan

1. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas
tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui
forum perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Penanggung yang menangani Pelayanan dan
Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis
ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau
musyawarah dilakukan dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan.

2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1
tidak mencapai kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh
Penanggung dan Tertanggung. Selanjutnya Tertanggung dapat memilih penyelesaian sengketa di luar
pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih salah satu klausul penyelesaian sengketa sebagaimana
diatur di bawah ini.

A. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN SENGKETA

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
penyelesaian sengketa melalui Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) sesuai dengan
Peraturan dan Prosedur BMAI atau melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Asuransi lainnya
yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan

Page 9 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
 B. PENGADILAN
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.

Pasal 14
Ketentuan Lain-Lain

1. Polis ini tunduk pada Hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.
2. Komunikasi
a. Semua Pemberitahuan akan dikirim pada alamat terakhir yang diberitahukan.
b. Pihak yang merubah alamat harus memberitahukan pada pihak yang lain dalam waktu 1 (satu) bulan
sejak perpindahan alamat.
c. Semua pemberitahuan harus dilakukan dalam Bahasa Indonesia untuk komunikasi antara Penanggung
dengan Tertanggung.
3. Perubahan
a. Penanggung berhak mengubah ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Ketentuan Umum ini dengan
menyampaikan pemberitahuan tertulis sebelum perubahan diberlakukan kepada Tertanggung.
b. Dalam hal Tertanggung mengajukan perubahan atas Manfaat, maka setiap perubahan yang dimintakan
hanya akan berlaku efektif pada saat tanggal Polis diperpanjang dan sebelumnya telah mendapatkan
persetujuan terlebih dahulu dari Penanggung.
4. Pengungkapan Informasi
a. Sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi yang dimaksud dalam Polis ini, Tertanggung
dengan ini memberikan persetujuan atau mengijinkan Penanggung untuk menggunakan, memberikan,
atau mengungkapkan informasi atau keterangan mengenai Tertanggung yang terdapat pada Polis
termasuk namun tidak terbatas pada Ikhtisar Pertanggungan, Surat Permintaan Asuransi Kesehatan,
transaksi-transaksi sehubungan dengan Polis atau sarana lain yang tersedia, diperoleh atau disimpan
oleh Penanggung, kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan-perusahaan
dalam AXA Group, perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank, atau badan hukum lain baik di
dalam maupun di luar negeri) yang diperlukan dalam rangka menjalankan usaha perasuransian
Penanggung, pertanggungan asuransi, pembayaran klaim, pelayanan Tertanggung, maupun penawaran
produk lain kepada Tertanggung.
b. Pemberian atau pengungkapan informasi atau keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat diatas
termasuk pula untuk informasi atau keterangan Tertanggung yang diwajibkan untuk diberikan atau
diungkapkan oleh Penanggung berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku, proses hukum,
penetapan, putusan atau perintah dari pengadilan atau proses hukum lain yang melibatkan Penanggung.

Page 10 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK
 Pemberian informasi atau keterangan dapat pula dilakukan kepada badan-badan pemerintahan dan/atau
pihak-pihak yang berwenang baik di dalam maupun luar negeri.

Pasal 15
Penutup

1. Isi polis ini telah disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas
Jasa Keuangan.
2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab Undang-Undang
Hukum Dagang dan atau Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Page 11 of 11
PT Mandiri AXA General Insurance telah terdaftar dan diawasi oleh OJK