ANTARA
PT AVRIST ASSURANCE
DAN
RUMAH SAKIT KARTINI
No.: 003/RSK/PKS/III/2017
Perjanjian Kerja Sama Layanan Kesehatan ini (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dibuat dan
ditandatangani pada hari ini, Rabu, tanggal satu bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas (1-3-
2017), oleh dan antara:
2. RUMAH SAKIT KARTINI, suatu badan yang bergerak di bidang jasa pelayanan
kesehatan yang didirikan berdasarkan dan menurut hukum Republik Indonesia,
beralamat di Jalan Frans Seda No. 17, Walikota, Kupang,, dalam hal ini diwakili oleh
dr. Yudith Marieta Kota, dalam kapasitasnya selaku Direktur Rumah Sakit Kartini
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”).
(Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan
secara sendiri-sendiri disebut “Pihak”)
Para Pihak dalam kapasitasnya tersebut di atas menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut:
A. Bahwa Pihak Pertama adalah suatu perusahaan yang bergerak di bidang asuransi jiwa
yang menyediakan jaminan biaya atas layanan kesehatan bagi setiap Anggota Yang
Dipertanggungkan (sebagaimana yang didefinisikan di bawah) dalam Polis Asuransi
Kesehatan Kumpulan (sebagaimana yang didefinisikan di bawah) dan bermaksud
mengadakan kerja sama dengan Pihak Kedua untuk menyediakan jasa layanan
kesehatan bagi setiap Anggota Yang Dipertanggungkan dalam Polis Asuransi
Kesehatan Kumpulan.
B. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu badan yang merupakan pengelola Tempat Layanan
Kesehatan (sebagaimana yang didefinisikan di bawah) dan bersedia menerima serta
menyatakan sanggup untuk bekerja sama dengan Pihak Pertama untuk menyediakan
jasa layanan kesehatan kepada Anggota Yang Dipertanggungkan dalam Polis Asuransi
Kesehatan Kumpulan.
C. Bahwa Pihak Pertama bermaksud menunjuk Pihak Kedua untuk menyediakan jasa
layanan kesehatan sebagaimana disebutkan di bawah ini dan Pihak Kedua bersedia
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak telah menyepakati dan menyetujui serta
mengikatkan diri untuk mengadakan Perjanjian ini berdasarkan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
DEFINISI DAN INTERPRETASI
1.1 Definisi. Dalam Perjanjian ini, sepanjang tidak ditentukan lain atau tersendiri, istilah-
istilah di bawah ini mempunyai arti sebagai berikut:
1.1.1. “Peserta Asuransi” adalah setiap orang yang terdaftar sebagai Anggota Yang
Dipertanggungkan dalam Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan serta memiliki
Kartu Peserta Asuransi (sebagaimana yang didefinisikan di bawah) yang
masih berlaku sehingga oleh karenanya berhak untuk memperoleh Layanan
Kesehatan (sebagaimana yang didefinisikan di bawah) pada sarana dan
fasilitas yang terdapat di Tempat Layanan Kesehatan.
1.1.2. “Kartu Peserta Asuransi” adalah kartu kepesertaan yang diterbitkan oleh
Pihak Pertama sebagai bukti yang sah atas kepesertaan Peserta Asuransi dalam
program Asuransi Kesehatan Kumpulan (sebagaimana yang didefinisikan di
bawah) yang digunakan untuk memperoleh Layanan Kesehatan pada sarana
dan fasilitas yang terdapat di Tempat Layanan Kesehatan. Contoh Kartu
Peserta Asuransi adalah sebagaimana terlampir dalam Lampiran I Perjanjian
ini.
1.1.6. “Pemilik Polis” adalah badan hukum atau perkumpulan atau asosiasi yang
permohonan asuransinya telah disetujui oleh Pihak Pertama.
1.1.8. “Rawat Inap” adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta
Asuransi dimana berdasarkan diagnosa dan keadaan klinis diketahui bahwa
Peserta Asuransi membutuhkan perawatan kesehatan yang mengharuskannya
untuk menetap atau tinggal di Tempat Layanan Kesehatan.
1.1.10. “Rawat Jalan dan Gigi” adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada
Peserta Asuransi yang tidak memerlukan Rawat Inap.
1.1.11. “Tempat Layanan Kesehatan” adalah rumah sakit yang dikelola penuh oleh
Pihak Kedua sebagaimana yang diuraikan dalam Lampiran III Perjanjian ini.
1.1.12. “Surat Jaminan” adalah surat konfirmasi mengenai batasan kredit bagi
masing-masing Peserta Asuransi untuk dapat memperoleh Layanan Kesehatan
Rawat Inap dan Persalinan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini,
termasuk prosedur pembedahan yang tidak memerlukan Rawat Inap yang
dipersiapkan oleh Pihak Pertama dalam bentuk atau format yang ditetapkan
oleh Pihak Pertama.
1.1.14. “Surat Pernyataan” adalah suatu pernyataan dari Peseta Asuransi mengenai
(i) biodata lengkap Peserta Asuransi, (ii) persetujuan untuk membayar selisih
antara batas manfaat yang ditanggung oleh Pihak Pertama dengan biaya
pengobatan yang terjadi (excess) jika ada, dan (iii) pemberian kuasa kepada
Pihak Pertama untuk mendapatkan keterangan medis sehubungan dengan
diagnosa dan atau pelayanan medis yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada
Peserta Asuransi, yang dituangkan dalam surat dengan format dan substansi
yang diuraikan dalam Lampiran V Perjanjian ini, atau format lain yang
1.1.15. “Perawatan tanpa Indikasi Medis” adalah setiap pelayanan yang bersifat
non medis, termasuk tetapi tidak terbatas pada pelayanan untuk keperluan
pribadi, pelayanan khusus, dan kemudahan lainnya yang diberikan oleh Pihak
Kedua semata-mata untuk kenyamanan Peserta Asuransi dan tidak berkaitan
dengan indikasi medis sebagaimana tercantum dalam resume medis atau
formulir klaim, antara lain seperti pemakaian telepon, faksimili, makanan dan
minuman pesanan, cucian (laundry), handuk, perlengkapan mandi, dan salon,
dimana biaya-biaya yang timbul atasnya tidak ditanggung oleh Pihak Pertama.
1.1.16. “Hari Kerja” adalah hari kerja yang berlaku pada Pihak Pertama yaitu hari
Senin sampai dengan hari Jumat terhitung mulai pukul 08.00 WIB sampai
dengan pukul 17.00 WIB, kecuali apabila hari libur nasional jatuh pada hari-
hari tersebut.
1.1.18. “Daftar Perusahaan Peserta” atau “Daftar” adalah suatu daftar yang
diterbitkan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua yang berisikan keterangan
mengenai perusahaan-perusahaan yang terdaftar sebagai Pemilik Polis serta
keterangan mengenai pihak yang akan mengirimkan Surat Jaminan atas
layanan Rawat Inap, Persalinan dan prosedur pembedahan yang tidak
memerlukan Rawat Inap.
1.1.20. “Tagihan” adalah tagihan sebagaimana yang dimaksud dalam Klausula 5.1.1.
Perjanjian ini.
1.2.1. Judul-judul hanya untuk kenyamanan belaka dan tidak akan mempengaruhi
interpretasi;
1.2.2. kata-kata yang mengandung pengertian orang-orang akan meliputi badan dan
perusahaan dan demikian pula sebaliknya;
1.2.3. rujukan kepada Pihak dalam Perjanjian ini akan meliputi penerus dan
penerima pengalihan yang diizinkan;
1.2.5. Perjanjian ini diusulkan, dipersiapkan dan dibuat secara bersama-sama oleh
Para Pihak sehingga setiap interpretasi dan persepsi dari Perjanjian ini tidak
dapat digunakan hanya untuk keuntungan salah satu Pihak.
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
2.1. Pihak Kedua berkewajiban memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta Asuransi
di Tempat Layanan Kesehatan yang memiliki serta membawa Kartu Peserta Asuransi
yang masih berlaku dan sesuai dengan Surat Jaminan yang disetujui oleh Pihak
Pertama.
2.2. Kelas perawatan dan fasilitas lainnya yang menjadi hak dari Peserta Asuransi adalah
sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Peserta Asuransi dan/atau Surat Jaminan.
2.3. Pihak Kedua wajib menyediakan dan memberikan fasilitas Layanan Kesehatan sesuai
dengan Layanan Kesehatan yang menjadi hak Peserta Asuransi, yang meliputi:
a. Penyediaan fasilitas dan sarana Rawat Inap baik dengan atau tanpa
tindakan pembedahan.
b. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter
spesialis.
c. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi
yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan dokter.
d. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan
dengan perawatan dan sesuai dengan diagnosa.
e. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak
memerlukan tindakan Rawat Inap.
f. Pemberian jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan atau alat
kedokteran serta jasa penunjang lainnya, baik yang bersifat medis maupun
administrasi, yang diperuntukkan bagi Peserta Asuransi selama
dilakukannya Rawat Inap dan/atau Persalinan di setiap ruang perawatan.
g. Pelayanan dalam persalinan berupa terminasi kehamilan beserta
pemeriksaan yang menyertainya.
2.4. Apabila Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat untuk menggunakan pelayanan
kesehatan dengan Sistem Admedika, Pihak Kedua wajib menyediakan dan
memberikan Layanan Kesehatan dengan menggunakan Sistem Admedika kepada
Peserta Asuransi sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Lampiran II
Perjanjian ini.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
3.1.1. Peserta Asuransi berhak mendapatkan fasilitas Layanan Kesehatan dari Pihak
Kedua pada setiap waktu diperlukan.
3.1.2. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan laporan medis Peserta Asuransi dari
Pihak Kedua dan setelah mendapatkan otorisasi dari Peserta Asuransi, maka
Pihak Pertama berhak untuk memperoleh laporan medis tersebut dari Pihak
Kedua, dimana ketentuan ini berlaku untuk semua produk asuransi milik Pihak
Pertama dengan atau tanpa Surat Jaminan dari Pihak Pertama.
3.1.3. Pihak Pertama berhak untuk menghentikan pemberian jaminan atas fasilitas
Layanan Kesehatan dari Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi dengan terlebih
dahulu menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum penghentian pemberian jaminan tersebut
dilakukan.
3.1.7. Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas kerugian yang diderita atau
diajukan oleh Peserta Asuransi atau walinya yang timbul akibat kelalaian, mal
praktek, atau sebab lainnya terhadap Layanan Kesehatan yang diberikan oleh
Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi.
3.2.1. Pihak Kedua berhak atas pembayaran seluruh tagihan Layanan Kesehatan
yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi
Kesehatan Kumpulan.
3.2.3.1. Konsisten dengan diagnosa dan tata cara Layanan Kesehatan yang
lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan perawatan
medis di Rumah Sakit atau Klinik lainnya.
3.2.3.2. Sesuai dengan standar praktik medis yang berlaku yang ditetapkan
oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
3.2.4. Pihak Kedua berkewajiban mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna
mencegah penyalahgunaan Layanan Kesehatan sebagaimana yang diatur
dalam Perjanjian ini, termasuk tetapi tidak terbatas pada hal-hal di bawah ini:
3.2.4.1. Pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada data Peserta
Asuransi, tanggal pemeriksaan, dan/atau perawatan maupun diagnosa
penyakit.
3.2.6. Pihak Kedua bertanggung jawab dan menjamin kebenaran laporan medis
Peserta Asuransi yang pertama kali diterima oleh Pihak Pertama dan yang
dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam suatu formulir perawatan
medis setelah Peserta Asuransi meninggalkan Tempat Layanan Kesehatan, dan
Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan atau gugatan
dalam bentuk apapun dari Pihak Kedua atau pihak manapun atas kesalahan
atau kelalaian dalam pengisian formulir perawatan medis.
Pasal 4
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN
4.1.1. Pihak Kedua bersama-sama dengan Pihak Pertama hanya akan menyediakan
dan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta Asuransi yang memiliki
Kartu Peserta Asuransi yang masih berlaku pada saat Peserta Asuransi
mendaftarkan diri untuk mendapatkan Layanan Kesehatan yang diperlukan.
4.1.2. Pihak Kedua hanya akan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta
Asuransi yang dapat menunjukan bahwa data identitas diri yang tertera pada
Kartu Peserta Asuransi yang masih berlaku adalah sama dengan data identitas
diri yang tertera pada kartu tanda penduduk, surat izin mengemudi, paspor,
dan/atau kartu izin tinggal terbatas.
4.2.1. Pihak Kedua wajib melaporkan kepada Pihak Pertama dalam tempo selambat-
lambatnya 2 x 24 jam sejak Peserta Asuransi mendapatkan fasilitas Rawat
Inap dan/atau Persalinan, dengan mekanisme sebagai berikut:
4.2.1.3. Surat Jaminan hanya diterbitkan pada Hari Kerja sedangkan pada hari
libur, Pihak Pertama akan memberikan persetujuan secara lisan dan
Surat Jaminan akan diterbitkan pada Hari Kerja berikutnya oleh
pihak yang tercantum dalam Daftar Perusahaan Peserta.
4.2.2. Apabila Peserta Asuransi telah memenuhi prosedur pelayanan Rawat Inap
dan/atau Persalinan sebagaimana diatur dalam Pasal 4.2.1. di atas, maka
Peserta Asuransi yang memerlukan pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan
dari Pihak Kedua dengan menunjukan Kartu Peserta Asuransi dibebaskan dari
prosedur pembayaran dengan ketentuan sebagai berikut:
4.2.2.2. Apabila kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu
Peserta Asuransi penuh, maka ketentuan-ketentuan di bawah ini akan
berlaku:
4.2.2.3. Apabila kelas perawatan yang menjadi hak Peserta Asuransi tersedia
akan tetapi Peserta Asuransi tetap memilih kelas perawatan yang
lebih tinggi dari kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan
atau Kartu Peserta Asuransi, maka selisih biaya Layanan Kesehatan
akan dibebankan kepada Peserta Asuransi yang bersangkutan dengan
ketentuan bahwa Peserta Asuransi harus membayarkan selisih biaya
tersebut secara tunai dan langsung pada saat diperbolehkan pulang
dan mengisi serta menandatangani formulir surat pernyataan yang
disediakan di Tempat Layanan Kesehatan.
4.2.4. Apabila biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan Peserta Asuransi
tersebut mendekati jumlah yang tercantum dalam Surat Jaminan, maka Pihak
Kedua berkewajiban untuk mengkonfirmasikan hal tersebut terlebih dahulu
kepada Pihak Pertama sebelum Peserta Asuransi meninggalkan Tempat
Layanan Kesehatan.
4.3.1. Pihak Kedua hanya memberikan pelayanan Rawat Jalan dan/atau Perawatan
Gigi kepada Peserta Asuransi sesuai dengan informasi yang tercantum dalam
Kartu Peserta Asuransi.
4.3.2. Kecuali diatur secara khusus oleh Pihak Pertama, apabila ternyata biaya
pelayanan Rawat Jalan dan/atau perawatan gigi yang diberikan melebihi hak
yang tercantum dalam Kartu Peserta Asuransi, maka kelebihan biaya tersebut
harus dibayarkan oleh Peserta Asuransi kepada Pihak Kedua. Dalam hal
demikian, Pihak Kedua wajib memberikan kuitansi asli atas kelebihan biaya
tersebut beserta dokumen pendukung lainnya kepada Peserta Asuransi.
Pihak Pertama menjamin pembayaran atas seluruh biaya Layanan Kesehatan Peserta
Asuransi, kecuali atas biaya-biaya berikut ini:
Pasal 5
TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN TAGIHAN
Pihak Kedua wajib menerbitkan tagihan atas setiap Layanan Kesehatan yang
telah diberikannya kepada Peserta Asuransi. Tagihan tersebut wajib
disampaikan secara bersamaan dengan dokumen-dokumen lainnya yang
dipersyaratkan saat mengajukan klaim pembayaran atas tagihan biaya Layanan
Kesehatan kepada Pihak Pertama dan ditujukan ke alamat berikut:
PT Avrist Assurance
Gedung Panin Bank lantai 3
Jalan Jendral Sudirman
Jakarta Pusat 10270
No. Telepon : 021-57898188
No. Faksimili : 021-5741738 / 021 - 7257051
U.p. : Claim Department
5.1.2.3. Tagihan yang tidak disertai dengan dokumen lengkap sesuai yang
tercantum dalam ketentuan Pasal 5.1.2.1. dan 5.1.2.2. di atas tidak
dapat diproses pembayarannya oleh Pihak Pertama.
5.1.3.2. Pengiriman tagihan yang dilakukan oleh Pihak Kedua setelah lewat
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari tersebut sepenuhnya akan menjadi
tanggung jawab Pihak Kedua dan tidak ada biaya apapun yang dapat
ditagihkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama maupun kepada
Peserta Asuransi terhadap tagihan yang terlambat tersebut.
5.2.1.1. Pihak Pertama wajib untuk segera melunasi seluruh tagihan dalam
jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak seluruh
dokumen yang dipersyaratkan dalam Pasal 5.1.2. Perjanjian ini
diterima dengan lengkap oleh Pihak Pertama.
5.2.1.2. Pihak Pertama hanya akan memproses dokumen yang lengkap. Jika
Pihak Pertama menemukan bahwa dokumen tersebut tidak lengkap,
maka Pihak Pertama akan meminta Pihak Kedua untuk melengkapi
dokumen tersebut dalam jangka waktu paling lambat 10 (sepuluh)
Hari Kerja sejak Pihak Pertama memberitahukan Pihak Kedua
mengenai ketidaklengkapan dokumen tersebut.
5.2.1.4. Tagihan akan dianggap telah dibayar secara lunas pada tanggal
dimana dana untuk pembayaran tagihan telah diterima dan tercatat
dalam rekening Pihak Kedua. Namun demikian, Pihak Pertama tidak
bertanggung jawab atas keterlambatan pembayaran tagihan yang
diakibatkan kelalaian bank dan/atau pihak lainnya.
5.3. Rekonsiliasi
5.3.1. Keberatan
5.3.3. Rekonsiliasi
Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 1-3-2017 dan akan tetap berlaku untuk masa yang
tidak ditentukan sampai adanya pengakhiran Perjanjian dari salah satu Pihak atau Para
Pihak.
7.2.2. Apabila Para Pihak bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini, maka saat
berakhirnya Perjanjian ditentukan bersama oleh Para Pihak.
7.2.4. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-undang Hukum Perdata sepanjang menyangkut diperlukannya
putusan pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA
Keadaan Memaksa adalah segala peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan Para Pihak
yang dapat menimbulkan kerugian, termasuk tetapi tidak terbatas pada kecelakaan,
huru-hara, epidemi, kebakaran, banjir, ledakan, pemogokan umum, perang, perubahan
peraturan perundang-undangan, tindakan pemerintah, kekacauan sosial, bencana
alam, atau sebab-sebab lain yang terjadi di luar kekuasaan wajar Para Pihak.
8.2.1. Apabila terjadi Keadaan Memaksa, maka Pihak yang mengalami Keadaan
Memaksa tersebut wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis mengenai
kejadian tersebut kepada Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari setelah
terjadinya Keadaan Memaksa tersebut.
Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak
memberitahukan atau terlambat memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
DAN PELAKSANAAN PUTUSAN ARBITRASE
9.1.1. Setiap perselisihan atau perbedaan pendapat yang mungkin timbul akibat
pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
9.1.4. Seluruh biaya yang timbul untuk penyelesaian perselisihan atau perbedaan
pendapat melalui BANI, akan ditetapkan sesuai dengan keputusan BANI.
Untuk kepentingan Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dan untuk
pelaksanaan keputusan arbitrase sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.1. di atas, Para
Pihak setuju dan sepakat untuk tunduk kepada Undang-Undang nomor 30 tahun 1999
tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa serta memilih domisili hukum
yang tetap dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Pusat di
Jakarta.
Pasal 10
PEMBERITAHUAN
10.1. Setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-
lain sehubungan dengan Perjanjian ini dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini akan
dilakukan secara tertulis oleh Para Pihak dan disampaikan secara langsung atau
melalui pos tercatat, kurir, atau faksimili ke alamat-alamat sebagai berikut:
10.2. Bilamana terjadi perubahan alamat dan/atau nomor rekening Para Pihak, maka Pihak
yang alamat dan/atau nomor rekeningnya berubah wajib memberitahukannya secara
tertulis kepada Pihak yang lain selambat-lambatnya 7 (tujuh) Hari Kerja sebelum
perubahan tersebut.
10.3. Segala risiko dan kerugian yang mungkin timbul sebagai akibat kelalaian dalam
memberitahukan perihal perubahan alamat dan/atau nomor rekening dalam batas
waktu tersebut di atas akan menjadi tanggungan Pihak yang mengalami perubahan
alamat dan/atau nomor rekening.
Pasal 11
PERNYATAAN DAN JAMINAN
11.1. Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin kepada Pihak lainnya
bahwa:
11.1.1. Masing-masing Pihak adalah suatu badan hukum yang didirikan berdasarkan
hukum Republik Indonesia, memiliki semua kuasa serta wewenang yang
diwajibkan untuk mengadakan dan melaksanakan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini, serta telah melakukan tindakan yang wajar untuk memastikan
pelaksanaan tersebut, dan Perjanjian ini tidak bertentangan atau melanggar
undang-undang, peraturan, atau pedoman dari otoritas atau badan apapun, atau
perjanjian dengan pihak ketiga, yang mungkin berlaku atasnya serta akan
11.1.2. Bahwa orang yang mewakili masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini
memiliki wewenang untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini atas
nama masing-masing Pihak.
11.1.3. Masing-masing Pihak telah mendapatkan atau akan mendapatkan semua ijin,
lisensi, persetujuan, dan lain-lain yang diperlukan dari otoritas yang terkait
untuk pelaksanaan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.
11.1.4. Masing-masing Pihak tidak sedang mengalami keadaan yang merupakan suatu
kelalaian atau wanprestasi terhadap perjanjian dengan pihak ketiga lainnya
yang dapat atau memiliki akibat tidak terlaksananya setiap dan/atau seluruh
ketentuan dalam Perjanjian ini.
11.2. Pihak Kedua menyatakan dan menjamin kepada Pihak Pertama bahwa Pihak Kedua
adalah pemilik dan pemegang hak pengelolaan penuh atas Tempat Layanan
Kesehatan, serta bertanggung jawab untuk pengoperasian kegiatan Tempat Layanan
Kesehatan sehari-hari. Dalam melakukan pengelolaan Tempat Layanan Kesehatan
Pihak Kedua tidak pernah menerima suatu surat, permintaan, atau tuntutan dari pihak
ketiga lain yang dapat mengganggu atau menghentikan pengoperasian Tempat
Layanan Kesehatan.
11.3. Pihak Kedua dengan ini membebaskan Pihak Pertama dari seluruh bentuk tanggung
jawab, tuntutan, gugatan, klaim, atau ganti rugi yang diajukan oleh pihak manapun,
dalam hal terjadinya kesalahan pernyataan dan jaminan yang disampaikan Pihak
Kedua dan/atau kerugian yang diderita oleh Peserta Asuransi, yang disebabkan karena
Layanan Kesehatan dari Pihak Kedua melanggar kode etik dan ketentuan tentang
praktik kedokteran, tidak konsisten dengan diagnosa dan tata cara Layanan Kesehatan
yang lazim di Tempat Layanan Kesehatan, dan/atau tidak sesuai dengan standar medis
yang berlaku sebagaimana ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, dan oleh karenanya, Pihak Kedua bertanggung jawab atas seluruh kerugian
yang timbul sehubungan dengan hal tersebut.
11.4. Para Pihak mengerti pernyataan dan jaminan yang dilakukan oleh Pihak lainnya, dan
percaya bahwa pernyataan dan jaminan tersebut tetap berlangsung selama jangka
waktu Perjanjian ini. Apabila pada setiap saat selama jangka waktu Perjanjian ini,
terdapat suatu peristiwa yang menyebabkan salah satu Pihak melanggar pernyataan
dan jaminan tersebut atau seluruh informasi yang disampaikan dalam Perjanjian
menjadi tidak benar dan akurat, maka Pihak tersebut harus segera memberitahu
peristiwa tersebut kepada Pihak lainnya.
Pasal 12
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
12.1. Kerahasiaan
12.2. Pengalihan
Perjanjian ini termasuk setiap dan seluruh lampiran serta segala perubahannya adalah
satu perjanjian yang menyeluruh dari Para Pihak berkaitan dengan hal-hal
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dan akan menggantikan seluruh penawaran,
pernyataan, maksud, atau pengertian sebelumnya yang berkaitan dengan hal-hal
tersebut.
12.4. Adendum
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
perjanjian tambahan, perubahan, atau adendum sebagaimana disepakati dan dibuat
secara tertulis oleh Para Pihak yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
12.5.1. Para Pihak sepakat bahwa batalnya demi hukum atau pembatalan salah satu
ketentuan dalam Perjanjian ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau
pembatalan ketentuan-ketentuan lain dalam Perjanjian ini dan Para Pihak
berkewajiban untuk mengganti ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut
dengan suatu ketentuan lain yang sah menurut hukum dengan sejauh dan
sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan dari ketentuan yang batal
atau dibatalkan tersebut.
12.5.2. Pihak Kedua setuju bahwa tidak ada tuntutan hukum dan/atau ganti kerugian
apapun terhadap Pihak Pertama, Direksi, karyawan, afiliasi, maupun wakil
Pihak Pertama atas pembatalan kerja sama pelayanan kesehatan dengan
menggunakan Sistem Admedika, sebagaimana ternyata dalam Lampiran II
Perjanjian ini, maupun kegagalan penggunaan Sistem Admedika, kegagalan
mana tidak disebabkan oleh kelalaian Pihak Pertama, serta pembatalan dan
kegagalan tersebut tidak akan menghapus kesepakatan dan kerja sama antara
Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak pada tanggal
sebagaimana disebut pada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua) asli yang sama
bunyinya, dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
LAMPIRAN I
KARTU PESERTA
Catatan :
Mohon perhatikan informasi pada kartu diatas, jika informasi Provider RI/Melahirkan
tercantum tanpa AdMedika maka Peserta Asuransi dapat dilayani secara cashless untuk
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Persalinannya dengan menggunakan jaminan dari
Pihak Pertama.
3. Penagihan atas biaya dan dokumen klaim yang timbul atas penyediaan Layanan
Kesehatan dengan Sistem Admedika di Tempat Layanan Kesehatan kepada Peserta
Asuransi akan dikirimkan oleh Pihak Kedua ke alamat berikut:
PT Avrist Assurance
Gedung Panin Bank lantai 3
Jalan Jendral Sudirman
Jakarta Pusat 10270
No. Telepon : 021-57898188
No. Faksimili : 021-5741738 - 7257051
U.p. : Claim Department