PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK KIRANA
DENGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASSALAM
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN KESEHATAN
No :

Pada hari ini … tanggal ….tahun …..di Bogor, Para Pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hendriyanto, MARS

Jabatan : Kepala Klinik Kirana
Alamat : Jl. Pemda Karadenan No.105 kel. Karadenan Kec.
Cibinong Kabupaten Bogor

Bertindak untuk dan atas nama Klinik Kirana, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

Nama : dr. H Ibnu Mas’ud, Sp.OG

Jabatan : Direktur RSIA ASSALAM
Alamat : Jalan Raya Bogor-jakarta KM. 46,7 Nanggewer Mekar
Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit FMC Kabupaten Bogor, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA;

Sebelumnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK,

PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama rujukan pelayanan Pasien di
poliklinik, pelayanan pasien dengan perawatan dan pemeriksaan penunjang diagnostik
selanjutnya cukup disebut dengan “Perjanjian” dengan ketentuan dan syarat-syarat seperti di
bawah ini :

PIHAK I PIHAK II

1
 PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dilaksanakan perjanjian ini karena PIHAK PERTAMA belum lengkap
Pelayanan Kesehatan, dokter Spesialis dalam melayani pasien dan belum lengkap pula
pemeriksaan diagnostik di Instalasi Radiologi, sehingga diharapkan PIHAK PERTAMA dapat
lebih mudah merujuk pasien untuk dilakukan pelayanan poliklinik/rawat jalan Hemodialisa,
pelayanan perawatan, dan pemeriksaan penunjang radiodiagnostik kepada PIHAK KEDUA,

PASAL 2

LINGKUP KERJASAMA

Untuk terlaksananya perjanjian ini, maka diperlukan hal-hal sebagai berikut :

a. Pasien yang akan dirujuk ke PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan identitas yang
lengkap, antara lain ;
 Nama Pasien
 Umur
 Jenis Kelamin
 Nomor Catatan Medis
 Diagnose/ Keterangan Klinik

b. Pelayanan Poliklinik/rawat jalan sebagai rujukan adalah :

 Poliklinik Jantung dan Pembuluh darah
 Poliklinik Orthopedi
 Poliklinik Bedah Plastik
 Pelayanan Hemodialisa
 Pelayanan poliklinik khusus rujukan rawat inap dari PIHAK PERTAMA KE
Poliklinik Spesialis PIHAK KEDUA yang tidak ada di PIHAK PERTAMA

c. Pelayanan perawatan sebagai rujukan adalah :

 Pelayanan Keperawatan dengan penanganan spesialis yang tidak ada di PIHAK
PERTAMA
d. Pelayanan Pemeriksaan Radiodiagnostik :
 Pemeriksaan CT Scan kontras dan Non kontras
 Pemeriksaan MRI

PIHAK I PIHAK II

2
  Pemeriksaan Mammografi
 Pemeriksaan Panoramic
 Pemeriksaan Kontras :
- Colon In Loop
- Esofagografi
- Oesophagus –Maag-Duodenum.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

Prosedur pelayanan yang diperlukan, yaitu :

1. Kedua belah pihak menetapkan nomor kontak telpon khusus rumah sakit yang mudah
dan dapat dihubungi 24 jam
2. PIHAK PERTAMA menghubungi nomor costumer service PIHAK KEDUA
sebelumnya dengan menyampaikan kebutuhan pelayanan
3. Bagian Pelayanan PIHAK KEDUA yang dimaksud menghubungi dan mengabarkan ke
PIHAK PERTAMA kesiapan atau jadwal poliklinik Spesialis yang dituju atau
hemodialisa, ruangan kosong untuk perawatan pasien dan pelayanan pemeriksaan
radiodiagnostik yang diinginkan.
4. Proses serah terima pasien mencakup pemberian informasi baik secara verbal maupun
tertulis mengenai riwayat penyakit pasien tanda vital dan kondisi klinis selama rujukan
berlangsung.
5. Khusus pelayanan poliklinik spesialis tertentu dan pemeriksaan diagnostik sedangkan
pasien sedang masa perawatan di PIHAK PERTAMA maka pasien tersebut setelah
selesai pelayanan di PIHAK KEDUA dilakukan rujuk balik.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Hak dan Kewajiban PARA PIHAK, terdiri dari :

1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan keterangan kepada PIHAK KEDUA identitas pasien
secara lengkap dan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan kepada PIHAK KEDUA.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak bisa memberikan pelayanan sesuai rujukan PIHAK
PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib secara tertulis memberikan alasan kepada PIHAK
PERTAMA.

PIHAK I PIHAK II

3
3. Apabila pasien menjalani perawatan lanjutan pada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
harus memberitahukan secara tertulis pada PIHAK PERTAM|A.
4. PARA PIHAK wajib melaksanakan /mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh
tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan opersional
yang berlaku.
5. PARA PIHAK dapat mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktunya, apabila dalam
pelaksanaannya salah satu pihak atau kedua-duanya tidak mampu memenuhi ketentuan dalam
perjanjian ini atau dalam proses pembuatan atau selama perjanjian ini memberikan keterangan
palsu atau dipalsukan dengan pemberitahuan secara tertulis kepada masing-masing pihak 30
(tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan berakhir.

PASAL 5
PENANGGUNG JAWAB HARIAN DAN KORESPONDENSI

Guna terlaksananya perjanjian ini secara baik dan bertanggung jawab, PARA PIHAK masing-
masing menunjuk dan memberikan kewenangan sesuai tangung jawab jabatannya kepada :
1. PIHAK PERTAMA
Klinik : Klinik Kirana
UP : Kepala Klinik Kirana
Alamat : Jl. Pemda Karadenan No.105 kel.
Karadenan Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
No Telepon/Fax : (021) 83710757
2. PIHAK KEDUA
Rumah Sakit : RSIA ASSALAM
UP : Direktur
Alamat : Jalan Raya Bogor-jakarta KM. 46,7 Nanggewer Mekar Kec. Kirana
Kabupaten Bogor
No Telepon/Fax : (021) 8753724 / Fax (021) 8753724
Sebagai penanggung jawab harian untuk melakukan komunikasi / korespondensi mengenai hal-
hal yang berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian ini.

PASAL 6
JAMINAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa dalam pelaksanaan perjanjian ini, PIHAK KEDUA benar-
benar mempunyai kompetensi dan kapasitas untuk melaksanakan perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA menjamin bahwa baik pihaknya maupun tenaga kerjanya akan menjaga
setiap informsai medis baik data/ identitas maupun hasil yang sifatnya rahasia dan patut dijaga
serta tidak memberikan informasi tersebut untuk konsumsi PIHAK KETIGA atau umum.

PIHAK I PIHAK II

4
 PASAL 7

TARIF PEMERIKSAAN

Tarif pemeriksaan dan pelayanan yang diperlukan sebagaimana yang telah diperjanjikan dalam
perjanjian ini sesuai dengan tarif yang sedang diberlakukan oleh PIHAK KEDUA atau Tarif
INA CBGs yang berlaku.

PASAL 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini dibuat dan berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak
tanggal 25 bulan Juni tahun 2018.sampai dengan tanggal 25 bulan Juni tahun 2019. dan dapat
diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK.

PASAL 10

PEMUTUSAN PEMBATALAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diputuskan setiap saat sebelum masa berlakunya berakhir berdasarkan
kesepakatan tertulis PARA PIHAK dengan terlebih dahulu mengajukan pembatalan atau
pemutusan perjanjian ini sebagaimana ketentuan pasal 4 ayat 5 perjanjian ini.
2. Sehubungan dengan batal/putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal
ini PARA PIHAK sepakat satu sama lain untuk mengesampingkan ketentuan dalam Pasal
1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya
perjanjian.

PASAL 11
KERAHASIAAN

PARA PIHAK sepakat dan mengikat diri satu dengan lainnya untuk menjaga kerahasiaan
Perjanjian ini dan /atau semua hal tyang berkaitan dengan kerjasama yang dimaksud dalam
perjanjian ini kecuali apabila pengungkapan tersebut diharuskan demi hukum dan atau
pengungkapan tersebut diminta oleh satu pihak dengqan persetujuan pihak lainnya.

PIHAK I PIHAK II

5
 PASAL 12
KETERPISAHAN

1. Dalam hal suatu ketentuan yang terdapat dalam perjanjian ini dinyatakan keliru atau sebagai
tidak sah atau tidak dapat diberlakukan secara hukum baik secara keseluruhan maupun
sebagian maka kekeliruan, ketidaksahan atau ketidak berlakuan tesebut hanya berkaitan
pada ketentuan itu atau sebagian dari padanya saja. Sedangkan ketentuan lainnya dari
perjanjian ini akan tetap berlaku dan mempunyai kekuatan hukum secara penuh.
2. PARA PIHAK setuju bahwa terhadap ketentuan yang keliru atau tidak sah atau tidak dapat
diberlakukan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 pasal ini, akan diganti dengan ketentuan
yang sah menurut hukum dan sejauh serta sedapat mungkin mencerminkan maksud dan
tujuan dibuatnya ketentuan tersebut oleh PARA PIHAK.

PASAL 13
PENGALIHAN HAK

1. Hak dan Kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh salah
satu pihak kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.

2. Perjanjian ini akan mengikat para penerus, pihak yang menerima pengalihan dan wakil
yang berwenang dari masing-masang pihak.

PASAL 14
HUKUM YANG BERLAKU

Perjanjian ini diatur dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di wilayah Negara Republik
Indonesia.

PASAL 15
FORCE MAJEURE

1. Salah satu atau PARA PIHAK dalam perjanjian ini tidak dapat dianggap sebagai
melakukan kelalaian atau pelanggaran terhadap ketentuan perjanjian ini, apabila PIHAK dan
PARA PIHAK yang mengalami hambatan force majeure harus dibebaskan dari pemenuhan
kewajiban yang bertalian atau resiko yang terjadi menjadi resiko masing-masing pihak.
2. Yang dimaksud dengan force majeure dalam ayat 1 Pasal ini adalah keadaan peristiwa yang
meliputi tetapi tidak terbatas pada bencana alam, huru hara dan sejenisnya.

PIHAK I PIHAK II

6
3. Kerugian yang diderita oleh salah satu pihak karena force majeure bukan merupakan resiko
dan/ atau tanggaung jawab lainnya dan kedua belah pihak dengan ini melepaskan haknya
untuk menuntut terhadap resiko atau akibat force majeure kemudaian.
4. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak dari perjanjian ini apabila force majeure
terjadi atau berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan.

PASAL 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak
sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan
2. Apabila perselisihan tidak dapat di selesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan di Kantor Panitera Pengadilan
Negeri Bogor.
PASAL 17
PERUBAHAN PERJANJIAN

1. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan ataupun perpanjangan dalam perjanjian
ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan tertulis PARA PIHAK.

2. Perubahan atau perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 pasal ini dibuat dalam
suatu addendum dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
3. Perjanjian ini tidak dapat dipindah tangankan sebagian atau seluruhnya kepada pihak
ketiga oleh salah satu pihak tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.

PIHAK I PIHAK II

7
 PASAL 18
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya dan masing-
masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah di tanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal yang telah tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Klinik Kirana Rumah Sakit Ibu dan Anak Assalam

Kabupaten Bogor

dr. Hendriyanto, MARS dr. H Ibnu Mas’ud, Sp.OG

Kepala Klinik Kirana Direktur

PIHAK I PIHAK II