JENIS JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

1. JENIS PELAYANAN : PENDAFTARAN

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Refor-
masi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas.
 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No 2 Tahun 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Di Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Pusat Ke-
sehatan Masyarakat.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Ten-
tang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Persyaratan  Kunjungan pertama kali membawa identitas (KTP/SIM/Kartu
Pelayanan Keluarga)
 Kartu Berobat harus dibawa untuk kunujungan berikutnya.
 Pengguna Layanan BPJS harus membawa Kartu Kepesertaan
BPJS
 Pengguna Layanan Jamkesda harus membawa Kartu Jamkesda.
3. Sistem,  Pelanggan/Pasien datang sendiri atau dengan pendamping
mekanisme, melakukan pendaftaran administrasi di bagian ruang pendaftaran
dan prosedur untuk memproses kartu rekam medik bagi pasien baru dan lama
maupun pengunjung lainnya.
 Pelanggan/pasien wajib mendaftar secara administratif ke ruang
pendaftaran dan selanjutnya diarahkan ke poli-poli atau kebagian
ruang pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien/pelanggan.
 Proses di Ruang pendaftaran mengikuti Standar Operasional
Prosedur yang sudah ditetapkan
4. Jangka waktu Jangka waktu penyelesaian pelayanan tiap pengunjung 5 – 10 menit
penyelesaian
5. Biaya/tarif  Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia Nomor 138/ MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT ASKES
(persero) Dan Anggota Keluarganya Di Puskesmas
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Puskesmas.
6. Produk  Rekam Medik
pelayanan  Kartu Berobat
7. Sarana,  Buku Register
prasarana,  Kartu Berobat
dan/atau  Meja
fasilitas  Komputer
 Lemari Arsip
 Kursi
 ATK
8. Kompetensi  Diploma III dengan kemampuan operasional komputer yang baik
Pelaksana bagi pelaksana pelayanan
 Dilpoma III dengan penguasaan teknis rekam medis bagi petugas
rekam medis

9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali
Eksternal :
 Pengawasan Melekat oleh Inspektorat dan BPK secara
periodik dan Insidentil
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  D III : 2 Orang
pelaksana  SMA : 1 Orang
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Ruang Pendaftaran dan rekam medis mempunyai 13 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan
 dan dengan cara :
keselamatan
pelayanan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
 Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
keselamatan serta menjaga kerahasian rekam medis
pasien/pelanggan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 2. JENIS PELAYANAN : PEMERIKSAAN UMUM

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Refor-
masi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehtan Primer
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas.
 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No 2 Tahun 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Di Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Pusat Ke-
sehatan Masyarakat.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Ten-
tang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Persyaratan  Sudah mendaftarkan diri di ruang pendaftaran
Pelayanan  Sudah mendapatkan berkas rekam medis

3. Sistem,  Pelanggan/Pasien datang sendiri atau dengan pendamping

mekanisme, dilakukan pemanggilan di ruang tunggu pelayanan
dan prosedur  Pelanggan/pasien dilakukan pengkajian awal oleh perawat
berupa anamnese dan pemeriksaan fisik.
 Pelanggan/pasien dilakukan pemeriksaaan secara hololistik oleh
dokter termasuk pemeriksaan penunjang (laboratorium).
 Dilakukan tindakan bila diperlukan sesuai kebutuhan pelanggan
 Dilakukan edukasi dan konseling sesuai kebutuhan pasien
 Proses di ruang pemeriksaan umum dilakukan sesuai SOP yang
berlaku.
4. Jangka waktu  Waktu tunggu : 5 – 10 menit
penyelesaian  Pengkajian awal : 5 menit
 Pemeriksaan dokter : sesuai kebutuhan
5. Biaya/tarif  Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia Nomor 138/ MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT ASKES
(persero) Dan Anggota Keluarganya Di Puskesmas
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Puskesmas.
6. Produk  Resep pengambilan obat
pelayanan  Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut sesuai diagnosa
dokter
 Hasil pemeriksaan Calon pengantin
 Hasil pemeriksaan Calon Haji tingkat pertama
 Hasil Pemeriksaan Pencari kerja dan kebutuhan administrasi Lain
 Pemeriksaan Kesehatan anak sekolah (UKS)
 Rujukan internal untuk mendapatkan konseling dan kegiatan
interprofesi
 Surat pengantar rawat inap sesuai diagnosa dokter
7. Sarana, 1. Kelengkapan Administrasi
prasarana, - Buku register pelayanan
dan/atau - Formulir formulir ( keterangan sakit, rujukan internal dll)
- ATK
fasilitas
- Komputer
2. Alat pemeriksaan
- Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer
- Timbangan Badan
- Alat pengukur tinggi badan
8. Kompetensi  Dokter Umum yang mempunyai STR yang masih berlaku
Pelaksana  Dilpoma III Keperwatan dengan pengusaan triase dengan baik

9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  S1 Kedokteran : 2 Orang
 pelaksana  Diploma III : 2 Orang
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Ruang Pemeriksaan Umum mempunyai 12 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan dengan cara :
dan
keselamatan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
pelayanan  Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
keselamatan serta menjaga kerahasian rekam medis
pasien/pelanggan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 3. JENIS PELAYANAN : KESEHATAN IBU DAN KB

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Refor-
masi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehtan Primer
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas.
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/Menkes/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Bidan
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007
Tentang Standar Asuhan Kebidanan
 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No 2 Tahun 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Di Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Pusat Ke-
sehatan Masyarakat.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Ten-
tang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Persyaratan  Sudah mendaftarkan diri di ruang pendaftaran
Pelayanan  Sudah mendapatkan berkas rekam medis

3. Sistem,  Pelanggan/Pasien datang sendiri atau dengan pendamping

mekanisme, dilakukan pemanggilan di ruang tunggu pelayanan
dan prosedur  Pelanggan/pasien dilakukan pengkajian awal oleh bidan berupa
anamnese dan pemeriksaan fisik.
 Pelanggan/pasien dilakukan pemeriksaaan secara hololistik oleh
bidan termasuk pemeriksaan penunjang (laboratorium).
 Dilakukan tindakan bila diperlukan sesuai kebutuhan pelanggan
  Pemberian edukasi dan konseling sesuai kebutuhan
 Proses di ruang KIA / KB dilakukan sesuai SOP yang berlaku.
4. Jangka waktu  Waktu tunggu : 5 – 10 menit
penyelesaian  Pengkajian awal : 5 menit
 Tindakan dan pemeriksaan : sesuai kebutuhan
5. Biaya/tarif  Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 138/ MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT ASKES
(persero) Dan Anggota Keluarganya Di Puskesmas
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Puskesmas.
6. Produk  Resep pengambilan obat
pelayanan  Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut sesuai diagnosa
dokter pada kasus resiko tinggi
 Informasi medis tentang : keadaan dan masalah kehamilan,
pelayanan keluarga berencana, Tindakan medis yang dilakukan
 Rujukan internal untuk mendapatkan konseling dan kegiatan
interprofesi serta penyuluhan personal
7. Sarana, 1. Kelengkapan Administrasi
prasarana, - Buku register pelayanan
dan/atau - Formulir formulir ( rujukan internal , informed consent , dll)
fasilitas - ATK
2. Alat pemeriksaan
- Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer
- Timbangan Badan
- Alat pengukur tinggi badan
- Doppler
- Pita Lila
- Peralatan medis sesuai tindakan
8. Kompetensi  D III Kebidanan yang mempunyai STR serta pernah mengikuti
Pelaksana pelatihan- pelatihan tekhnis kebidanan
9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan
 Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  D III Kebidanan : 6 Orang
pelaksana
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Ruang KIA / KB mempunyai 15 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan dengan cara :
dan
keselamatan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
pelayanan  Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
keselamatan serta menjaga kerahasian rekam medis
pasien/pelanggan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 4 . JENIS PELAYANAN : KESEHATAN ANAK

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Refor-
masi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehtan Primer
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas.
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/Menkes/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Bidan
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007
Tentang Standar Asuhan Kebidanan
 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No 2 Tahun 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Di Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Pusat Ke-
sehatan Masyarakat.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Ten-
tang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Persyaratan  Sudah mendaftarkan diri di ruang pendaftaran
Pelayanan  Sudah mendapatkan berkas rekam medis

3. Sistem,  Pelanggan/Pasien datang sendiri atau dengan pendamping

mekanisme, dilakukan pemanggilan di ruang tunggu pelayanan
dan prosedur  Pelanggan/pasien dilakukan pengkajian awal oleh bidan berupa
anamnese dan pemeriksaan fisik.
 Pelanggan/pasien dilakukan pemeriksaaan secara hololistik oleh
bidan termasuk pemeriksaan penunjang (laboratorium).
 Dilakukan tindakan bila diperlukan sesuai kebutuhan pelanggan
 Pemberian edukasi dan konseling sesuai kebutuhan
  Proses di ruang kesehatan anak dilakukan sesuai SOP yang
berlaku.
4. Jangka waktu  Waktu tunggu : 5 – 10 menit
penyelesaian  Pengkajian awal : 5 menit
 Pemeriksaan : 5 menit
5. Biaya/tarif  Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 138/ MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT ASKES
(persero) Dan Anggota Keluarganya Di Puskesmas
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Puskesmas.
6. Produk  Resep pengambilan obat
pelayanan  Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut sesuai diagnosa
dokter pada kasus resiko tinggi
 Informasi medis tentang : keadaan dan masalah kesehatan anak
dan Tindakan medis yang dilakukan
 Rujukan internal untuk mendapatkan konseling dan kegiatan
interprofesi serta penyuluhan personal
7. Sarana, 1. Kelengkapan Administrasi
prasarana, - Buku register pelayanan
dan/atau - Formulir formulir ( rujukan internal, MTBS/MTBM)
- ATK
fasilitas
2. Alat pemeriksaan
- APE
- Stetoskop
- Termometer
- Timbangan Badan
- Alat pengukur tinggi badan
8. Kompetensi  D III Kebidanan yang mempunyai STR serta pernah mengikuti
Pelaksana pelatihan- pelatihan tekhnis kebidanan
9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  D III Kebidanan : 6 Orang
pelaksana
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Ruang Kesehatan Anak mempunyai 5 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan dengan cara :
dan
keselamatan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
pelayanan  Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
keselamatan serta menjaga kerahasian rekam medis
pasien/pelanggan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 5 . JENIS PELAYANAN : PELAYANAN GIGI DAN MULUT

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2016
Tentang Tenaga Kesehatan
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/
MENKES/ PER/ X/ 2011 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Refor-
masi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas.
 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No 2 Tahun 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Di Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Pusat Ke-
sehatan Masyarakat.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Ten-
tang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Persyaratan  Pasien/ pelanggan sudah mendaftar di ruang pendaftaran
Pelayanan  Pasien/ pelanggan sudah mendapatkan berkas rekam medis
3. Sistem,  Pelanggan/Pasien datang sendiri atau dengan pendamping
mekanisme, menunggu di ruang tunggu pelayanan.
dan prosedur  Pelanggan/pasien dipanggil oleh petugas ruang pelayanan untuk
dilakukan pengkajian awal dan pemeriksaan.
 Proses di Ruang pemeriksaan gigi dan mulut mengikuti Standar
Operasional Prosedur yang sudah ditetapkan
4. Jangka waktu  Waktu tunggu : 5 menit
penyelesaian  Pengkajian awal : 5 menit
 Tindakan : sesuai kebutuhan
5. Biaya/tarif  Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 138/ MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2009 Tentang
 Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT ASKES
(persero) Dan Anggota Keluarganya Di Puskesmas
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Puskesmas.
6. Produk  Resep untuk pengambilan obat
pelayanan  Rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
 Pengobatan atau tindakan gigi
7. Sarana,  Buku Register pelayanan
prasarana,  Formulir - formulir
dan/atau  Meja
fasilitas  Komputer
 Lemari peralatan
 Kursi
 ATK
 Peralatan sesuai tindakan medis
8. Kompetensi  Sarjana Kedokteran gigi dengan STR yang masih berlaku
Pelaksana  Dilpoma III perawatan gigi

9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali

10. Penanganan  Kotak Saran

pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  S1 Kedokteran gigi : 1 Orang
pelaksana  Diploma III gigi : 1 Orang
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Ruang Pemeriksaan gigi dan mulut mempunyai 8 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan dengan cara :
dan
keselamatan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
pelayanan  Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
keselamatan serta menjaga kerahasian rekam medis
 pasien/pelanggan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 6 . JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2016
Tentang Tenaga Kesehatan
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
Tahun 2012 Tentang penyelenggaraan Laboratorium
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Refor-
masi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas.
 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No 2 Tahun 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Di Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Pusat Ke-
sehatan Masyarakat.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Ten-
tang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Persyaratan  Pasien/ pelanggan membawa surat permintaan pemeriksaan
Pelayanan laboratorium dari ruang pelayanan.
 Pasien/ pelanggan sudah mendapatkan pelayanan pengkajian
awal di ruang pemeriksaan
3. Sistem,  Pelanggan/Pasien datang sendiri atau dengan pendamping
mekanisme, menunggu di ruang tunggu pelayanan.
dan prosedur  Pelanggan/pasien dipanggil oleh petugas ruang pelayanan untuk
dilakukan pengambilan sampel.
 Proses di Ruang laboratorium mengikuti Standar Operasional
Prosedur yang sudah ditetapkan
4. Jangka waktu  Waktu tunggu : 5 menit
penyelesaian  Pemeriksaan darah rutin : 15 menit
 Pemeriksaan kimia darah: 30 menit
 Penyerahan hasil pemeriksaan : 15 menit
5. Biaya/tarif  Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia Nomor 138/ MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT ASKES
(persero) Dan Anggota Keluarganya Di Puskesmas
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Puskesmas.
6. Produk  Lembar hasil pemeriksaan
pelayanan
7. Sarana,  Buku Register pelayanan
prasarana,  Formulir hasil pemeriksaan
dan/atau  Meja
fasilitas  Lemari pendingin
 Lemari peralatan
 Kursi
 ATK
 Peralatan sesuai tindakan laboratorium
8. Kompetensi  Diploma III analis kesehatan dengan STR yang masih berlaku
Pelaksana  Pekarya Kesehatan dengan sertifikat pelatihan

9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali

10. Penanganan  Kotak Saran

pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  D III analis kesehatan: 1 Orang
pelaksana  Pekarya Kesehatan : 1 Orang
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Ruang Laboratorium mempunyai 18 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan dengan cara :
dan
keselamatan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
pelayanan  Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
 keselamatan serta menjaga kerahasian rekam medis
pasien/pelanggan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 7 JENIS PELAYANAN : PELAYANAN OBAT

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2016
Tentang Tenaga Kesehatan
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Refor-
masi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di
Puskesmas
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas.
 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No 2 Tahun 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Di Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Pusat Ke-
sehatan Masyarakat.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Ten-
tang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Persyaratan  Pasien/ pelanggan membawa resep hasil pemeriksaan.
Pelayanan
3. Sistem,  Pelanggan/Pasien datang sendiri atau dengan pendamping
mekanisme, menunggu di ruang tunggu pelayanan.
dan prosedur  Pelanggan/pasien dipanggil oleh petugas penyerahan obat untuk
menerima obat sesuai resep.
 Proses di Ruang obat mengikuti Standar Operasional Prosedur
yang sudah ditetapkan
4. Jangka waktu  Waktu tunggu : 5 menit
penyelesaian  Penyediaan obat non racikan : 5 menit
 Penyediaan obat racikan : 15 menit
5. Biaya/tarif  Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia Nomor 138/ MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT ASKES
(persero) Dan Anggota Keluarganya Di Puskesmas
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Puskesmas.
6. Produk  Obat sesuai resep
pelayanan
7. Sarana,  Buku Rekapan pemakaian obat
prasarana,  Meja
dan/atau  Lemari pendingin
fasilitas  Lemari obat
 AC
 Kursi
 ATK
 Peralatan sesuai kebutuhan ruang obat
8. Kompetensi  S1 Apoteker dengan STR yang masih berlaku
Pelaksana  SMA dan sederajat dengan pernah mengikuti pelatihan obat

9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali

10. Penanganan  Kotak Saran

pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  S1 Apoteker : 1 Orang
pelaksana  SMA : 2 Orang
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Ruang Obat mempunyai 8 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan dengan cara :
dan
keselamatan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
pelayanan  Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
 keselamatan serta menjaga kerahasian rekam medis
pasien/pelanggan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 8. JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
Tentang Pratik Keperawatan
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Refor-
masi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehtan Primer
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas.
 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No 2 Tahun 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Di Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Pusat Ke-
sehatan Masyarakat.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Ten-
tang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Persyaratan  Pelanggan/pasien datang sendiri atau dengan pendamping
Pelayanan mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan rawat inap
sesuai dengan diagnose dokter
 Pelanggan/pasien membawa surat pengantar/ rujukan dari dokter
tempat pelayanan kesehatan pertama.
 Pelanggan/ pasien mendapatkan surat perintah dirawat dari
dokter pemeriksa di ruang pemeriksaan umum puskesmas.
3. Sistem,  Pelanggan/Pasien datang sendiri atau dengan pendamping
mekanisme, dilakukan pemanggilan di ruang tunggu pelayanan
dan prosedur  Pelanggan/pasien dilakukan pengkajian awal oleh perawat
berupa anamnese dan pemeriksaan fisik.
  Pelanggan/pasien dilakukan pemeriksaaan secara hololistik oleh
dokter termasuk pemeriksaan penunjang (laboratorium) sesuai
indikasi.
 Dilakukan tindakan bila diperlukan sesuai kebutuhan pelanggan
 Dilakukan edukasi dan konseling sesuai kebutuhan pasien
 Pelanggan/ pasien mendapatkan asuhan sesuai standar yang
berlaku di rawat inap
 Pelanggan/ pasien mendapatkan ruang perawatan sesuai
peraturan yang berlaku
 Proses di ruang rawat inap dilakukan sesuai SOP yang berlaku.
4. Jangka waktu  Waktu tunggu : 5 – 10 menit
penyelesaian  Pengkajian awal : 15 menit
 Pemeriksaan dokter : sesuai kebutuhan
 Hari rawat : sesuai kebutuhan
5. Biaya/tarif  Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 138/ MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT ASKES
(persero) Dan Anggota Keluarganya Di Puskesmas
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 06 Tahun 2015
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Daerah
Di Kabupaten Cilacap.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Puskesmas.
6. Produk  Rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan sesuai diagnose dokter
pelayanan  Perawatan/ pengobatan selama rawat inap
 Asuhan Keperawatan selama pasien dirawat
 Asuhan Gizi selama dirawat sesuai diet pasien
 Asuhan obat selama dirawat sesuai penyakit pasien
 Visitasi oleh dokter penanggung jawab pasien 2 kali dalam sehari
7. Sarana, 1. Kelengkapan Administrasi
prasarana, - Buku register pelayanan
dan/atau - Formulir formulir ( keterangan sakit, rujukan internal dll)
- ATK
fasilitas
- Komputer
- Lemari obat
- Lemari alat
2. Alat pemeriksaan
- Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer
- Timbangan Badan
 - Alat pengukur tinggi badan
- Peralatan medis dan tindakan sesuai kebutuhan
3. Ambulance
4. Obat- obatan dan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan
8. Kompetensi  Dokter Umum yang mempunyai STR yang masih berlaku
Pelaksana  S1 Keperawatan dengan penguasaan kompetensi
 Dilpoma III Keperwatan dengan pengusaan kompetensi

9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  S1 Kedokteran : 2 Orang
pelaksana  S1 Keperawatan : 1 Orang
 Diploma III keperawatan : 18 Orang
 Tenaga kebersihan : 2 Orang
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Ruang Rawat Inap mempunyai 126 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan dengan cara :
dan
keselamatan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
pelayanan  Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
keselamatan serta menjaga kerahasian rekam medis
pasien/pelanggan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 9. JENIS PELAYANAN : GAWAT DARURAT

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
Tentang Praktik Keperawatan
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Refor-
masi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas.
 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap No 2 Tahun 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Di Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Pusat Ke-
sehatan Masyarakat.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Ten-
tang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Persyaratan  Pelanggan/pasien datang sendiri dalam keadaan gawat darurat
Pelayanan sesuai kriteria TRIASE
 Pelanggan/pasien membawa surat pengantar/ rujukan dari dokter
tempat pelayanan kesehatan pertama sesuai diagnose dokter.
 Pelanggan/ pasien mendapatkan surat perintah untuk dilakukan
tindakan dari dokter pemeriksa di ruang pemeriksaan umum
puskesmas.
3. Sistem,  Pelanggan/Pasien datang sendiri atau dengan pendamping
 mekanisme, dilakukan pemanggilan di ruang tunggu pelayanan (pasien yang
dan prosedur membawa surat perintah tindakan)
 Pelanggan/pasien dilakukan pengkajian awal oleh perawat
berupa anamnese dan pemeriksaan fisik.
 Pelanggan/pasien dilakukan pemeriksaaan secara hololistik oleh
dokter termasuk pemeriksaan penunjang (laboratorium) sesuai
indikasi.
 Dilakukan tindakan bila diperlukan sesuai kebutuhan pelanggan
 Dilakukan edukasi dan konseling sesuai kebutuhan pasien
 Pelanggan/ pasien mendapatkan asuhan sesuai standar yang
berlaku di ruang gawat darurat
 Pelanggan/ pasien dapat dirujuk dan atau dirawat sesuai
kebutuhan pasien
 Proses di ruang gawat darurat dilakukan sesuai SOP yang
berlaku.
4. Jangka waktu  Waktu tunggu : 2 - 5 menit
penyelesaian  Pengkajian awal : 15 menit
 Pemeriksaan dokter : sesuai kebutuhan
 Tindakan medis : sesuai kebutuhan
5. Biaya/tarif  Sesuai Peraturan Bersama Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 138/ MENKES/PB/II/2009 dan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT ASKES
(persero) Dan Anggota Keluarganya Di Puskesmas
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 06 Tahun 2015
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Daerah
Di Kabupaten Cilacap.
 Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Pelayanan Dan Retribusi Di Puskesmas.
6. Produk  Rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan sesuai diagnose dokter
pelayanan  Perawatan/ pengobatan selama dirawat di ruang gawat darurat
 Asuhan Keperawatan selama pasien dirawat
 Tindakan medis sesuai kebutuhan pasien
7. Sarana, 1. Kelengkapan Administrasi
prasarana, - Buku register pelayanan
dan/atau - Formulir formulir ( keterangan sakit, rujukan internal dll)
fasilitas - ATK
- Komputer
- Lemari obat
- Lemari alat
2. Alat pemeriksaan
 - Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer
- Timbangan Badan
- Alat pengukur tinggi badan
- Peralatan medis dan tindakan sesuai kebutuhan
3. Ambulance
4. Obat- obatan dan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan
8. Kompetensi  Dokter Umum yang mempunyai STR yang masih berlaku
Pelaksana  S1 Keperawatan dengan penguasaan kompetensi gawat darurat
 Dilpoma III Keperwatan dengan pengusaan kompetensi kegawat
daruratan

9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  S1 Kedokteran : 2 Orang
pelaksana  S1 Keperwatan : 1 Orang
 Diploma III keperawatan : 18 Orang
 Tenaga kebersihan : 2 Orang
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Ruang gawat darurat mempunyai 120 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan dengan cara :
dan
keselamatan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
pelayanan  Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
keselamatan serta menjaga kerahasian rekam medis
pasien/pelanggan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
  Minilokakarya Puskesmas tiap bulan

10. JENIS PELAYANAN : PENGADUAN / KELUHAN PELANGAN

NO.
KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Ten-
tang Pelayanan Publik.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran.
 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2013
Tentang Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik.
 Peraturan Daerah Propinsi Jawa Tengah Nomor 7 Tahun 2015
Tentang Pelayanan Publik.
2. Persyaratan  Pengaduan melalui kotak saran, sms, pengsdusn langsung
Pelayanan maupun pengisian buku keluhan
 Identitas resmi pengaduan (nama lengkap, alamat lengkap,
tujuan pengaduan)
3. Sistem,  Petugas membuka kotak saran, sms, email maupun buku
mekanisme, keluhan pelanggan
dan prosedur  Petugas mencatat data pengadu (nama, alamat ,nomor
telepon)dan isi keluhan atau umpan balik pada buku identifikasi.
 Petugas melaporkan keluhan atau umpan balik kepada tim
keluhan pelanggan
 Semua jawaban yang telah disampaikan ditulis dalam buku
identifikasi
 Proses identifikasi pengaduan dilakukan sesuai SOP yang
berlaku.
4. Jangka waktu  Maksimal 3-6 hari kerja tergantung berat ringannya pengaduan
penyelesaian
5. Biaya/tarif  Tidak dipungut biaya
6. Produk  Penanganan pengaduan masyarakat
pelayanan
7. Sarana,  Kotak saran
prasarana,  Email
dan/atau  Sms pengaduan
fasilitas  Petugas Informasi dan Pengaduan
8. Kompetensi  Berkompetensi dalam penanganan pengaduan dan keluhan
Pelaksana pelanggan
9. Pengawasan Internal :
 Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I dengan Lokakaryamini
Puskesmas dilakukan setiap bulan
 Qualty Assurance (QA) oleh tim audit dilakukan setiap 6
bulan sekali
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Email
saran, dan  Pengaduan langsung Kepala Puskesmas Cimanggu I atau KaTU
masukan Puskesmas Cimanggu I.
 Mengisi buku keluhan / pengaduan yang tersedia di meja infor-
masi
11 Jumlah  3 Orang
pelaksana
12. Jaminan  Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan pelayanan.
 Dilengkapi dengan 1 SOP
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan pasien/pelanggan dilaksanakan
keamanan dengan cara :
dan
keselamatan  Di buatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi
pelayanan  Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan
keselamatan pengguna layanan.
 Maklumat pelayanan sebagai jaminan keamanan dan kesela-
matan pelayanan sebagai bentuk komitmen yang memberikan
rasa aman, bebas dari bahaya dan risiko keragu-raguan.
14. Evaluasi  Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) sebagai Evaluasi Kinerja
kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 15 Tahun 2014.
Pelaksana  Monitoring dan Evaluasi setiap semester oleh Tim Audit
 Survei Kepuasan Pelanggan
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan