Rujukan 2013

KLAIM-JK-III
DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : JANUARI TAHUN : 2013
KAB : CILACAP PUSKESMAS : CIMANGGU I
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Cilacap
di-Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas
No. KARTU PESERTA No. SURAT UMUR JENIS TOTAL BIAYA RUJUKAN
No NAMA PASIEN JAMKESMAS RUJUKAN ( Thn ) KELAMIN TUJUAN (Sesuai Tarif Perda)
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Amsani Jampersal 011.b 40 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
2 Nia Agustina Jampersal 012.b 18 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
3 Ridwan 0001372927252 013.b 12 L RSUD MAJENANG Rp 123,750
4 Saminem 0001373365067 014.b 58 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
5 Nuning Nilawati 0001372851775 015.b 19 P RSUD MAJENANG Rp 123,750
6 Suryani Jampersal 016.b 27 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
7 Warniyah Jampersal 017.b 21 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
8 Sanistar 0001372857636 018.b 73 L RSUD MAJENANG Rp 135,000
9 Karnitem 0000518838491 019.b 33 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
10 Samin Al Sanharjo 0001378400466 020.b 70 L RSUD MAJENANG Rp 135,000
11 Warmono 0001372980328 021.b 40 L RSUD MAJENANG Rp 123,750
12 Nosi Dwi Susan 0001372780899 022.b 24 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
13 Supini Jampersal 023.b 26 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
14 Koniyah 0001372758388 024.b 51 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
15 Kurniawati Jampersal 025.b 26 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
16 Sukinem Jampersal 026.b 38 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
JUMLAH DIPINDAHKAN Rp 1,968,750
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH PINDAHAN Rp 1,968,750
17 Iin Sohibatus Sakinah 0001373012471 027.b 28 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
18 Sastrareja 0001378336691 028.b 56 L RSUD MAJENANG Rp 135,000
19 Hikmatul Jannah Jampersal 029.b 26 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
20 Darto 0001372887639 030.b 48 L RSUD MAJENANG Rp 123,750
21 Wawat Triastuti Jampersal 031.b 16 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
22 Suprapti 0001372854093 032.b 26 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
23 Ruktinah 0001372816618 033.b 50 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
24 Rastuti 0001372780899 034.b 31 P RSUD MAJENANG Rp 123,750
25 Sainah Jampersal 035.b 23 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
JUMLAH TOTAL Rp 3,071,250
MENGETAHUI Cimanggu ,31 Januari 2013

Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I Pj. Pelayanan UPT Puskesmas Cimanggu I
H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,
Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Cilacap Tim Verifikasi Jamkesmas Kabupaten Cilacap
TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Madrusdi 0000518011806 203.b 55 L RSUD MAJENANG Rp 112,500
2 Kasiyah 0000517653819 204.b 71 P RSUD MAJENANG Rp 123,750
3 Rasmini 0000517291323 205.b 78 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
4 Madirjo 0001372892196 206.b 67 L RSUD MAJENANG Rp 112,500
5 Atem 0001372854993 207.b 73 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
6 Marsiti 0000517746969 208.b 60 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
7 Aski 0001372774454 209.b 13 bl L RSUD MAJENANG Rp 123,750
8 Yuni Wahyuni 0000518413454 210.b 42 P RSUD MAJENANG Rp 123,750
9 Tarminah 0000518119953 211.b 60 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
10 Rastono 0000516962968 212.b 42 L RSUD MAJENANG Rp 123,750
11 Sugiarto 0000517600607 213.b 51 L RSUD MAJENANG Rp 112,500
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
12 Arti Sulastri 0001389660401 214.b 20 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
13 Yeni Nuraeni 0000519150609 215.b 16 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
14 Marjo 0000517693331 216.b 45 L RSUD MAJENANG Rp 135,000
15 Karnitem 0000518838491 217.b 33 P RSUD MAJENANG Rp 123,750
16 Aminah 0001372826755 218.b 71 P RSUD MAJENANG Rp 123,750
17 By Ratih P Jampersal 219.b 0 L RSUD MAJENANG Rp 112,500
18 Cica Marlina 0000516265907 220.b 11 P RSUD MAJENANG Rp 123,750
19 Durmiah 0001372749039 221.b 55 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
20 Fitri Amalia 0000518071353 222.b 17 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
Rp 2,463,750
MENGETAHUI Cimanggu ,28 Februari 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,
NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : MARET TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Supriyanti 0000518192561 449.b 30 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
2 Kisem 0000518421418 450.b 56 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
3 Caswati 0000519219628 451.b 37 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
4 Sujari 00005187789 452.b 83 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
5 Soleman 0000517797279 453.b 50 L RSUD MAJENANG Rp 112,500
6 Asriah 0000517401235 454.b 63 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
7 Achmad Sobirin 0000518522051 455.b 18 bl P RSUD MAJENANG Rp 135,000
8 Delvian 0000518665555 456.b 9 bl L RSUD MAJENANG Rp 135,000
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
9 Hernawati Jampersal 457.b 21 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
10 Siti Solliah 0000517800453 458.b 20 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
11 Dimas Zulfikar 0000517912479 459.b 6 L RSUD MAJENANG Rp 135,000
12 Maryati 0000518342231 460.b 45 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
13 Siti Muharohah Jampersal 461.b 38 P RSUD MAJENANG Rp 112,500
Rp 1,620,000
MENGETAHUI Cimanggu ,1 April 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESDA
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : JANUARI TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesda :
No NAMA PASIEN JAMKESDA RUJUKAN ( Thn ) KELAMIN TUJUAN (Sesuai Tarif Perda)
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ISRO IRSAD 059086176 132 73 L RSUD MAJENANG Rp 123,750
JUMLAH Rp 123,750
MENGETAHUI Cimanggu , 30 Januari 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,
Ketua Tim Pengelola Jamkesda Kabupaten Cilacap Tim Verifikasi Jamkesda Kabupaten Cilacap

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 DARYUNAH 049070488 19 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
2 WISTAR 054077332 21 L RSUD MAJENANG Rp 123,750
JUMLAH Rp 258,750
MENGETAHUI Cimanggu , 28 Februari 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : MARET TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 WARYANTI 048068170 21 43 P RSUD MAJENANG Rp 112,000
2 LISWATI 048067789 43 49 P RSUD MAJENANG Rp 135,000
JUMLAH Rp 247,000
MENGETAHUI Cimanggu , 30 Maret 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,
NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005

PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : MEI TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ERVANSYAH .A 054076751 12 20 bl L RSUD MAJENANG Rp 82,000
JUMLAH Rp 82,000
MENGETAHUI Cimanggu , 30 Mei 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005

PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : JUNI TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SUMARYO SIKUN 054076885 10 45 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
JUMLAH Rp 82,000
MENGETAHUI Cimanggu , 28 Juni 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,
NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : JULI TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 DANIYATI 0000517364381 45 27 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
2 KASJONO 0000516751817 46 57 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
3 FITRIYANA 0000518572045 47 37 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
4 SITI MUKTIROH 0001015017243 48 43 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
5 KARTIKA 0001014995834 49 21 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
6 SURIP 0000517844046 50 73 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
7 MARNO 0000568340774 51 45 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
8 SAN ROHIM 0001014997274 52 65 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
9 DURIYANAH 0000518086427 53 31 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
10 NARSITI 0000518033788 54 40 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
11 ISAH 0000517795525 55 42 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
12 SAMSINAH 0000518107972 56 60 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
JUMLAH DIPINDAHKAN Rp 984,000
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH PINDAHAN Rp 984,000
13 MADNARSO 0000516777006 57 65 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
14 WARYO WAHYONO 0000517815257 58 45 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
15 HENDRO WIBOWO 0000518891454 59 53 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
16 TUGIMAN 0000517957683 60 62 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
17 MUNIAH 0000519182976 61 23 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
18 ETI HARYATI 0000518011986 62 32 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
MENGETAHUI Cimanggu ,1 Agustus 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 RASNO ADI K 0000517919872 34 44 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
2 AGUNG 0000518650672 35 30 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
3 MUH.WAHYUDI 0000516387385 36 15 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
4 KURSITI 0001015000154 37 55 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
5 KOHARUDIN 0000519098984 38 64 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
6 SAN BARJA 0000518058909 39 66 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
7 RASNO AK 0000517919872 40 34 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
8 ADI SETIAWAN 0000517587996 41 16 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
9 TIREM 0000518752181 42 78 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
10 TUMIN 0000513210831 43 68 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
11 SAN ROHIM 0001014997274 44 65 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
12 MARYATI Y 0000517577343 45 30 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
13 NUUR QADR AL ATH 0000519057663 46 4 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
14 MUNGINAH JAMPERSAL 47 30 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
15 KASREM 0000518482462 48 63 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
16 PAINAH 0000518446271 49 47 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
17 SANMIARSO 0000518691238 50 73 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
18 RIKEM 0000517350712 51 57 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
19 MUH.MUHTARUDIN 0000517677939 52 64 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
MENGETAHUI Cimanggu ,1 September 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : APRIL TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ANDRE PRAMUDYA W 0000517381244 79 9 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
2 SUTINAH 0001015019436 80 44 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
3 BY NY SITI RAHAYUNINGSIH 0001014993988 81 0 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
4 MARTONO 0000518965907 82 84 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
5 ROHANI 0000517980914 83 27 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
6 CATEM 0000517851977 84 80 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
7 MEI WIWI H 0001015004992 85 15 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
8 SANKARDI 0000517905268 86 55 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
9 SIRUN SAMIARSO 0000517990432 87 46 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
10 WARTINI 0000518826328 88 45 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
11 HERI SURYANA P 0000516833728 89 12 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
12 TARSIYEM 0000517575115 90 55 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
13 SARWIYAH 0000518033171 91 66 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
MENGETAHUI Cimanggu ,1 Mei 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : MEI TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SANMIARSO 0000518691238 124 80 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
2 TARYUMI 0000518985628 125 27 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
3 NURKHOTIMAH JAMPERSAL 126 39 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
4 CARIWEN 00005187789 127 57 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
5 DARYANTO 0000516821591 128 60 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
6 BARIMAN 000051718857 129 35 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
7 FIANI 0000518507651 130 8 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
8 NISAH 0000516892599 131 76 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
9 TRISNO GALIH 0000517987113 132 46 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
10 SITI 0000518031922 133 17 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
11 ISNANI 0000519176417 134 26 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
12 TURPI 00005179428822 135 34 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
13 TARYUMI 0000518985620 136 24 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
14 CARNITI 0000516631465 137 27 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
15 WAHYATI 0000518927692 138 38 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
15 TUMIN 0000518210831 139 59 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
12 SITI NURKHASANAH JAMPERSAL 24 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
13 ELI SUNARTI 0000518057482 30 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
14 NINING WINARSIH JAMPERSAL 23 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
15 WARYO 0000517815257 44 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
16 WINDARTI MURTI 0000518470266 37 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
MENGETAHUI Cimanggu ,1 Mei 2013


Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 BERLIANA 0000518079993 92 13 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
2 DARMUTI 0000517965265 93 52 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
3 HIKMATUL 0000518240889 94 27 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
4 SAPARWATI 0001014998084 95 78 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
5 DARYAMAH 0001015050712 96 40 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
6 DASMINAH 0000516893602 97 68 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
7 LULU LUTFIANI 0000516937353 98 23 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
8 TARMUTI 0000518151442 99 40 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
9 DARYUNI 0000517431475 100 36 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
10 WARPUAH 0000518984932 101 17 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
11 BARNI 0000518327548 102 38 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
12 CARTIYAH 0000517114135 103 60 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
13 KIEM 0000517404317 104 72 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
14 SARIYEM 0000518656498 105 68 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
15 MUHRODIN 0000517333487 106 63 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
16 TARKEM 0000629409104 107 28 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
17 RUSPANDI 0000518772317 108 69 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
18 YANI FITRIYANINGSIH 0000518444662 109 17 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
19 KARSIEM 0000516848477 110 65 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
20 CARTEM 0000518068438 111 63 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
21 DERI UMI SALAMAH 0000517902636 112 21 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
22 TAMIHARYO 0000518658085 113 67 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
23 SAN MIARSO 0000518691238 114 80 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
JUMLAH Rp 1,886,000
Cimanggu , 1 Oktober 2013

MENGETAHUI

Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : OKTOBER TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 RENI MAYASARI 0000517048863 62 27 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
2 RIA MUHARTI JAMPERSAL 63 31 P RSUD MAJENANG Rp 82,000

0001015031362
3 CARSEM 64 35 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
4 SARMIYAH 0000517611238 65 54 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
5 SUNARTO 0000516910882 66 43 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
6 KOMAR SUPRIYATNA 0001015002112 67 45 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
7 KASTONI KANTONG 0000518205519 68 60 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
8 MAD KAMSO 0000518211055 69 74 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
9 WIKANTA 0000517503014 70 56 L RSUD MAJENANG Rp 82,000

(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
10 RASKEM 0000518085112 71 53 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
11 NYANA 0000518209031 72 53 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
12 KIREM 0000517998868 73 69 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
13 ADMINAH 0001015013531 74 63 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
JUMLAH Rp 1,066,000
Cimanggu , 1 Nopember 2013

MENGETAHUI

Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 MAD SUWITO 0000518100568 78 71 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
2 SANKARJA 0000518487017 79 54 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
3 RUMINTO 0000518715246 80 53 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
4 SUPANDI 0000516355547 81 61 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
5 KHOERI 0000517443816 82 61 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
6 NASROH 0000518235355 83 29 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
JUMLAH Rp 492,000
Cimanggu , 1 Desember 2013

MENGETAHUI

Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005
KLAIM-JK-III
PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : DESEMBER TAHUN : 2013
Kepada Yth
di-Tempat
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SAMIRAH 0000518879384 62 56 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
2 NURHADI 0000518094178 63 61 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
3 ISKAM 0000518624739 64 63 L RSUD MAJENANG Rp 82,000
4 CASEM 0000519232307 65 61 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
5 KUSTIMAH 0000518666409 66 59 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
6 TURIAH 0000518123981 67 29 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
7 WASKEM 0000518909589 68 50 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
8 KARSIEM 0000516848477 69 65 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
9 RASMINAH 0000516306276 70 54 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
10 SUNARTO 0000516910882 71 50 P RSUD MAJENANG Rp 82,000
JUMLAH Rp 820,000
Cimanggu , 15 Desember 2013

MENGETAHUI

Penata Tk I NIP. 19721105 199503 2 003
NIP.19580307 198103 1 011
Disetujui Oleh,

NIP.19670612 198903 1 013 NIP.19690318 199203 1 005

Rujukan 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rujukan 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLAIM-JK-III

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

MENGETAHUI Cimanggu ,31 Januari 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

MENGETAHUI Cimanggu ,28 Februari 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

MENGETAHUI Cimanggu ,1 April 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

MENGETAHUI Cimanggu , 30 Januari 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

MENGETAHUI Cimanggu , 28 Februari 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

MENGETAHUI Cimanggu , 30 Maret 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESDA

MENGETAHUI Cimanggu , 30 Mei 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESDA

MENGETAHUI Cimanggu , 28 Juni 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

MENGETAHUI Cimanggu ,1 Agustus 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

MENGETAHUI Cimanggu ,1 September 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

MENGETAHUI Cimanggu ,1 Mei 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

MENGETAHUI Cimanggu ,1 Mei 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

Cimanggu , 1 Oktober 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

1 RENI MAYASARI 0000517048863 62 27 P RSUD MAJENANG Rp 82,000

2 RIA MUHARTI JAMPERSAL 63 31 P RSUD MAJENANG Rp 82,000

4 SARMIYAH 0000517611238 65 54 P RSUD MAJENANG Rp 82,000

5 SUNARTO 0000516910882 66 43 L RSUD MAJENANG Rp 82,000

6 KOMAR SUPRIYATNA 0001015002112 67 45 L RSUD MAJENANG Rp 82,000

7 KASTONI KANTONG 0000518205519 68 60 L RSUD MAJENANG Rp 82,000

8 MAD KAMSO 0000518211055 69 74 L RSUD MAJENANG Rp 82,000

9 WIKANTA 0000517503014 70 56 L RSUD MAJENANG Rp 82,000

JUMLAH DIPINDAHKAN Rp 738,000

JUMLAH PINDAHAN Rp 738,000

10 RASKEM 0000518085112 71 53 P RSUD MAJENANG Rp 82,000

11 NYANA 0000518209031 72 53 L RSUD MAJENANG Rp 82,000

12 KIREM 0000517998868 73 69 P RSUD MAJENANG Rp 82,000

13 ADMINAH 0001015013531 74 63 P RSUD MAJENANG Rp 82,000

Cimanggu , 1 Nopember 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

Cimanggu , 1 Desember 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

Cimanggu , 15 Desember 2013

H.M.TJIPTO WALUYO,SKM.M.Kes TRI WAHYUNI

TEGUH RIYADI,SKM,M.Kes AMIN MUHTADA,SKM.M.Kes

Anda mungkin juga menyukai