PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DENGAN
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT TELINGA HIDUNG & TENGGOROKAN
TENTANG
PENEMPATAN DOKTER SPESIALIS THT
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. HAYYUNG
KABUPATEN KEPULAUN SELAYAR

Nomor :

Pada hari ini, Jumat tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun dua ribu tujuh
belas, bertempat di Benteng Kabupaten Kepulaun Selayar
Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
1. Nama : MUH. BASLI ALI
Jabatan : Bupati Kepulauan Selayar
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1 Benteng
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Kepulauan
Selayar , yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. H. ANDI DARWIN MARIMBA, Sp.THT-KL

Jabatan : Dokter Spesialis Telinga Hidung & Tenggorokan
Alamat : Jl. RA. Kartini No. 23 Benteng
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Pihak pertama dan pihak kedua menyatakan telah sepakat membuat perjanjian
kerjasama, dengan ketentuan pada pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
ALASAN DAN LANDASAN KERJASAMA

Kerjasama dilandasi atas pertimbangan :

a. Keterbatasan Tenaga Medis terutama Dokter Spesialis yang bertugas di
Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Hayyung Kabupaten Kepulaun Selayar;
 b. Keterbatasan Sumber Daya Lokal yang handal dalam bidang kedokteran
untuk mendukung Pembangunan Daerah Kabupaten Kepulaun Selayar
dan Pemerintah Daerah Provinsi Sulawesi Selatan;
c. Pentingnya pembangunan dan peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia
Kabupaten Kepulauan Selayar;
d. Tuntutan kebutuhan masyarakat akan ketersediaan Tenaga Dokter
Spesialis di Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Hayyung Kabupaten
Kepulauan Selayar.

Pasal 2
DASAR PERTIMBANGAN KERJASAMA

kerjasama ini didasari pertimbangan keinginan masyarakat Kabupaten Kepulaun

Selayar tentang ketersediaan tenaga medis, sehingga perlu pelayanan dokter
spesialis berkelanjutan dalam jangka waktu yang lama.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Maksud kerjasama adalah dasar pelaksanaan kerjasama diantara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat,terutama kesehatan Gratis pemerintah Kabupaten Kepulauan
Selayar sejak tahun 2006 dan Pemerintah Daerah Provinsi mulai tahun 2008.
2) Tujuan kerjasama adalah untuk meningkatkan pelayanan kesegatan spesialis
dasar dan penunjang sesuai dengan kebutuhan masyarakat Kabupaten
Kepulaun Selayar.
3) Kerjasama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilaksanakan atas dasar saling
menguntungkan dalam bidan pelayanan kesehatan.

Pasal 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup kerjasama meliputi :
1) Bahwa PIHAK KEDUA akan membantu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar dan Puskesmas se Kabupaten
Kepulauan apabila dibutuhkan.
2) PIHAK KEDUA memberikan pelayanan Kesehatan Dokter Spesialis Penyakit
Telinga Hidung & Tenggorokan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Selayar.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1) Hak PIHAK PERTAMA :

a. Mendapatkan pelayanan kesehatan Dokter Spesialis Penyakit Telinga
Hidung & Tenggorokan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Selayar dan Puskesmas se Kabupaten Kepulauan Selayar
apabila dibutuhkan.
b. Memberikan teguran dan sanksi kepada PIHAK KEDUA jika dalam
melaksanakan tugas melanggar ketentuan yang berlaku pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar.
2) Hak PIHAK KEDUA :
a. Mendapatkan imbalan jasa berupa pembayaran insentif oleh PIHAK
PERTAMA.
b. Mendapatkan fasilitas perumahan, alat transportasi, dan jasa medik sesuai
ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
kepulauan Selayar.
3) Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Membayar insentif kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 17.500.000,- (tujuh
belas juta lima ratus ribu rupiah) per bulan.
b. Menyediakan fasilitas perumahan dan alat transportasi bagi PIHAK KEDUA
selama bertugas.
c. Menyediakan jasa medik bagi PIHAK KEDUA berdasarkan ketentuan yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar.
d. Menyediakan peralatan kesehatan dan obat-obatan yang dibutuhkan oleh
PIHAK KEDUA selama melaksanakan tugas di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Selayar.
4) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Memberikan pelayanan Spesialis Penyakit Telinga Hidung & Tenggorokan
di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar dan
Puskesmas se Kabupaten Kepulauan Selayar apabila dibutuhkan.
 b. Mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar selama melaksanakan tugas.

Pasal 6
WAKTU PELAKSANAAN
Waktu pelakasanaan kerjasama ini mulai tanggal 3 April 2017 sampai dengan 31
Desember 2017.

Pasal 7
KETENTUAN LAIN
Selama bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar,
PIHAK KEDUA dilarang untuk melakukan penarikan imbalan jasa dan menjual
obat/bahan habis pakai kepada pasien.

Pasal 8
PENUTUP
(1) Perubahan-perubahan materi perjanjian dalam kerjasama ini akan dituangkan
dalam addendum yang ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
(2) dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua
belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah munfakat akan
diselesaikan melalui pengadilan, dan kedua belah pihak menyetujui memilih
domisili tetap pada Pengadilan Negeri Kepulauan Selayar. Pengadilan, dan
kedua belah pihak menyetujui memilih domisili tetap pada Pengadilan Negeri
Kepulauan Selayar.
(3) perjanjian ini berlaku pada hari dan tanggal ditandatanganinya dan dibuat 2
(dua) rangkap yang ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di
atas materai cukup dan mempunyai kekuatan yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DOKTER SPESIALIS THT, BUPATI KEPUALAUNSELAYAR,

Dr. H. Andi Darwin Marimba, Sp. THT-KL MUH. BASLI ALI

 SAKSI-SAKSI :
SAKSI I SAKSI II
DIREKTUR RSUD SEKERTARIS DAERAH
K.H. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR, KEPULAUAN SELAYAR,

dr. HAZAIRIN NUR, SP.B Dr. Ir. H. MARJANI SULTAN, M.Si

SAKSI III SAKSI IV

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA BAGIAN TATA USAHA
KEPULAUAN SELAYAR RSUD KEPULAUAN SELAYAR

Dr. H. HUSAINI, M.Kes JARLANG, SKM. M.Kes