TANGGAL DAN NAMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

NO KETERANGAN TANGGAL
1 ( TANGGAL PEJABAT PENILAI ) 31 Desember 2014
( TANGGAL PNS YANG DINILAI ) 05 Januari 2015
( TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAI ) 07 Januari 2015

2 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

4 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
 d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

Cara Pengisian :
1 Isi/ ganti titik - titik berwarna merah dengan tanggal / nama yang sesuai
PENILAIAN

NAMA

Tri Wahyuni,A.Md.Keb.
19721105 199503 2 003
Penata Tingkat I III/d 01 -04-2012
Bidan Penyelia
UPT Puskesmas Cimanggu I

HM Tjipto Waluyo,SKM,M.Kes
19580307 198103 1 011
Pembina IV / a
Kepala UPT Puskesmas Cimaggu I
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

Drs.Teguh Prastowo,M.Si.
19670727 199303 1 011
Pembina TK I IV/b 01 - 10 - 2013
 Sekertaris Dinas Kab.Cilacap
Dinas Kesehatan Kabup[aten Cilacap
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HM Tjipto Waluyo,SKM,M.Kes 1 Nama Tri Wahyuni,A.Md.Keb.
2 NIP 19580307 198103 1 011 2 NIP 19721105 199503 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT Penata Tingkat I III/d 01 -04-2012
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Cimaggu I 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Cimanggu I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUALITAS /
KUANTITAS / OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanaan 0.005 2.00 400 kegiatan 100 12 bulan -

B. Pengkajian kepada pasien : a. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologis bermasalah
2 0.003 1.09 364 kegiatan 100 12 bulan -

B. Pengkajian kepada pasien : a. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
3 0.005 0.12 24 kegiatan 100 12 bulan -

4 b. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pd: Kasus Fisiologis Bermasalah. 0.002 0.73 364 kegiatan 100 12 bulan -

5 b. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pd: Kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.14 24 kegiatan 100 12 bulan -

6 4.Melakukan pemeriksaan Lab. Sederhana : Melakukan Pemerksaan Golongan Darah 0.002 0.56 281 kegiatan 100 12 bulan -

C. Penegakan diagnosa kebidanan: Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pd: kasus fisiologis
7 0.001 0.36 364 kegitan 100 12 bulan -
bermasalah

C. Penegakan diagnosa kebidanan: Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pd: kasus
8 0.005 0.12 24 kegitan 100 12 bulan -
kegawatdaruratan kebidanan

9 D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 1.09 364 kegiatan 100 12 bulan -

10 D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.14 24 kegiatan 100 12 bulan -

Penyusunan rencana asuhan kebidanan: Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : kasus fisiologis
11 0.003 1.09 364 rencana 100 12 bulan -
bermasalah
Penyusunan rencana asuhan kebidanan: Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
12 0.008 0.19 24 rencana 100 12 bulan -
Kegawatadaruratan kebidanan

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.73 364 kegiatan 100 12 bulan -
 14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.009 0.22 24 kegiatan 100 12 bulan -

15 Mempersiapkan Alat dan Obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.73 364 kegiatan 100 12 bulan -

16 Mempersiapkan Alat dan Obat pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.19 24 kegiatan 100 12 bulan -

17 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan obstetri pada kasus kecil 0.002 0.02 12 kegiatan 100 12 bulan -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis bermasalh pada kesehatan reproduksi remaja
18 0.001 0.36 364 kegiatan 100 12 bulan -
dan menopause , klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien khusus kegawatdaruratan kebidanan 0.03 0.72 24 kegiatan 100 12 bulan -

20 Melakukan KIE klien / Pasien secara kelompok 0.004 1.46 364 kegiatan 100 12 bulan -

21 Melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 0.73 364 pasien 100 12 bulan -

22 Melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.06 1.44 24 pasien 100 12 bulan -

23 Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus fisiologis 0.03 0.36 12 rujukan 100 12 bulan -

24 Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus patologis 0.1 1.20 12 rujukan 100 12 bulan -

25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.19 24 laporan 100 12 bulan -

26 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.19 24 laporan 100 12 bulan -
27 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.005 1.82 364 kegiatan 100 12 bulan -

28 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasa wisma 0.002 0.13 64 laporan 100 12 bulan -

29 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 0.01 0.28 28 laporan 100 12 bulan -

18.42 -

Karangpucung, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HM Tjipto Waluyo,SKM,M.Kes Tri Wahyuni,A.Md.Keb.

19580307 198103 1 011 19721105 199503 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mempersiapkan pelayanan kebidanaan

1 2 400 kegiatan 100 12 bulan - 1.76 352 kegiatan 85 12 bulan - 83.00
249.00
B. Pengkajian kepada pasien : a. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologis bermasalah
2 1.092 364 kegiatan 100 12 bulan - 1.056 352 kegiatan 80 12 bulan - 84.23
252.70
B. Pengkajian kepada pasien : a. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
3 0.12 24 kegiatan 100 12 bulan - 0.105 21 kegiatan 85 12 bulan - 82.83
248.50
b. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pd: Kasus Fisiologis Bermasalah.
4 0.728 364 kegiatan 100 12 bulan - 0.704 352 kegiatan 85 2 bulan - 66.12
198.37
b. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pd: Kasus kegawatdaruratan kebidanan
5 0.144 24 kegiatan 100 12 bulan - 0.126 21 kegiatan 85 12 bulan - 82.83
248.50
4.Melakukan pemeriksaan Lab. Sederhana : Melakukan Pemerksaan Golongan Darah
6 0.562 281 kegiatan 100 12 bulan - 0.528 264 kegiatan 80 12 bulan - 83.32
249.95
C. Penegakan diagnosa kebidanan: Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pd: kasus
7 0.364 364 kegitan 100 12 bulan - 0.352 352 kegitan 85 12 bulan - 85.90
fisiologis bermasalah 257.70
C. Penegakan diagnosa kebidanan: Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pd: kasus
8 0.12 24 kegitan 100 12 bulan - 0.105 21 kegitan 85 12 bulan - 82.83
kegawatdaruratan kebidanan 248.50
D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah
9 1.092 364 kegiatan 100 12 bulan - 1.056 352 kegiatan 80 12 bulan - 84.23
252.70
D. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
10 0.144 24 kegiatan 100 12 bulan - 0.126 21 kegiatan 85 12 bulan - 82.83
248.50
Penyusunan rencana asuhan kebidanan: Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : kasus
11 1.092 364 rencana 100 12 bulan - 1.056 352 rencana 85 12 bulan - 85.90
fisiologis bermasalah 257.70
Penyusunan rencana asuhan kebidanan: Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
12 0.192 24 rencana 100 12 bulan - 0.168 21 rencana 80 12 bulan - 81.17
Kegawatadaruratan kebidanan 243.50
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus fisiologis bermasalah
13 0.728 364 kegiatan 100 12 bulan - 0.704 352 kegiatan 80 12 bulan - 84.23
252.70
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus kegawatdaruratan
14 0.216 24 kegiatan 100 12 bulan - 0.189 21 kegiatan 85 12 bulan - 82.83
kebidanan 248.50
Mempersiapkan Alat dan Obat pada kasus fisiologis bermasalah
15 0.728 364 kegiatan 100 12 bulan - 0.704 352 kegiatan 85 12 bulan - 85.90
257.70
Mempersiapkan Alat dan Obat pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
16 0.192 24 kegiatan 100 12 bulan - 0.168 21 kegiatan 85 12 bulan - 82.83
248.50
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan obstetri pada kasus kecil
17 0.024 12 kegiatan 100 12 bulan - 0.02 10 kegiatan 85 12 bulan - 81.44
244.33
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis bermasalh pada kesehatan reproduksi
18 0.364 364 kegiatan 100 12 bulan - 0.352 352 kegiatan 80 12 bulan - 84.23
remaja dan menopause , klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR 252.70
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien khusus kegawatdaruratan kebidanan
19 0.72 24 kegiatan 100 12 bulan - 0.63 21 kegiatan 85 12 bulan - 82.83
248.50
Melakukan KIE klien / Pasien secara kelompok
20 1.456 364 kegiatan 100 12 bulan - 1.408 352 kegiatan 80 12 bulan - 84.23
252.70
Melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
21 0.728 364 pasien 100 12 bulan - 0.704 352 pasien 80 12 bulan - 84.23
252.70
Melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
22 1.44 24 pasien 100 12 bulan - 1.26 21 pasien 85 12 bulan - 82.83
248.50
Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus fisiologis
23 0.36 12 rujukan 100 12 bulan - 0.3 10 rujukan 85 12 bulan - 81.44
244.33
Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus patologis
24 1.2 12 rujukan 100 12 bulan - 1 10 rujukan 85 12 bulan - 81.44
244.33
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
25 0.192 24 laporan 100 12 bulan - 0.168 21 laporan 85 12 bulan - 82.83
248.50
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
26 0.192 24 laporan 100 12 bulan - 0.168 21 laporan 85 12 bulan - 82.83
248.50
Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga
27 1.82 364 kegiatan 100 12 bulan - 1.76 352 kegiatan 80 12 bulan - 84.23
252.70
Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasa wisma
28 0.128 64 laporan 100 12 bulan - 0.112 56 laporan 85 12 bulan - 82.83
248.50
29 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 0.28 28 laporan 100 12 bulan - 0.2 20 laporan 85 12 bulan - 77.48
232.43

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : 18.42 16.99

1 (Tugas Tambahan)
(Tugas Tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.55
Nilai Capaian SKP (Baik)

Karangpucung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

SRI WAHYUNI, SKM

19580307 198103 1 011
 persen wperse kuantitas kualita waktu biaya RW<2RW>24 RB<24 RB>24

1 83 0 ### 88 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 249 249

#VALUE! ### 249 ###

1 84.2344 0 ### 96.703297 80 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 252.7033 253

#VALUE! ### 252.7 ###

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 248.5 249

#VALUE! ### 248.5 ###

1 66.1233 83.33333 ### 96.703297 85 16.666666667 ### 159 16.66666666667 #VALUE! ### 198.4 83.3333 #VALUE! 341.0366 ### 341

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 248.5 249

#VALUE! ### 248.5 ###

1 83.3167 0 ### 93.950178 80 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 249.9502 250

#VALUE! ### 250 ###

1 85.9011 0 ### 96.703297 85 76 ### 76 100 #VALUE! ### 257.7 0.0000 #VALUE! 257.7033 ### 258

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 248.5 249

#VALUE! ### 248.5 ###

1 84.2344 0 ### 96.703297 80 76 ### 76 100 #VALUE! ### 252.7 0.0000 #VALUE! 252.7033 ### 253

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 #VALUE! ### 248.5 0.0000 #VALUE! 248.5 ### 249

1 85.9011 0 ### 96.703297 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 257.7033 258

#VALUE! ### 257.7 ###

1 81.1667 0 ### 87.5 80 76 ### 76 100 #VALUE! ### 243.5 0.0000 #VALUE! 243.5 ### 244

1 84.2344 0 ### 96.703297 80 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 252.7033 253

#VALUE! ### 252.7 ###

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 248.5 249

#VALUE! ### 248.5 ###

1 85.9011 0 ### 96.703297 85 76 ### 76 100 #VALUE! ### 257.7 0.0000 #VALUE! 257.7033 ### 258

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 248.5 249

#VALUE! ### 248.5 ###

1 81.4444 0 ### 83.333333 85 76 ### 76 100 #VALUE! ### 244.3 0.0000 #VALUE! 244.3333 ### 244
 1 84.2344 0 ### 96.703297 80 76 ### 76 100 #VALUE! ### 252.7 0.0000 #VALUE! 252.7033 ### 253

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 248.5 249

#VALUE! ### 248.5 ###

1 84.2344 0 ### 96.703297 80 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 252.7033 253

#VALUE! ### 252.7 ###

1 84.2344 0 ### 96.703297 80 76 ### 76 100 #VALUE! ### 252.7 0.0000 #VALUE! 252.7033 ### 253

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 248.5 249

#VALUE! ### 248.5 ###

1 81.4444 0 ### 83.333333 85 76 ### 76 100 #VALUE! ### 244.3 0.0000 #VALUE! 244.3333 ### 244

1 81.4444 0 ### 83.333333 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 244.3333 244

#VALUE! ### 244.3 ###

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 248.5 249

#VALUE! ### 248.5 ###

1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 #VALUE! ### 248.5 0.0000 #VALUE! 248.5 ### 249

1 84.2344 0 ### 96.703297 80 76 ### 76 100 0.0000 #VALUE! 252.7033 253

#VALUE! ### 252.7 ###
1 82.8333 0 ### 87.5 85 76 ### 76 100 #VALUE! ### 248.5 0.0000 #VALUE! 248.5 ### 249

1 77.4762 0 ### 71.428571 85 76 ### 76 100 #VALUE! ### 232.4 0.0000 #VALUE! 232.4286 ### 232

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

244

29
8. REKOMENDASI
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
9. DIBUAT TANGGAL : 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
HM Tjipto Waluyo,SKM,M.Kes
NIP. 19580307 198103 1 011
10. DITERIMA TANGGAL : 05 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Tri Wahyuni,A.Md.Keb.
NIP. 19721105 199503 2 003
11. DITERIMA TANGGAL : 07 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
Drs.Teguh Prastowo,M.Si.
NIP. 19670727 199303 1 011
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1 YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2014
Tri Wahyuni,A.Md.Keb.
19721105 199503 2 003
Penata Tingkat I III/d 01 -04-2012
Bidan Penyelia
UPT Puskesmas Cimanggu I
HM Tjipto Waluyo,SKM,M.Kes
19580307 198103 1 011
Pembina IV / a
Kepala UPT Puskesmas Cimaggu I
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Drs.Teguh Prastowo,M.Si.
19670727 199303 1 011
Pembina TK I IV/b 01 - 10 - 2013
Sekertaris Dinas Kab.Cilacap
Dinas Kesehatan Kabup[aten Cilacap
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
A. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.55 X 60% 49.53
1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 81 Baik
b. Perilaku 4. Disiplin 80 Baik
Kerja 5. Kerjasama 81 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 402 Baik
Nilai rata - rata 80.40 Baik
Nialai Perilaku Kerja 80.40 X 40% 32.16
81.69
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
Tanggal :
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (apabila ada)
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : ………………………………….. Tanggal : ……………...………..