DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jl. Kayumanis Kelurahan Cirimekar, Cirimekar, Bogor
Telp. 021-8758555

KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS CIRIMEKAR

NOMOR : 445/SK- 039 /PKM.CM/II/2016

TENTANG

LAYANAN KLINIS

KEPALA PUSKESMAS CIRIMEKAR

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien, dalam
perencanaan maupun pelaksanaannya sehingga menjamin kelangsungan
pelayanan, untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan
kemampuan Puskesmas;

b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan Kepala
Puskesmas Cirimekar tentang Layanan Klinis.

Mengingat : 1. Undang Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang Undang RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Presiden No. 72 tahun 2012 tentang SKN;
4. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Permenkes No. 514 tahun 2015 tentang panduan layanan klinis di fasilitas
kesehatan tingkat pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang LAYANAN KLINIS

Kesatu : Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan

Kesinambungan layanan.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan dilakukan

perbaikan.

DITETAPKAN DI : CIBINONG

TANGGAL : 3 Februari 2016

Kepala Puskesmas Cirimekar,

Rika Sri Ratna Mulyani

 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIRIMEKAR
NOMOR : 445/SK.039/PKM.CM/II/2016
TENTANG : LAYANAN KLINIS

A. STANDAR PELAYANAN

I. PENDAFTARAN
Tabel 2.
Standar Pelayanan Pendaftaran
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
1. Dasar Hukum 2. Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar oleh
keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pasien mengambil nomor antrian
2. Persyaratan Pelayanan LANSIA, BPJS dan UMUM lalu
melakukan registrasi di meja pendaftaran
 Input data pasien kedalam aplikasi e-
puskesmas terintegrasi p-care
 Menjelaskan Alur pendaftaran
 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pendaftaran terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian 7 menit
5. Waktu Pelayanan Hari Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif Rp. 5.000,-
1. Pasien teregistrasi
7. Produk Layanan 2. Register Rekam Medis
3. Nomor antrian Poli
ATK, computer, meja, kursi, mikrofon, rak
8. Sarana dan Prasarana
penyimpanan rekam medis
4 orang terdiri dari:
9. Kompetensi Pelaksana  PNS (1 orang)
 Honor Puskesmas (3 Orang)
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan
Jaminan Keamanan dan
12. Pelayanan bebas pungli
Keselamatan Pasien

II. POLI UMUM, RUANG LANSIA, DAN RUANG ANAK

Tabel 3.
Standar Pelayanan Poli Umum, Ruang Lansia, dan Ruang Anak
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
1. Dasar Hukum
3. Permenkes no. 5 Tahun 2016 Panduan Praktek
Klinis bagi Dokter di Faskes Primer
4. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar oleh
keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
2. Persyaratan Pelayanan  Pemanggilan pasien menurut nomor urut
pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Rekam Medis
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Rawat Jalan terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian 15 menit
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif -
1. Jasa Pengobatan
2. Resep Obat
7. Produk Layanan 3. Jasa Konsultasi
4. Surat ijin/sakit jika diminta
5. Surat rujukan jika diperlukan
ATK, laptop, Stetoskop, Tensimeter, Termometer,
Otoskop, Palu Reflek, timbangan badan, Pengukur
8. Sarana dan Prasarana
tinggi badan, senter, tempat tidur pasien, meja,
kursi, lemari, wastafel
7 orang terdiri dari:
 Dokter umum (2 orang )
9. Kompetensi Pelaksana
 Perawat (3 Orang )
 Bidan ( 2 Orang )
 10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
Jaminan Keamanan dan
12. 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
Keselamatan Pasien
dan STR (Surat Tanda Registrasi)

II. POLI GIGI

Tabel 4.
Standar Pelayanan Poli Gigi
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
1. Dasar Hukum
Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar oleh
keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien menurut nomor urut
2. Persyaratan Pelayanan
pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
 Pengisian Rekam Medis
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Poli Gigi terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian 25 menit
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi Tindakan Gigi
1. Jasa Pengobatan atau Tindakan
2. Resep Obat
7. Produk Layanan 3. Jasa Konsultasi
4. Surat ijin/sakit jika diminta
5. Surat rujukan jika diperlukan
8. Sarana dan Prasarana ATK, laptop, meja, kursi, lemari, wastafel
Dokter Gigi (1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Perawat Gigi (1 orang)
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
Jaminan Keamanan dan
12. 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
Keselamatan Pasien
dan STR (Surat Tanda Registrasi)
IV. RUANG IMUNISASI
Tabel 5.
Standar Pelayanan Ruang Imunisasi
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2016 tentang
1. Dasar Hukum
Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar oleh
keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien menurut nomor urut
2. Persyaratan Pelayanan
pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
 Pengisian Rekam Medis
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Imunisasi terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian 10 menit
5. Waktu Pelayanan Hari Jum’at
6. Biaya/Tarif -
1. Jasa Tindakan
7. Produk Layanan 2. Resep Obat untuk demam pasca imunisasi
3. Jasa Konsultasi
ATK, laptop, meja, kursi, lemari, termos vaksin,
Sarana dan Prasarana
wastafel
9. Kompetensi Pelaksana Bidan (1 orang)
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
Jaminan Keamanan dan
12. 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
Keselamatan Pasien
dan STR (Surat Tanda Registrasi)

V. RUANG PARU

Tabel 6.
Standar Pelayanan Ruang Paru
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
1. Dasar Hukum
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
 3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar oleh
keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien menurut nomor urut
2. Persyaratan Pelayanan
pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
 Pengisian Rekam Medis
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Ruang Paru terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian 15 menit
1) Anak hari Rabu
5. Waktu Pelayanan
2) Dewasa hari Kamis
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi jika ada tindakan
1. Jasa Pengobatan atau Tindakan
2. Resep Obat
3. Obat FDC Paru
7. Produk Layanan
4. Jasa Konsultasi
5. Surat ijin/sakit jika diminta
6. Surat rujukan jika diperlukan
8. Sarana dan Prasarana ATK, laptop, meja, kursi, lemari, wastafel
Dokter Umum (1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Perawat (1 orang)
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
Jaminan Keamanan dan
12. 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
Keselamatan Pasien
dan STR (Surat Tanda Registrasi)

VI. RUANG HAJI

Tabel 7.
Standar Pelayanan Ruang Haji
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
1. Dasar Hukum
Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
2. Persyaratan Pelayanan
Pasien datang sendiri atau diantar dan
 dikoordinasikan oleh KBIH
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien menurut nomor urut
pasien
 Registrasi ulang Calon Haji
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
 Pengisian Buku Haji
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Ruang Haji terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian 15 menit
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi
1. Jasa Pemeriksaan Kesehatan
2. Resep Obat jika diperlukan
7. Produk Layanan 3. Jasa Konsultasi
4. Pengisian Buku Calon Haji
5. Surat rujukan jika diperlukan
8. Sarana dan Prasarana ATK, meja, kursi, lemari, wastafel
9. Kompetensi Pelaksana Tim Pelaksana Pemeriksaan Kesehatan Haji
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
Jaminan Keamanan dan
12. 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
Keselamatan Pasien
dan STR (Surat Tanda Registrasi)

VII. RUANG KIA/KB

Tabel 8.
Standar Pelayanan Ruang KIA/KB
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
1. Dasar Hukum
3. Permenkes no. 36 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Puskesmas
4. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
2. Persyaratan Pelayanan  Pemanggilan pasien menurut nomor urut
pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
  Pengisian Rekam Medis
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Ruang KIA/KB terlampir
Prosedur
Pemeriksaan : 15 menit
4. Jangka Waktu Penyelesaian
Tindakan : 30 menit
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
1. Jasa Pemeriksaan atau Tindakan
2. Resep Obat
7. Produk Layanan 3. Jasa Konsultasi
4. Surat ijin/sakit jika diminta
5. Surat rujukan jika diperlukan
ATK, meja, kursi, tempat tidur pasien, timbangan
badan bayi dan dewasa, pengukur tinggi badan,
8. Sarana dan Prasarana
pengukur LILA, pengukur TFU, Doppler, bidan kit,
alat USG, lemari, wastafel
Bidan ( 1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Dokter Umum (1 orang)
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
Jaminan Keamanan dan
12. 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
Keselamatan Pasien
dan STR (Surat Tanda Registrasi)

VIII. RUANG TINDAKAN

Tabel 9.
Standar Pelayanan Ruang Tindakan
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
1. Dasar Hukum
Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
2. Persyaratan Pelayanan  Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian Informed Consent
 Pengisian Rekam Medis
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Ruang Tindakan terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian 5 – 25 menit
5. Waktu Pelayanan 1. Tindakan Gawat Darurat setiap hari 24 jam
 2. EKG dari hari Senin s/d Sabtu.
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi
1. Jasa Pemeriksaan atau Tindakan
2. Resep Obat
7. Produk Layanan 3. Jasa Konsultasi
4. Surat ijin/sakit jika diminta
5. Surat rujukan jika diperlukan
ATK, meja, kursi, tempat tidur pasien, timbangan
8. Sarana dan Prasarana badan bayi dan dewasa, pengukur tinggi badan,
emergency kit, lemari, wastafel
Dokter Umum (1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Perawat (1 orang)
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
Jaminan Keamanan dan
12. 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
Keselamatan Pasien
dan STR (Surat Tanda Registrasi)

IX. FARMASI

Tabel 10.
Standar Pelayanan Farmasi
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
1. Dasar Hukum
Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien sesuai urutan
2. Persyaratan Pelayanan
kedatangan resep
 Pelaksanaan skrining resep
 Pengisian PIO
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Kefarmasian terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian <30 menit
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif -
1. Obat
7. Produk Layanan
2. Informasi Obat
ATK, laptop, meja, kursi, mortar, stamper, gelas
8. Sarana dan Prasarana
ukur, pulvizer, mesin puyer seal, lemari obat,

9. Kompetensi Pelaksana
10. Pengawasan Internal
11. Jaminan Pelayanan
Jaminan Keamanan dan
12.
Keselamatan Pasien
mikrofon
Apoteker (1 orang)
Asisten Apoteker (1 orang)
Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
dan STR (Surat Tanda Registrasi)

X. LABORATORIUM

Tabel 11.
Standar Pelayanan Laboratorium
No. Komponen Uraian
1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
1. Dasar Hukum
Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
2. Persyaratan Pelayanan  Pemanggilan pasien sesuai urutan
kedatangan rujukan laboratorium
 Registrasi Pasien
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Laboratorium terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian ≤60 menit
5. Waktu Pelayanan Senin – Sabtu
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi
1. Pemeriksaan Hematologi
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
3. Pemeriksaan Imunologi
7. Produk Layanan
4. Pemeriksaan Urinalisa
5. Pemeriksaan BTA
6. Pemeriksaan Golongan Darah
ATK, mikroskop, Centrifuge, Mesin cek hematologi
8. Sarana dan Prasarana dan kimia klinik, Alat rapid test kimia klinik, meja,
kursi, lemari
Analis (1 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Honor Puskesmas (1 orang)
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan

Jaminan Keamanan dan
12.
Keselamatan Pasien
1. Pelayanan bebas pungli
2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
dan STR (Surat Tanda Registrasi)

XI. KLINIK TERPADU

Tabel 12.
Standar Pelayanan Klinik Terpadu
No. Komponen Uraian
1. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
1. Dasar Hukum
2. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Pemanggilan pasien sesuai urutan
2. Persyaratan Pelayanan kedatangan
 Pengisian Informed Consent
 Pengisian data skrining awal
 Pengisian Rekam Medis
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
Sistem, Mekanisme, dan
3. SOP Pelayanan Klinik Terpadu terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian 15-30 menit
1. Klinik Gizi hari Senin
2. Klinik Sanitasi hari Selasa
5. Waktu Pelayanan 3. Klinik PKPR hari Rabu
4. Klinik Anggrek hari Kamis
5. Klinik Kesja hari Jum’at
6. Biaya/Tarif -
1. Jasa Konsultasi
7. Produk Layanan
2. Surat rujukan jika diperlukan
8. Sarana dan Prasarana ATK, meja, kursi, lemari
Dokter Umum (1 orang)
Perawat (3 orang)
9. Kompetensi Pelaksana
Bidan (1 orang)
Ahli Gizi (1 orang)
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
11. Jaminan Pelayanan
sesuai standar pelayanan
1. Pelayanan bebas pungli
Jaminan Keamanan dan
12. 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
Keselamatan Pasien
dan STR (Surat Tanda Registrasi)
XII. PONED

Tabel 13.
Standar Pelayanan PONED
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang Pedoman
Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
2. Persyaratan Pelayanan 1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Registrasi pasien
 Pelaksanaan kajian awal klinis
 Pengisian SOAP
 Pengisian Informed Consent
 Pengisian Rekam Medis
 Input data di aplikasi e-Puskesmas
3. Sistem, Mekanisme, dan SOP Pelayanan PONED terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian Sesuai kondisi pasien
5. Waktu Pelayanan Setiap hari Senin-Minggu 24 jam
6. Biaya/Tarif Sesuai Perda Retribusi
7. Produk Layanan 1. Jasa Pemeriksaan atau Tindakan
2. Resep Obat
3. Jasa Konsultasi
4. Surat ijin/sakit jika diminta
5. Surat rujukan jika diperlukan
8. Sarana dan Prasarana ATK, meja, kursi, tempat tidur pasien, timbangan
badan bayi dan dewasa, pengukur tinggi badan,
pengukur LILA, pengukur TFU, Doppler, bidan kit,
alat USG, lemari, wastafel
9. Kompetensi Pelaksana Bidan (31 orang) dibagi menjadi 3 shift
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
11. Jaminan Pelayanan Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
sesuai standar pelayanan
12. Jaminan Keamanan dan 1. Pelayanan bebas pungli
Keselamatan Pasien 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
dan STR (Surat Tanda Registrasi)
XIII. LAYANAN RUJUKAN

Tabel 14.
Standar Pelayanan Layanan Rujukan
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Permenkes 514 Tahun 2015 tentang
Pedoman Layanan Klinis di Faskes Tingkat I
2. Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
3. Peraturan Daerah No.16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas
2. Persyaratan Pelayanan 1. Persyaratan Teknis:
Pasien datang sendiri atau diantar keluarga
2. Persyaratan Administrasi:
 Registrasi pasien
 Pembuatan Surat Rujukan
3. Sistem, Mekanisme, dan SOP Pelayanan Rujukan terlampir
Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian 10 menit
5. Waktu Pelayanan Senin –Sabtu, Khusus Rujukan PONED setiap hari
6. Biaya/Tarif -
7. Produk Layanan Surat Rujukan
8. Sarana dan Prasarana ATK, meja, kursi
9. Kompetensi Pelaksana Bidan (31 orang) dibagi menjadi 3 shift
10. Pengawasan Internal Kepala Puskesmas Cirimekar
11. Jaminan Pelayanan Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan
sesuai standar pelayanan
12. Jaminan Keamanan dan 1. Pelayanan bebas pungli
Keselamatan Pasien 2. Pelaksana memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
dan STR (Surat Tanda Registrasi)
 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Dalam UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan disebutkan bahwa upaya kesehatan
kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan
kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerja. Upaya kesehatan kerja yang
dimaksud meliputi pekerja di sektor formal dan informal dan berlaku bagi setiap orang selain
pekerja yang berada di lingkungan tempat kerja.
Program kesehatan kerja merupakan suatu upaya pemberian perlindungan kesehatan
dan keselamatan kerja bagi masyarakat pekerja yang bertujuan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pekerja, mencegah timbulnya gangguan
kesehatan, melindungi pekerja dari bahaya kesehatan serta menempatkan pekerja di
lingkungan kerja yang sesuai dengan kemampuan fisik dan psikis pekerja. Upaya kesehatan
kerja mencakup kegiatan pelayanan, pendidikan, dan pelatihan serta penelitian di bidang
kesehatan melalui upaya peningkatan kesehatan pencegahan penyakit termasuk pengendalian
faktor resiko, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan termasuk pemulihan kapasitas
kerja
Puskesmas merupakan tempat kerja serta berkumpulnya orang-orang sehat (petugas
dan pengunjung), dan orang orang sakit (pasien), sehingga puskesmas merupakan tempat
kerja yang mempunyai resiko kesehatan maupun penyakit akibat kecelakaan kerja. Oleh
karena itu petugas puskesmas tersebut mempunyai resiko tinggi karena seringnya kontak
dengan agent penyakit menular, dengan darah dan cairan tubuh maupun tertusuk jarum suntik
bekas yang dapat berperan sebagai transmisi beberapa penyakit seperti Hepatitis B, HIV-
AIDS, dan juga penyakit menular lain. Oleh sebab itu petugas puskesmas wajib
melaksanakan:
1. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD), terdiri dari:
a. Petugas kontak dengan darah atau cairan pasien (petugas Laboratorium,
petugas pelaksana Tindakan dan persalinan)
 Masker
 Sarung tangan pendek atau panjang
 Apron atau jas laboratorium
 Kacamata pelindung
 Sepatu yang menutupi seluruh kaki
 b. Petugas tidak kontak dengan darah atau cairan pasien (petugas poli, petugas
Farmasi, petugas pendaftaran, kasier, dan rujukan)
 Masker
2. Membuang alat suntik bekas kedalam Safety Box
3. Membuang sampah buangan medis ke dalam tempat sampah medis
4. Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan setelah kontak dengan pasien
5. Petugas senantiasa fokus dan berhati-hati ketika melaksanakan prosedur tindakan

Pada unit pelayanan laboratorium perlu memperhatikan ketentuan umum di

laboratorium yaitu menganggap dan memperlakukan setiap spesimen sebagai bahan
infeksius, karena petugas laboratorium sering kali memiliki resiko terpajan yang paling
tinggi.
Untuk mengurangi resiko infeksi tersebut adalah dengan cara sebagai berikut:
1. Cara kerja Higienis
- Cuci tangan sebelum bekerja dan setelah membuka sarung tangan dan setelah
keluar dari laboratorium
- Selalu memakai alat pelindung diri
- Penghisapan dilakukan secara mekanik dengan pipet atau pipa penghisap
- Hindari penggunaan alat tajam di laboratorium
2. Tata tertib di dalam laboratorium
- Dilarang makan, minum dan merokok di dalam laboratorium
- Rambut panjang harus diikat dan ditutupi
- Dilarang menyisir rambut atau memakai kosmetik di dalam laboratorium
- Dilarang bekerja bila ada luka terbuka pada kulit, luka lecet ringan harus ditutupi
dengan plester kedap air, tidak menyentuh mata, hidung, membran mukosa / kulit
tubuh saat menggunakan sarung tangan
- Jas laboratorium tidak boleh dibawa keluar kecuali untuk dicuci

3. Tempat kerja
- Tempat harus selalu dalam keadaan rapih dan bersih.
- Daerah kerja bersih harus dipisahkan dari daerah kotor. Daerah kotor adalah
tempat melakukan pengujian dan tempat penanganan spesimen, daerah bersih
adalah tempat administrasi, di daerah ini tidak dikenakan sarung dan gaun
pelindung, tetapi sebelum masuk daerah bersih tangan harus dicuci.
 - Dilarang menaruh barang yang tidak diperlukan di atas meja dan bangku.
- Permukaan meja kerja harus dibersihkan dengan desinfektan sebelum dan setelah
selesai bekerja.
- Dilarang menaruh bahan dan spesimen di tepi rak dan permukaan meja.
- Laboratorium hanya boleh dimasuki oleh petugas laboratorium, pengunjung
hanya dapat ditemui di luar laboratorium.
- Tumpahan bahan atau cairan harus segera didekomentaminasi dan dibersihkan
kembali dengan desinfektan.
- Alat dan wadah kaca hanya dipakai bila tidak tersedia alat plastik, disimpan
secara rapi.
- Alat P3K harus ada di laboratorium.
- Kecelakaan harus dilporkan sesuai prosedur.

Kewajiban Petugas dalam Laboratorium

Petugas dalam laboratorium mempunyai kewajiban sebagai berikut:
1. Melakukan pemeriksaan secara berkala terhadap metode atau prosedur dan
pelaksanaan bahan habis pakai dan peralatan kerja.
2. Memastikan petugas laboratorium memahami dan dapat menghindari bahaya
infeksius.
3. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam laboratorium yang
memungkinkan terjadinya pelepasan/kebocoran/penyebaran bahan infektif.
4. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi telah
dilakukan jika ada tumpahan /percikan bahan infektif.
5. Memastikan bahwa tindakan desinfeksi telah dilakukan terhadap pelaratan
laboratorium yang akan diperbaiki.
6. Menyediakan kepustakaan / rujukan keamanan kerja yang sesuai dan informasi
untuk petugas laboratorium tentang prubahan prosedur, metode teknis dan
pengenalan pada alat yang baru.
7. Menyusun jadwal dan kegiatan pemeliharaan kesehatan petugas laboratorium.
8. Memantau petugas laboratorium yang sakit atau absen jika hal tersebut
berhubungan dengan pekerjaan di laboratorium dan melaporkannya kepada
penanggung jawab K3
9. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infektif dibuang secara aman
setelah menjalani proses dekontaminasi sebelumnya.
 10. Mengembangkan sistem pencatatan : tanda terima, perjalanan dan pembuangan
bahan patogenik dan mengembangkan prosedur untuk pemberitahuan kepada
petugas laboratorium tentang adanya bahan infektif yang baru di dalam
laboratorium.
11. Memberitahu kepada petugas laboratorium mengenai keberadaan
mikroorganisme yang harus dilaporkan kepada pejabat kesehatan setempat
ataupun nasional dan badan tertentu.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan adanya bahaya di dalam laboratorium

Jika terjadi bahaya akibat pekerjaan di laboratorium, petugas laboratorium
memberitahukan kepada penanggung jawab keselamatan dan kesehatan kerja (K3) untuk
segera dicatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di Laboratorium dan
dilaporkan kepada kepala puskesmas (jenis spesimen, identitas pasien dan petugas
Laboratorium, cara terjadinya kecelakaan kerja dan upaya atau tindakan pengamanan yang
dilakukan).

Cibinong, 3 Februari 2016

Kepala Puskesmas Cirimekar

Dr. Rika Sri Ratna Mulyani

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIRIMEKAR
NOMOR : 445/SK. 039 /PKM.CM/II/2016
TENTANG :KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS CIRIMEKAR

A. PENDAFTARAN PASIEN

1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut :
a. Syarat Kepribadian
- Mampu berkomunikasi dengan baik
- Sopan
- Ramah
- Sabar
- Simpatik
- Penempilan diri yang baik
b. Syarat Keahlian
- Mampu mengoperasikan komputer
- Mampu menyusun laporan
- Tata penyimpanan arsip

3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien

4. Identitas pasien harus dipastikan dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien,tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal,
dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedir, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi :tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur, dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
7. Hak – hak pasien meliputi:
 - Memproleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
- Memproleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
didiskriminasi;
- Memproleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
kebutuhan medis, standar profesi dan standar operasinal;
- Memproleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
- Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
- Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
yang mempunyai Surat Izin Peraktek (SIP)
- Mendapatkan prevasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data – data medisnya (isi rekam medis).
- Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis,tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan/tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap dirinya;
- Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan
yang akan diberikan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai
tindakan tersebut secara langkadengan pengecualian yang diatur
dalam ketentuan peraturan perundang – undangan;

8. Kewajiban pasien meliputi :

- Mentaati segala peraturan dan tata tertib di Puskesmas Cirimekar
- Mematuhi segala intruksi Dokter dan Perawatan dalam
pengobatannya;
- Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang
penyakit;
- Mematuhi hal – hal yang telah disepakati/diperjanjikan

9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib

diidentifikasi dan tindak lanjut

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang

kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan,kajian kebidanan,
dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
 5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan,dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah – langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memenuhi persyaratan
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana terpadu,maka kajian awal,rencana layanan, dan
pelaksana layanan disususn secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien, dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mampertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas,dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksana layanan harus diidentifikasi
20. Efek samping dari resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus di
informasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan / penyuluhan pasien

C. PELAKSANAAN LAYANAN

1. Pelaksanaan layanan di pandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan

klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan,kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
6. Tindakan medis atau pengobatan yang beresiko harus di informasikan
pada pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lamjut
10. Kasus – kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus – kasus beresiko tinggi harus di tangani harus sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus beresiko tinggi
12. Kasus – kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditanganidengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intra vena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian abat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan
16. Keluahan pasien/keluarga wajib didefinisikan,didokumentasikan dan
ditindak lanju
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghidari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran,pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang,perencanaan layanan,pelaksanaan layanan,pemberian
obat/tindakan,sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungan
19. Pasien berhak untuk menilak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk kesarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan penolakan maupun untuk rujukan dipandu
oleh prosedur yang baku
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku.
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kopeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
 27. Pendidikan / penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan

D. Rencana rujukan dan pemulangan

1. Pemulangan pasien PONED dipandu oleh prosedur yang baku

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan / rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
4. Jika pasien tidak mungkin, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien,kondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu di dampingi oleh petugas yang
kompeten
9. Kriteria rujukan pasien meliputi:
- Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
- Petugas menyiapkan lembar infomed consent,
- Petugasmenjelaskan isi infomd consent kepada pasien dan keluarga
- Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk
- Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent
- Petugas mendatangani inform consent yang telah di tandatangani
pasien dan keluarga
- Petugas menyiapkan surat rujukan
- Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnosa,tandatangan petugas dan stempel puskesmas
- Petugas memastikan pasien dalam kodisi stabil
- Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik
- Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
- Petugas menyiapkan ambulance
- Petugasmengantarkan pasien
10. Pada saat pemulangan pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan.