KLINIK KIRANA 1

Jl.Raya Pemda Karadenan RT 3/9 No.105 Kaumpandak

Kelurahan Karadenan Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor
16913 Telp 021 83710757. Email klinikkirana@gmail.com

Nama Pasien : .........................................................

No. Rekam Medis : ........................................................

Penilaian APGAR
Kadang-
Selalu/ Jarang/
No Pernyataan kadang/
sering tidak
pernah
Saya puas karena saya dapat
1 berdiskusi dengan keluarga
saya jika menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga
2 saya berbagi, membahas serta
memecahkan masalah bersama
Saya puas karena keluarga saya
menerima dan mendukung
3 keinginan saya dalam memilih
dan melakukan kegiatan dan
pilihan dalam hidup saya
Saya puas dengan cara- cara
4 keluarga saya menyatakan
perasaan kasih sayang
Saya puas dengan cara- cara
keluarga saya membagi waktu
5
bersama dan berbagi ruang
untuk kepentingan pribadi
Skor Total