PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBINONG
Jl. Raya Jakarta Bogor KM 47.5 Kel. Nanggewer Mekar Kec. Cibinong 16910
Telp. : (021) 8750337 Email : puskesmascibinong@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIBINONG

NOMOR: 440/SK-0042/1/PKM-CB/2018
TENTANG

LAYANAN KLINIS

KEPALA PUSKESMAS CIBINONG

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif

dan efisien, dalam perencanaan maupun
pelaksanaannya sehingga menjamin kelangsungan
pelayanan, untuk itu diperlukan upaya pendukung
yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas;

b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu

adanya kebijakan Kepala Puskesmas Cibinong tentang
Layanan Klinis.

Mengingat : 1. Undang Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang Undang RI No. 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Presiden No. 72 tahun 2012 tentang SKN;
4. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Permenkes No. 514 tahun 2015 tentang panduan
layanan klinis di fasilitas kesehatan tingkat pertama.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG LAYANAN KLINIS

KESATU : Pelaksanaan Layanan Klinis dilakukan untuk menjamin

kelangsungan dan Kesinambungan Layanan Klinis di dalam
Puskesmas.

KEDUA : Menetapkan Layanan Klinis seperti yang tercantum dalam

lampiran surat keputusan ini

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan dilakukan perbaikan.

DITETAPKAN DI : CIBINONG
PADA TANGGAL : 08 januari 2018
KEPALA PUSKESMAS CIBINONG

dr. Hendriyanto,MARS
(Pembina)
NIP. 197011062002121005
 LAMPIRAN :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIBINONG
NOMOR : 440/SK-
0100/I/PKM-CB/2018
TENTANG : LAYANAN KLINIS

A. STANDAR PELAYANAN
I. PENDAFTARAN
Tabel 1
Standar Pelayanan Pendaftaran
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
2. Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
1. Dasar Hukum
Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar
oleh keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pasien mengambil nomor antrian
BPJS dan UMUM. Untuk pasien
PRIORITAS diberikan Kartu Merah
oleh petugas, lalu melakukan
2. Persyaratan Pelayanan
registrasi di meja pendaftaran
 Untuk pasien UMUM Input data
pasien kedalam aplikasi ERM dan
untuk BPJS input data ke aplikasi
P-care dan ERM
 Menjelaskan Alur pendaftaran
 Menjelaskan hak dan kewajiban
pasien
3. Sistem, Mekanisme, SOP Pendaftaran terlampir
 dan Prosedur
Jangka Waktu Pasien Baru :10 menit
4.
Penyelesaian Pasien Lama :5 menit
5. Waktu Pelayanan Hari Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif Rp. 5.000,-
1. Pasien teregistrasi
2. Register Rekam Medis
7. Produk Layanan
3. Nomor antrian Ruang
Semua termuat didalam ERM
8. Sarana dan Prasarana ATK, computer, meja, kursi, mikrofon
4 orang terdiri dari:
9. Kompetensi Pelaksana  PNS (1 orang)
 Honor Puskesmas (3 Orang)
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal 2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
Jaminan Keamanan
12. dan Keselamatan Pelayanan bebas pungli
Pasien

II. RUANG UMUM DAN RUANG LANSIA

Tabel 2.
Standar Pelayanan Ruang Umum dan Ruang Lansia,
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
1. Dasar Hukum 3. Permenkes no. 5 Tahun 2016
Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di
Faskes Primer
4. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar
oleh keluarga
2. Persyaratan Pelayanan 2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien menurut
nomor urut pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
  Input data di aplikasi ERM
 Buku Kohort Lansia
Sistem, Mekanisme,
3. Sop Umum dan Lansia terlampir
dan Prosedur
Jangka Waktu
4. 10 menit
Penyelesaian
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif -
1. Jasa Pengobatan
2. Resep Obat
7. Produk Layanan 3. Jasa Konsultasi
4. Surat sehat/sakit jika diminta
5. Surat rujukan jika diperlukan
ATK, laptop, Stetoskop, Tensimeter,
Termometer, Otoskop, Palu Reflek,
8. Sarana dan Prasarana timbangan badan, Pengukur tinggi badan,
senter, tempat tidur pasien, meja, kursi,
lemari, wastafel, emergency kit
7 orang terdiri dari:
 Dokter umum (2 orang )
9. Kompetensi Pelaksana
 Perawat (3 Orang )
 Bidan ( 2 Orang )
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal 2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Praktek) dan STR (Surat Tanda
Jaminan Keamanan
Registrasi)
12. dan Keselamatan
3. Sarana dan Prasarana sesuai dengan
Pasien
Permenkes No. 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;

III. RUANG GIGI

Tabel 3
Standar Pelayanan Ruang Gigi
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
1. Dasar Hukum 2. Permenkes no. 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
 Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar
oleh keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien menurut
2. Persyaratan Pelayanan
nomor urut pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
 Input data di E-Rekam Medis

Sistem, Mekanisme,
3. Sop Gigi terlampir
dan Prosedur
1. Pemeriksaan : ≤20 menit
Jangka Waktu
4. 2. Pemeriksaan dengan Tindakan:≤ 60
Penyelesaian
menit
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi Tindakan Gigi
1. Jasa Pengobatan atau Tindakan
2. Resep Obat
7. Produk Layanan 3. Jasa Konsultasi
4. Surat sehat/sakit jika diminta
5. Surat rujukan jika diperlukan
ATK, laptop, meja, kursi, lemari, wastafel,
8. Sarana dan Prasarana emergency kit, dental unit beserta alat-
alat gigi.
Dokter Gigi (1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Perawat Gigi (1 orang)
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal 2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Praktek) dan STR (Surat Tanda
Jaminan Keamanan
Registrasi)
12. dan Keselamatan
3. Sarana dan Prasarana sesuai
Pasien
dengan Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;

IV. RUANG PENYAKIT MENULAR

Tabel 4
Standar Pelayanan Ruang Penyakit Menular
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
 Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar
oleh keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
2. Persyaratan Pelayanan  Pemanggilan pasien menurut
nomor urut pasien
 Pengisian Informed Consent
 Input data di E-Rekam Medis

Sistem, Mekanisme, Sop Paru terlampir

3.
dan Prosedur Sop Kusta terlampir
Jangka Waktu Pelayanan P. Paru : 30 Menit
4.
Penyelesaian Pelayanan P. Kusta : 1 jam
Pelayanan P. Paru : Selasa dan Kamis
5. Waktu Pelayanan 1) Pelayanan P. Kusta : Rabu
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi jika ada tindakan
1. Jasa Pengobatan atau Tindakan
2. Resep Obat
3. Obat FDC TB
7. Produk Layanan 4. Obat FDC KUSTA
5. Jasa Konsultasi
6. Surat sehat/sakit jika diminta
7. Surat rujukan jika diperlukan
ATK, laptop, meja, kursi, lemari, wastafel,
8. Sarana dan Prasarana
emergency kit, sputum booth
Dokter Umum (1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Perawat (2 orang)
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal 2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Praktek) dan STR (Surat Tanda
Jaminan Keamanan
Registrasi)
12. dan Keselamatan
3. Sarana dan Prasarana sesuai
Pasien
dengan Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;
V. RUANG KIA/KB

Tabel 5
Standar Pelayanan Ruang KIA/KB
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
1. Dasar Hukum 3. Permenkes no. 36 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal di
Puskesmas
4. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar
keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien menurut
2. Persyaratan Pelayanan nomor urut pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
 Input data di E-Rekam Medis
 Buku Kohort Ibu dan Bayi

Sistem, Mekanisme,
3. Sop KIA/KB terlampir
dan Prosedur
Jangka Waktu Pemeriksaan : 10 menit
4.
Penyelesaian Pemeriksaan dengan Tindakan :≤ 30 menit
Pelayanan KB : Senin s/d Kamis dan
5. Waktu Pelayanan Sabtu
Pelayanan Hamil : Rabu dan Kamis
1. Jasa Pemeriksaan atau Tindakan
2. Resep Obat
7. Produk Layanan 3. Jasa Konsultasi
4. Surat sehat/sakit jika diminta
5. Surat rujukan jika diperlukan
ATK, meja, kursi, tempat tidur pasien,
timbangan badan bayi dan dewasa,
8. Sarana dan Prasarana pengukur tinggi badan, pengukur LILA,
pengukur TFU, Doppler, bidan kit, lemari,
wastafel. emergency kit
Bidan ( 1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Dokter Umum (1 orang)
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal
2. Ketua Mutu
 3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Praktek) dan STR (Surat Tanda
Jaminan Keamanan
Registrasi)
12. dan Keselamatan
3. Sarana dan Prasarana sesuai
Pasien
dengan Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;

VI. RUANG IMUNISASI

Tabel 6.
Standar Pelayanan Ruang Imunisasi
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2016
1. Dasar Hukum
tentang Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien diantar oleh keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien menurut
2. Persyaratan Pelayanan nomor urut pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
 Input data di E-Rekam Medis

Sistem, Mekanisme,
3. Sop Imunisasi terlampir
dan Prosedur
Jangka Waktu
4. 10 menit
Penyelesaian
5. Waktu Pelayanan Hari Jum’at
6. Biaya/Tarif -
1. Jasa Tindakan
7. Produk Layanan 2. Resep Obat untuk demam pasca
imunisasi
 3. Jasa Konsultasi
ATK, laptop, meja, kursi, lemari, termos
Sarana dan Prasarana vaksin, wastafel, Kohort bayi,emergency
kit
9. Kompetensi Pelaksana Bidan (1 orang)
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal 2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Praktek) dan STR (Surat Tanda
Jaminan Keamanan
Registrasi)
12. dan Keselamatan
3. Sarana dan Prasarana sesuai
Pasien
dengan Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;

VII. RUANG TINDAKAN

Tabel 7.
Standar Pelayanan Ruang Tindakan
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014
1. Dasar Hukum
tentang Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar
keluarga
2. Persyaratan Pelayanan 2. Persyaratan Administrasi:
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
 Input data di aplikasi ERM
Sistem, Mekanisme,
3. Sop Tindakan terlampir
dan Prosedur
Jangka Waktu
4. ≤ 30 menit
Penyelesaian
5. Waktu Pelayanan 1. Tindakan Gawat Darurat setiap hari
 sesuai jam kerja
2.
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi
1. Jasa Pemeriksaan atau Tindakan
2. Resep Obat
7. Produk Layanan 3. Jasa Konsultasi
4. Surat sehat/sakit jika diminta
5. Surat rujukan jika diperlukan
ATK, meja, kursi, tempat tidur pasien,
timbangan badan bayi dan dewasa,
8. Sarana dan Prasarana
pengukur tinggi badan, emergency kit,
lemari, wastafel
Dokter Umum (1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Perawat (1 orang)
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal 2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Jaminan Keamanan Praktek) dan STR (Surat Tanda
12. dan Keselamatan Registrasi)
Pasien 3. Sarana dan Prasarana sesuai
dengan Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;

VIII. RUANG FARMASI

Tabel 8.
Standar Ruang farmasi
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014
1. Dasar Hukum
tentang Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar
keluarga
2. Persyaratan Pelayanan
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien sesuai urutan
kedatangan resep
  Pelaksanaan skrining resep
 Pengisian PIO
 Input data di aplikasi e-RM
Sistem, Mekanisme,
3. Sop farmasi terlampir
dan Prosedur
Jangka Waktu
4. Obat racikan dan non racikan ≤ 30 menit
Penyelesaian
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif -
1. Obat
7. Produk Layanan
2. Informasi Obat
ATK, laptop, meja, kursi, mortar, stamper,
8. Sarana dan Prasarana gelas ukur, pulvizer, mesin puyer seal,
lemari obat, mikrofon
Asisten Apoteker (1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Honor Puskesmas (1 orang)
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal 2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Jaminan Keamanan Praktek) dan STR (Surat Tanda
12. dan Keselamatan Registrasi)
Pasien 3. Sarana dan Prasarana sesuai
dengan Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;

IX. LABORATORIUM

Tabel 9.
Standar Pelayanan Laboratorium
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014
1. Dasar Hukum
tentang Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar
keluarga
2. Persyaratan Pelayanan
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien sesuai urutan
kedatangan rujukan laboratorium
  Registrasi Pasien
 Input data di aplikasi e-RM
Sistem, Mekanisme,
3. Sop Laboratorium terlampir
dan Prosedur
Jangka Waktu
4. 60 menit- 120 menit
Penyelesaian
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi
1. Pemeriksaan Hematologi
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
3. Pemeriksaan Imunologi
7. Produk Layanan 4. Pemeriksaan Urinalisa
5. Pemeriksaan BTA
6. Pemeriksaan Golongan Darah

ATK, mikroskop, Centrifuge, Mesin cek

hematologi dan kimia klinik, Alat rapid
8. Sarana dan Prasarana
test kimia klinik, meja, kursi, lemari,
emergency kit
Analis (1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Honor Puskesmas (1 orang)
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal 2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Jaminan Keamanan Praktek) dan STR (Surat Tanda
12. dan Keselamatan Registrasi)
Pasien 3. Sarana dan Prasarana sesuai
dengan Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;

X. RUANG KONSELING DAN MTBS

Tabel 10.
Standar Pelayanan Konseling dan Mtbs
No. Komponen Uraian
1. Permenkes no. 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
1. Dasar Hukum 2. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
2. Persyaratan Pelayanan
Pasien datang sendiri atau diantar
 keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien sesuai urutan
kedatangan
 Pengisian Informed Consent
 Pengisian data skrining awal
 Input data di aplikasi e-RM
Sop Gizi terlampir
Sistem, Mekanisme,
3. Sop Mtbs terlampir
dan Prosedur
Jangka Waktu
4. 60 menit
Penyelesaian
1. Konseling Gizi : Kamis
5. Waktu Pelayanan
2. Pelayanan Mtbs :Selasa s/d Kamis
6. Biaya/Tarif -
1. Jasa Konsultasi
7. Produk Layanan
2. Surat rujukan jika diperlukan
8. Sarana dan Prasarana ATK, meja, kursi, lemari, emergency kit
Bidan (2 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
1. Ketua Pokja UKP
10. Pengawasan Internal 2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
Adanya komitmen pelayanan
11. Jaminan Pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Praktek) dan STR (Surat Tanda
Jaminan Keamanan
Registrasi)
12. dan Keselamatan
3. Sarana dan Prasarana sesuai
Pasien
dengan Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;

XI. RUANG IVA DAN TINDAKAN KIA

Tabel 14.
Standar Pelayanan IVA dan Tindakan KIA
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes
Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun
2010 tentang Retribusi Pelayanan
 Kesehatan di Puskesmas
2. Persyaratan Pelayanan 1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar
keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien sesuai urutan
kedatangan
 Pengisian data skrining awal
 Pengisian Informed Consent
 Pemeriksaan dan Tindakan
 Input data di aplikasi e-RM
3. Sistem, Mekanisme, Sop IVA terlampir
dan Prosedur Sop Tindakan KIA terlampir
4. Jangka Waktu 30 menit
Penyelesaian
5. Waktu Pelayanan Pelayanan IVA : Selasa
Tindakan KIA : sesuai Jadwal KIA
6. Biaya/Tarif -
7. Produk Layanan 1. Jasa Pemeriksaan atau Tindakan
2. Resep Obat
3. Jasa Konsultasi
4. Surat sehat/sakit jika diminta
Surat rujukan jika diperlukan Surat
Rujukan
8. Sarana dan Prasarana ATK, meja, kursi,meja periksa Gynecolog,
Alat Perlengkapan Kriotherapi, lampu
tindakan Kebidanan, emergency kit
9. Kompetensi Pelaksana Dokter (1 orang)
Bidan (2 orang)
10. Pengawasan Internal 1. Ketua Pokja UKP
2. Ketua Mutu
3. Kepala Puskesmas Cibinong
11. Jaminan Pelayanan Adanya komitmen pelayanan
diselenggarakan sesuai standar pelayanan
12. Jaminan Keamanan 1. Pelayanan bebas pungli
dan Keselamatan 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin
Pasien Praktek) dan STR (Surat Tanda
Registrasi)
3. Sarana dan Prasarana sesuai
dengan Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;
 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Dalam UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan disebutkan bahwa upaya

kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar
hidup sehat dan terbebas dari gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang
diakibatkan oleh pekerja. Upaya kesehatan kerja yang dimaksud meliputi
pekerja di sektor formal dan informal dan berlaku bagi setiap orang selain
pekerja yang berada di lingkungan tempat kerja.
Program kesehatan kerja merupakan suatu upaya pemberian perlindungan
kesehatan dan keselamatan kerja bagi masyarakat pekerja yang bertujuan untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pekerja, mencegah
timbulnya gangguan kesehatan, melindungi pekerja dari bahaya kesehatan serta
menempatkan pekerja di lingkungan kerja yang sesuai dengan kemampuan fisik
dan psikis pekerja. Upaya kesehatan kerja mencakup kegiatan pelayanan,
pendidikan, dan pelatihan serta penelitian di bidang kesehatan melalui upaya
peningkatan kesehatan pencegahan penyakit termasuk pengendalian faktor
resiko, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan termasuk pemulihan
kapasitas kerja
Puskesmas merupakan tempat kerja serta berkumpulnya orang-orang sehat
(petugas dan pengunjung), dan orang orang sakit (pasien), sehingga puskesmas
merupakan tempat kerja yang mempunyai resiko kesehatan maupun penyakit
akibat kecelakaan kerja. Oleh karena itu petugas puskesmas tersebut
mempunyai resiko tinggi karena seringnya kontak dengan agent penyakit
menular, dengan darah dan cairan tubuh maupun tertusuk jarum suntik bekas
yang dapat berperan sebagai transmisi beberapa penyakit seperti Hepatitis B,
HIV-AIDS, dan juga penyakit menular lain. Oleh sebab itu petugas puskesmas
wajib melaksanakan:
1. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD), terdiri dari:
a. Petugas kontak dengan darah atau cairan pasien (petugas Laboratorium,
petugas pelaksana Tindakan)
 Masker
 Sarung tangan pendek atau panjang
  Apron atau jas laboratorium
 Kacamata pelindung
 Sepatu yang menutupi seluruh kaki
b. Petugas tidak kontak dengan darah atau cairan pasien (petugas
ruang, petugas obat, petugas pendaftaran, kasier, dan rujukan)
 Masker
2. Membuang alat suntik bekas kedalam Safety Box
3. Membuang sampah buangan medis ke dalam tempat sampah medis
4. Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan setelah kontak dengan pasien
5. Petugas senantiasa fokus dan berhati-hati ketika melaksanakan prosedur
tindakan

Pada unit pelayanan laboratorium perlu memperhatikan ketentuan umum di

laboratorium yaitu menganggap dan memperlakukan setiap spesimen sebagai
bahan infeksius, karena petugas laboratorium sering kali memiliki resiko
terpajan yang paling tinggi.
Untuk mengurangi resiko infeksi tersebut adalah dengan cara sebagai
berikut:
1. Cara kerja Higienis
- Cuci tangan sebelum bekerja dan setelah membuka sarung tangan dan
setelah
keluar dari laboratorium
- Selalu memakai alat pelindung diri
- Penghisapan dilakukan secara mekanik dengan pipet atau pipa
penghisap
- Hindari penggunaan alat tajam di laboratorium
2. Tata tertib di dalam laboratorium
- Dilarang makan, minum dan merokok di dalam laboratorium
- Rambut panjang harus diikat dan ditutupi
- Dilarang menyisir rambut atau memakai kosmetik di dalam
laboratorium
- Dilarang bekerja bila ada luka terbuka pada kulit, luka lecet ringan
harus ditutupi dengan plester kedap air, tidak menyentuh mata,
 hidung, membran mukosa / kulit tubuh saat menggunakan sarung
tangan
- Jas laboratorium tidak boleh dibawa keluar kecuali untuk dicuci

3. Tempat kerja
- Tempat harus selalu dalam keadaan rapih dan bersih.
- Daerah kerja bersih harus dipisahkan dari daerah kotor. Daerah kotor
adalah tempat melakukan pengujian dan tempat penanganan
spesimen, daerah bersih adalah tempat administrasi, di daerah ini
tidak dikenakan sarung dan gaun pelindung, tetapi sebelum masuk
daerah bersih tangan harus dicuci.
- Dilarang menaruh barang yang tidak diperlukan di atas meja dan
bangku.
- Permukaan meja kerja harus dibersihkan dengan desinfektan sebelum
dan setelah selesai bekerja.
- Dilarang menaruh bahan dan spesimen di tepi rak dan permukaan
meja.
- Laboratorium hanya boleh dimasuki oleh petugas laboratorium,
pengunjung hanya dapat ditemui di luar laboratorium.
- Tumpahan bahan atau cairan harus segera didekomentaminasi dan
dibersihkan kembali dengan desinfektan.
- Alat dan wadah kaca hanya dipakai bila tidak tersedia alat plastik,
disimpan secara rapi.
- Alat P3K harus ada di laboratorium.
- Kecelakaan harus dilporkan sesuai prosedur.

Kewajiban Petugas dalam Laboratorium

Petugas dalam laboratorium mempunyai kewajiban sebagai berikut:
1. Melakukan pemeriksaan secara berkala terhadap metode atau
prosedur dan pelaksanaan bahan habis pakai dan peralatan kerja.
2. Memastikan petugas laboratorium memahami dan dapat menghindari
bahaya infeksius.
 3. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam laboratorium
yang memungkinkan terjadinya pelepasan/kebocoran/penyebaran
bahan infektif.
4. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan
dekontaminasi telah dilakukan jika ada tumpahan /percikan bahan
infektif.
5. Memastikan bahwa tindakan desinfeksi telah dilakukan terhadap
pelaratan laboratorium yang akan diperbaiki.
6. Menyediakan kepustakaan / rujukan keamanan kerja yang sesuai dan
informasi untuk petugas laboratorium tentang prubahan prosedur,
metode teknis dan pengenalan pada alat yang baru.
7. Menyusun jadwal dan kegiatan pemeliharaan kesehatan petugas
laboratorium.
8. Memantau petugas laboratorium yang sakit atau absen jika hal
tersebut berhubungan dengan pekerjaan di laboratorium dan
melaporkannya kepada penanggung jawab K3
9. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infektif dibuang
secara aman setelah menjalani proses dekontaminasi sebelumnya.
10. Mengembangkan sistem pencatatan : tanda terima, perjalanan dan
pembuangan bahan patogenik dan mengembangkan prosedur untuk
pemberitahuan kepada petugas laboratorium tentang adanya bahan
infektif yang baru di dalam laboratorium.
11. Memberitahu kepada petugas laboratorium mengenai keberadaan
mikroorganisme yang harus dilaporkan kepada pejabat kesehatan
setempat ataupun nasional dan badan tertentu.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan adanya bahaya di dalam laboratorium

Jika terjadi bahaya akibat pekerjaan di laboratorium, petugas laboratorium
memberitahukan kepada penanggung jawab keselamatan dan kesehatan kerja
(K3) untuk segera dicatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di
Laboratorium dan dilaporkan kepada kepala puskesmas (jenis spesimen,
identitas pasien dan petugas Laboratorium, cara terjadinya kecelakaan kerja dan
upaya atau tindakan pengamanan yang dilakukan).
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIBINONG
NOMOR : 440/SK-0042/I/PKM-CB/2018
TENTANG :KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS CIBINONG

A. PENDAFTARAN PASIEN

1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang
memenuhi kriteria sebagai berikut :
a. Syarat Kepribadian
- Mampu berkomunikasi dengan baik
- Sopan
- Ramah
- Sabar
- Simpatik
- Penempilan diri yang baik
b. Syarat Keahlian
- Mampu mengoperasikan komputer
- Mampu menyusun laporan
- Tata penyimpanan arsip

3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien

4. Identitas pasien harus dipastikan dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien,tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedirI, dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi :tarif,
jenis pelayanan, dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus disediakan di tempat
pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan
proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
7. Hak – hak pasien meliputi:
 Memperoleh informasi mengenai peraturan dan tata tertib
di Puskesmas
 Memperoleh pelayanan medik yang layak dan profesional
tanpa mengalami diskriminasi berdasakan ras, suku,
agama, jenis kelamin, status sosial, pekerjaan dan sumber
dana untuk membayar.
 Memperoleh informasi medik tentang penyakitnya.
 Memperoleh informasi tentang tindakan medik yang akan
dilakukan oleh dokter baik mengenai tujuan tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
  Menolak atau menyetujui tindakan medik yang akan
dilakukan oleh dokter dengan menandatangani informed
concent, kecuali dalam situasi darurat.
 Memperoleh surat keterangan dokter bagi kepentingan
pasien yang bersifat non yustisial, seperti surat keterangan
sakit, surat keterangan untuk kepentingan asuransi, surat
kematian dan sebagainya.
 Mendapatkan penjelasan tentang tagihan biaya yang harus
dibayar.
 Mengajukan usul atau saran perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya.
 Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan dan perundang-
undangan yang berlaku

8. Kewajiban pasien meliputi :

 Memberi Informasi yang benar dan lengkap tenteang

identitasnya
 Memberi informasi yg benar dan lengkap tentang
penyakitnya.
 Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan
tenaga kesehatan lainnya.
 Membayar imbalan jasa atas pelayanan yang didapat sesuai
dengan ketatapan yang berlaku bagi pasien umum.

9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib

diidentifikasi dan tindak lanjut

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga

yang kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai
dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar
asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan,dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan di input dalam e-rekam
medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah – langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan
dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi
harus tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memenuhi persyaratan
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan
pasien dan petugas
14. Rencana layanan klinis dan medis serta pelaksanaan layanan
dipandu oleh prosedur klinis yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan penanganan secara tim,maka akan dilakukan
penyusunan rencana layanan terpadu dimana kajian
awal,rencana layanan, dan pelaksana layanan disusun secara
kolaboratif oleh tim layanan terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien, dan melibatkan
pasien
17. Penyusunan rencana layanan mampertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai
budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang
jelas,dengan memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksana layanan harus
diidentifikasi
20. Efek samping dari resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan
harus di informasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus diinput dalam E-rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan / penyuluhan
pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN

1. Pelaksanaan layanan di pandu dengan pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan,kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang
lain
3. Pelaksan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanan layanan dan perkembangan pasien harus diinput
dalam e-rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam
rekam medis
6. Tindakan medis atau pengobatan yang beresiko harus di
informasikan pada pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent)
wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan
ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus – kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase
untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi
12. Kasus – kasus beresiko tinggi harus di tangani harus sesuai
dengan prosedur pelayanan kasus beresiko tinggi
13. Kasus – kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap
terjadinya infeksi harus ditanganidengan memperhatikan
prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
14. Pemberian obat/cairan intra vena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian abat/cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik
15. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas
16. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan
17. Keluhan pasien/keluarga wajib didefinisikan,didokumentasikan
dan ditindak lanjuti
18. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana
untuk menghidari pengulangan yang tidak perlu
19. Pelayanan mulai dari pendaftaran,pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang,perencanaan layanan,pelaksanaan
 layanan,pemberian obat/tindakan,sampai dengan pasien pulang
atau dirujuk harus dijamin kesinambungan
20. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
21. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk kesarana kesehatan
lain
22. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk
rujukan dipandu oleh prosedur yang baku
23. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat
keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku.
25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten
26. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus
mendapatkan informed consent
27. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan
28. Pendidikan / penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan rencana layanan

D. Rencana rujukan dan pemulangan

1. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan

proses pemulangan / rujukan
2. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh
dokter yang menangani
3. Jika pasien tidak mungkin, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
5. Resume klinis meliputi: nama pasien,kondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan
tindak lanjut
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat
tempat rujukan
7. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu di dampingi oleh petugas
yang kompeten
8. Kriteria rujukan pasien meliputi:
- Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
- Petugas menyiapkan lembar infomed consent,
- Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan
keluarga
 - Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk
- Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent
- Petugas mendatangani inform consent yang telah di
tandatangani pasien dan keluarga
- Petugas menyiapkan surat rujukan
- Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnosa,tandatangan petugas dan stempel
puskesmas
- Petugas memastikan pasien dalam kodisi stabil
- Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik
- Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
- Petugas menyiapkan ambulance
- Petugas mengantarkan pasien
9. Pada saat pemulangan pasien/keluarga pasien harus diberi
informasi tentang tindak lanjut layanan.

DITETAPKAN DI : CIBINONG
PADA TANGGAL : 08 januari 2018
KEPALA PUSKEMAS CIBINONG

dr. Hendriyanto,MARS
(Pembina)
NIP. 19701106200212005